补肾方药改善子宫内膜容受性的机制研究进展*

李婷婷，连 方

(1．山东中医药大学第一临床学院，济南 250355; 2．山东中医药大学第一附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南 250014)

补肾方药改善子宫内膜容受性的机制研究进展*

李婷婷1，连 方2△

(1．山东中医药大学第一临床学院，济南 250355; 2．山东中医药大学第一附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南 250014)

近年来，关于子宫内膜容受性的研究已经成为生殖医学领域的重要组成部分。现代中医学认为“肾藏精，主生殖”，在该理论的指导下，提高子宫内膜容受性的临床和实验研究多从补肾入手，并结合现代研究技术，取得了较好的疗效和实验效果。故从超声评价、组织形态学、激素受体表达、分子水平、基因水平等5个层次，就补肾改善子宫内膜容受性的机制研究进展进行综述，以期为中医药在提高子宫内膜容受性方面的应用提供依据，同时借助子宫内膜容受性的研究，揭示补肾方药的作用机理，为进一步深化中医药在生殖方面的理论研究提供基础，使中西医相互促进联合应用进一步提高临床妊娠率成为可能。

补肾;子宫内膜容受性;生殖

目前，关于子宫内膜容受性的研究已经成为生殖医学领域的重要组成部分。现代中医学认为，“肾藏精，主生殖”，在该理论的指导下，提高子宫内膜容受性的临床和实验研究多从补肾入手，并且取得了较好的疗效和实验效果，现就运用中医补肾治法，改善子宫内膜容受性的机制研究进展综述如下。

1 超声评价子宫内膜容受性方面

在治疗周期，对子宫内膜进行直接评价比较困难，同时获取子宫内膜组织具有创伤性，患者不易接受。使用超声对子宫内膜容受性进行评价是目前临床上简便易行的方法，主要从子宫内膜厚度、类型、容积、子宫动脉血流参数、子宫内膜及内膜下血流参数等方面来进行评价。刘芳［1］等选择自然周期卵泡晚期超声提示，子宫内膜形态不良的不孕症患者47例，运用中药补肾活血三步法治疗2个周期，监测治疗前后卵泡晚期排卵前子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫内膜和内膜下血流情况。治疗2个周期后，患者卵泡晚期排卵前子宫内膜厚度较治疗前降低，子宫内膜形态、子宫内膜和内膜下血流均较治疗前有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.01)。贡欣［2］自拟补肾活血方，以IVF失败的不孕症患者为研究对象，通过治疗前后对比发现，患者子宫内膜厚度、子宫内膜形态、子宫内膜及内膜下血流、妊娠率均有明显改善和提高。超声观察的直观使其成为子宫内膜容受性临床研究的最基本方法。

2 组织形态学

在每个有排卵的月经周期中，子宫内膜都有接收受精卵的准备，包括表面上皮、腺上皮和间质的改变。着床前子宫内膜的变化主要表现为细胞增殖、分泌活动出现和血液供应增加。王文娟［3］等观察中药补肾固黄汤对米非司酮胚泡着床障碍小鼠子宫内膜组织学形态的影响。于妊娠第5天收集各组小鼠子宫，应用光学显微镜观察小鼠子宫内膜组织形态学变化。发现米非司酮模型组小鼠子宫内膜腺体数量少、腺腔小而直，间质细胞体积小，间质紧密;而正常组则表现为腺体数目多，腺腔扩张、弯曲，腺腔、宫腔均有较多分泌物，间质疏松、水肿;中药组与正常组相似。张建伟［4］观察二至天癸颗粒对促排卵小鼠子宫内膜厚度及组织形态学指标的影响。发现HMG促排模型组小鼠D4子宫内膜发育明显延迟，子宫内膜发育成熟率为30%，显著低于正常组，且内膜与间质发育可见不同步;治疗组内膜成熟率可达90%，与模型组比较差异有统计学意义，且治疗组子宫内膜腺体面积及腺腔面积与正常组接近，较模型组明显增加。

3 激素受体表达

雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)能特异地识别雌、孕激素分子并与之结合，从而引起生物效应。它们受雌孕激素的影响，在月经周期中是有变化的。正常子宫内膜增生期的ER、PR蛋白在雌二醇的作用下高表达，在分泌期子宫内膜、ER、PR蛋白在孕酮作用下表达下降。周惠芳［5］等运用Western blot技术分析各组大鼠胚胎着床期子宫内膜ER、PR的蛋白表达。其实验结果提示，模型组子宫内膜PR蛋白水平表达高于空白组(P＜0.05)，补肾助孕方低、中剂量组明显低于模型组(P＜0.05)。模型组子宫内膜ER蛋白水平表达显著高于空白组(P＜0.05)，中药各剂量组明显低于模型组(P＜0.05)。由此推测，补肾助孕方可下调胚胎着床期子宫内膜ER、PR水平，提高整合素α5、β3水平的表达，改善黄体功能不全状态子宫内膜的容受性，从而创造了良好的受孕环境。张明敏［6］等采用吲哚美辛诱导建立小鼠胚泡着床障碍模型，从妊娠第1天起分别给的予补肾安胎方、补肾方、活血方治疗。于妊娠第5、6天处死小鼠，留取血清及子宫标本。采用放射免疫法检测血清雌激素(E2)和孕激素(P)的含量，采用免疫组织化学方法检测子宫雌、孕激素受体(ER、PR)的表达。结果补肾安胎方可以提高妊娠第6天血清P及E2水平，并促进着床位点ER及PR的表达。而将补肾法和活血法结合起来的补肾安胎方可以通过对E2、P、ER、PR的影响，从更大程度上改善着床障碍小鼠子宫内膜容受性，促进胚泡着床。夏誉薇［7］等对服用女贞孕育汤3个周期的人LH-2时相的子宫内膜活检组织进行组织形态和免疫组织化学的观察，结果服用该汤后的内膜增生反应明显增强，组织增殖活性旺盛，ER、PR等8种观察因子或受体的表达强度均明显增强。姚绚［8］临床研究发现，补肾化瘀方能有效作用于PR受体，通过下调PR受体的表达改善PCOS患者的子宫内膜容受性。

