米子良用经方治疗妇科疾病经验举隅*

任存霞，麻春杰

(内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室，呼和浩特 010059)

米子良用经方治疗妇科疾病经验举隅*

任存霞，麻春杰

(内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室，呼和浩特 010059)

探讨米子良教授用经方治疗妇科疾病临证经验。米子良诊治妇科疾病的伤寒学术特点概括有三:一是法仲景，妙用桂枝;二是治络病，善用虫藤;三是疗妇疾，每以活血利水。故以经方治疗癥瘕、绝经前后诸症、乳癖为例，与同道分享治疗心得，以期提高临证水平。

经方;妇科疾病;名医经验;米子良

米子良教授是内蒙古地区著名中医专家，是内蒙古自治区首批老中医专家学术经验继承工作指导老师。米子良一直在中医教学、临床、科研的工作岗位上辛勤耕耘，享受政府特殊津贴，2008年获得“内蒙古地区名老中医”称号。其临证擅用经方治疗妇科病、脾胃病，每获桴效，深得病家称道。本文略举其用经方治疗癥瘕、绝经前后诸症、乳癖等验案一二，与同道分享。

1 诊治妇科疾病的伤寒学术特点

1.1 法仲景，妙用桂枝

临证每遇疑难问题，米子良经常研读中医经典之作《伤寒杂病论》，对张仲景妙用桂枝温通尤加重视。张仲景重视人体阳气，桂枝配甘草辛甘合化为阳，温通心阳(如桂枝甘草类方)。人体的病理产物，如瘀血、痰湿、水饮的消除，亦离不开桂枝温通之效(如桃核承气汤、温经汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤等都配以桂枝)。妇人生理以血为本，《素问·调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”妇人的胞宫有喜温怕寒的特性。故受张仲景启发，妇科疾病无论病性寒热，均佐以温通之法，往往事半功倍，临床疗效显著。

1.2 治络病，善用虫藤

张仲景《伤寒杂病论》中已认识到络实证(如旋覆花汤证及鳖甲煎丸证)及络虚证(如当归四逆汤证，且已运用虫类药治疗络病。现代有学者研究认为［1］，络病诊察体会是“久”，病程较长，“瘀”为血瘀或津凝之瘀象，“痛”主要是自觉症状。而输卵管不通与久病入络之说相吻合。故米子良治疗涉及输卵管疾病常采用通络法，遵张仲景除采用虫类药还取类比象，选用藤本类中药。在清热利湿常规基础上加用通络法，穿山甲、红藤、路路通、丝瓜络等也是必配之品。

1.3 疗妇疾，每以活血利水

米老认为当归芍药散是四物汤与五苓散合方，四物汤养血活血，五苓散利水，合之则养血活血利水。既可养血活血调厥阴肝，又可渗湿利水调太阴脾。临床常运用于妇科月经不调、月经前后诸症、痛经、腹痛等诸患。

2 用经方辨治妇科疾病经验拾萃

2.1 桂枝茯苓丸加减治疗妇科癥瘕

癥瘕指腹腔内癥块，以隐见腹内、按之形征可验、坚硬不移、痛有定处者为癥;聚散无常，推之游移不定、痛无定处者为瘕。一般以血积则为癥，气聚则为瘕。《寿世保元》谓:“不能移动者是癥，或有或无，或上或下，或左或右者，是瘕。气不能成块，块乃有形之物，痰与食积死血，此理晓然。［2］”即属此类病症。癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分;瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。米子良认为，癥瘕辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况辨其在气在血，属于痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀、软坚散结为主，常用桂枝茯苓丸合凌霄花加减，佐以行气化痰兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱、病之久暂酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治，并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。

案1:赵某，女，45岁，2009年5月11日初诊:患者自诉附院B超示子宫肌瘤3.8×4.4 cm，慢性盆腔炎。平素月经提前5～7 d，量多色暗，夹有血块。末次月经2009年5月4日，行经6 d，现少腹痛、尿频、腰困、舌偏暗、苔白、脉弦涩，证属湿瘀阻滞成癥。处方:桂枝8 g，茯苓12 g，丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，夏枯草15 g，乌药15 g，乌贼骨15 g，红藤15 g，益智仁12 g，薏苡仁15 g，水煎服，每日1剂。

2009年6月5日二诊:服上方22剂，诸症减轻，自诉2009年5月30日经潮，量中，色暗，行经5d。B超示子宫肌瘤2.1×3.0 cm，上方见效继服10剂，后改汤剂桂枝茯苓丸调服2个月而愈。

按:桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，功效为活血化瘀，缓消癥块。徐彬《金匮要略论注》认为本方配伍巧妙，桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气。瘕之初必因寒，桂枝化气而消其本寒;瘕之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热;芍药敛肝而扶脾，使其统血，达养正祛邪之功。凌霄花《本经逢原》认为:“凌霄花，癥瘕血闭，血气刺痛，疠风恶疮多用之，皆取其散恶血之功也。［3］”本品辛散行血，能破瘀血、通经脉、散癥瘕、消肿痛。本案患者在桂枝茯苓丸改汤剂基础上加夏枯草、乌药疏肝理气以助祛瘀;乌贼骨味咸涩性微温，主要用于收敛止血。张锡纯认为，乌贼骨既能通经血，又能补益肾经，固涩下焦［4］，故子宫肌瘤经血多者常用之。红藤清热利湿为治腹痛要药，用以治疗慢性盆腔炎;益智仁、薏苡仁温肾健脾利湿，诸药配伍共达化瘀利湿消癥之效，见效后汤剂改丸剂以缓图之。现代药理实验研究结果证实，桂枝茯苓丸具有催乳素释放激素(LHRH)类似物及抗雌激素作用［5］，并具有较强的镇痛、松弛子宫平滑肌及抗炎［6］作用。

2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗绝经期前后诸证

妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现的如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等症状，称为“绝经期前后诸证”，又称“经断前后诸证”。绝经期脏腑生理功能衰退，往往首先表现为脾气先虚，脾虚运化无力，精不足则肾失养，多为肾阴虚。阴虚则“水不涵木”，肝阳上亢，故头晕、头痛;阴虚则不能制心火，故心悸惊恐;阴虚则内热，故烦躁、发热、汗出等。日久肝血虚而气偏盛则肝郁烦躁易怒，这种恶性循环终致月经紊乱，用常法补肾阴平肝阳往往见效慢。米子良常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗妇女绝经期前后诸证，并结合临床实践，认为张仲景本意是合方使用产生的本方，以肝胆为主，又兼涉少阴、太阳、太阴、阳明。认为柴胡加龙骨牡蛎汤是张仲景小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂甘栆汤多方合成化裁而来，具有理肝、健脾、化饮、调阴阳、调胆胃、助升降、和肝胆、镇惊止悸之功效。柴胡加龙骨牡蛎汤包含桂枝加龙骨牡蛎汤之意，桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮要略》中主治男子失精和女子梦交。柴胡加龙骨牡蛎汤既可调肝理脾又可调和阴阳，治疗生殖系统疾病亦获良效。

案2:王某，女，49岁，2012年3月17日初诊:患者近年来时烘热、汗出、心烦易怒、胸闷、胃脘胀闷、浑身不适、乏力、手足肿胀、脉弦、舌质偏红苔腻等，闭经1年余，高血压病史10年。中医诊断绝经期前后诸证，辨证属肝旺脾弱、阴阳失和，治宜疏肝健脾、调和阴阳。处方:醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，半夏12 g，党参25 g，龙骨20 g(打碎)，牡蛎20 g(打碎)，茯苓15 g，桂枝12 g，大黄5 g，炒干姜3g，黄连6 g，麦冬12 g，五味子12 g，葛根30 g，全栝楼20 g，炙甘草12 g，大枣12枚，生姜3片，水煎服每日1剂。3月21日复诊:服上方3剂，胃脘胀闷、烘热、心烦易怒好转，继服20余剂诸症除。

按语:妇女一生分为青春期、中年期、暮年期三个阶段，青春期病理重在肾，中年期病理重在肝，暮年期病理重在脾。更年期综合征患者多为中年或暮年时期，故在治疗上应注重肝脾的调节。人在中、暮年时期，由于人事环境复杂，多肝气郁结、肝阳亢旺。肝木为病多及脾土，终致肝旺脾弱，阴阳失和。故调肝脾、和阴阳为治疗本病之大法。临床表现多见月经紊乱，精神抑郁，两胁胀痛，头晕目眩，性情烦躁，烘热，自汗出，浑身不适，医家每以补肾治之。米子良认为，足厥阴肝经环阴器，抵小腹，病入厥阴，肝失条达，气机不利，往往阴阳失调产生虚实夹杂、肝脾失调、阴阳失和之症，用此方治疗每获良效。柴胡加龙骨牡蛎汤中参、苓、桂、姜枣补脾益气血，后天充足则肾亦盛，肾强则肝不亢，同时配以龙牡、柴胡、黄芩、半夏调肝不克脾，从而脏腑气血协调，是宗“绝经后重在脾”之意而治本。

2.3 小柴胡汤合四逆散加减治疗乳癖

乳癖，中医病症名，是以乳房有形状大小不一的肿块、疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织良性增生性疾病。以乳房肿块和胀痛为主症，常见于中青年妇女。米子良在临床治疗中，常从肝脾论治，疏肝理气，调畅气机;活血化瘀，疏通乳络;化痰软坚，消肿散结。从肝脾治疗乳癖，同时需了解肿块的性质、疼痛的特点、病情的虚实、体质的强弱，灵活应用攻补消散诸法调补元气，扶正除积，随证加减。

案3:白某，女，37岁，2011年4月4日初诊:患者在当地医院B超示双乳腺增生(纤维瘤约3×2.6 cm)，甲状腺多发结节。症见乳房时胀痛，两乳房外侧可摸到肿块，质较硬，表面光滑，边缘不清，皮色不变，无热感，推之可移;心烦易怒，眠差梦多，胸闷善叹息，月经提前4～5 d，量中，行经4～5 d。舌淡红薄黄少津，脉沉细弦。中医诊断乳癖，证属肝郁气滞、脾湿痰凝、痰气结聚于乳络所致，施以疏肝解郁散结、健脾化痰软坚之法。处方:生地15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，丹参12 g，枳壳10 g，生牡蛎20 g，夏枯草15 g，昆布12 g，海藻12 g，山慈菇10 g，元参15 g，半夏8 g，黄芩10 g，白术10 g，水煎服每日1剂。6月27日二诊:患者因在外地服用30付，诸证大减，随证加减继服50余剂调理而愈。

按:阳明胃经过乳房，足厥阴肝经至乳下，足太阴脾经行乳外，若情志内伤、忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津，津液凝聚成痰;复因肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊则痰浊内生;气滞痰浊阻于乳络则为肿块疼痛。八脉隶于肝肾，冲脉隶于阳明，若肝郁化火、耗损肝肾之阴则冲任失调。故本病的基本病机为气滞痰凝、冲任失调，病在胃、肝、脾三经。米子良认为，乳腺疾病虽在体表，但与经络脏腑肝脾胃、冲任关系密切，肝气郁结为其主要病机。女子乳头属肝，乳房属胃，脾与胃相表里，肝气宜疏泄条达;若恚怒忧郁，思虑过度，肝脾受损，气滞痰凝及血瘀，易出现乳房结块胀痛。正如《外科正宗》云:“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。［7］”《外症医案汇编》:“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核。［8］”米子良常用小柴胡汤和四逆散合方调肝脾、化痰软坚。方中柴胡、黄芩、半夏，取小柴胡汤之意，配以四逆散用枳壳、赤芍合白术疏肝健脾;生地、丹参活血化瘀以散结;牡蛎、夏枯草、海藻、昆布、山慈菇化痰软坚以散结;元参清无名火毒。米子良在长期的临床实践中，善于吸取现代医药研究之精华，如海藻、昆布等含碘药可调节机体内分泌功能，有助于刺激促黄体生成素的分泌，改善黄体功能，并可促使病态组织的崩溃和溶解，丹参可抑制胶原纤维合成，促进纤维吸收，故临证特意选用这些药物，常可提高疗效。

［1］邱幸凡，陈刚．“久病入络”理论探讨［J］．中国中医基础医学杂志，2003，9(9):8-90．

［2］明·龚廷贤．寿世保元［M］．北京:中国中医药出版社，1993: 197．

［3］清·张璐．本经逢原［M］．北京:中国医药科技出版社，2011: 109．

［4］清·张锡纯．奇效验方·医学衷中参西录·前三期［M］．北京:中国医药科技出版社，2014:332．

［5］谢家骏，任世禾．桂枝茯苓丸对中枢神经系统的药理作用［J］．中成药研究，1987(7):29-30．

［6］谢家骏，周国伟．桂枝茯苓丸的抗炎作用［J］．中成药研究，1988(9):31．

［7］明·张璐．外科正宗［M］．北京:中国医药科技出版社，2011: 129．

［8］清·余听鸿．外证医案汇编［M］．上海:上海科学技术出版社，2010:169．

R271．1

A

1006-3250(2016) 02-0263-02

2015-07-11

内蒙古卫生厅基金项目(201302047)

任存霞，女，教授，医学硕士，硕士研究生导师，从事中医临床基础教学与研究。