4 分子水平

在每个月经周期，子宫内膜除了受性激素直接调节外，还在诸多细胞因子、免疫因子、细胞黏附因子、糖结合物等控制下，经过一系列形态学、细胞化学及分子的变化，共同调节、构建公认的子宫内膜接受期或种植窗期。近年来，随着分子生物学和免疫学的发展，中医临床对调节种植分子机制的探究逐渐增多并已初获成效。曹蕾［9］等以羟基脲建立肾虚模型大鼠，发现与模型组大鼠相比较，中药治疗组大鼠内膜腺上皮细胞表面微绒毛分布较密集，细胞内可见个别线粒体空泡化，内质网上可见较密集核糖体附着，细胞内可见分泌颗粒;动情期血清P含量明显提高(P＜0.05)，内膜LIF表达明显提高(P＜0.05)。证实补肾健脾中药复方能够有效改善肾虚模型大鼠子宫内膜腺上皮细胞功能，调节子宫内膜NK细胞亚群含量，提高内膜LIF表达，从而改善子宫内膜容受性。肖彭莹［10］发现，护卵汤可以延迟GnRHa超促排卵大鼠子宫内膜着床窗的开放与关闭，提高子宫指数，改善内膜成熟度;促使内膜腺体与间质发育同步，增加内膜糖原含量;改变胞饮突表达的时限，使其呈现均一性;协调E2、P及P/E2比值，下调IFN-γ、TNF-α的表达水平，增强IL-4、IL-6的表达水平，使Th1/Th2细胞因子比值趋于平衡，从整体上调节免疫失衡状态;增强 TGF-β1、TGF-β3、E-selectin、L-selectin、Leptin、TIMP-3的表达，最终达到改善子宫内膜容受性的目的，促进胚胎着床，提高妊娠率。李小妮［11］等发现，补肾助孕汤实验组小鼠子宫、卵巢质量，血清雌二醇、孕酮水平以及子宫内膜LIF、EGF、CT表达均较对照组同期增加，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);且组织学检查显示，实验组小鼠卵巢各级卵泡数目增加，子宫内膜腺体数目增多，子宫内膜增生，复层排列，基质细胞增多，从而证实补肾助孕汤可以促进小鼠生殖器官的发育，促进雌二醇、孕酮分泌及卵泡生长，增加子宫内膜的容受性，从而增强其生殖能力。补肾益天癸二至天癸方的系列研究［12-18］发现，该方可以改善膜Galectin-3、T淋巴细胞、TGF-β1、HB-EGF、LIF、VEGF、PAF等多种子宫内膜容受性相关因子的表达。韩芸［19］实验研究发现，参芪胶囊能改善PCO大鼠子宫内膜整合素αvβ3、LIF、glycodelin的表达。刘娟［20］临床研究发现，补肾化瘀方增强了肾虚血瘀型PCOS着床期子宫内膜MMP-9蛋白的表达。董华娟［21］等发现，补肾养经汤可明显上调PCO模型大鼠子宫内膜腔上皮及腺上皮细胞中AQP9的表达，从而改善子宫内膜容受性。黄冬梅［22-23］在子宫内膜腺体细胞增殖与凋亡角度，评价了补肾益气和血方对子宫内膜容受性的影响，实验证明补肾益气和血方通过促进子宫内膜 bax蛋白的表达和Caspase-3的激活，促进子宫内膜PCNA和P21时空表达，从而影响子宫内膜的蜕膜反应，进而提高子宫内膜容受性，促进胚泡着床。

5 基因水平

贡欣［24］实验观察到，补肾活血方可改善未孕超促排卵大鼠模型子宫内膜MVD和LIF表达，其治疗机制可能是增加子宫内膜的厚度、调节血管生成和调节子宫内膜容受性的相关因子;可改善超促排卵大鼠围种植期子宫内膜MVD及血管生成相关因子VEGF和OPN的表达，从而降低COH的负面作用，改善子宫内环境提高妊娠率。uNK细胞缺陷小鼠模型+中药组较uNK细胞缺陷小鼠模型组可明显上调CXCL9、CCL8、TAP1、CXCR2、VEGF-C、MHC class I polypeptide-related sequence A、MHC class I polypeptide-related sequence B和ICAM1等重要因子的表达，从而达到提高胚胎移植率和子宫内膜容受性的治疗作用。连方［25］等发现，补肾中药二至天癸颗粒可增强子宫内膜中CTmRNA表达，改善子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率。王瑞霞［26］实验研究发现，补肾中药二至天癸颗粒可提高着床期子宫内膜DNMT1表达量，改善子宫内膜分型，增加子宫动脉及子宫内膜血流灌注。同时该药可在一定程度上防止肾阴虚模型小鼠卵细胞印迹基因Snrpn和Pegl/Mest的异常去甲基化(印迹丢失)，提高其受精卵卵裂及成胚能力，并从表观遗传学角度探讨补肾中药改善体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者治疗结局的机制，认为补肾中药防止异常去甲基化的发生可能是其治疗不孕症的机制之一。

综上所述，中医妇科学者已在补肾中药改善子宫内膜容受性的机制研究上做了大量工作，分别从子宫内膜形态学、生物分子学、超声学乃至基因学等层次进行了实验和临床研究，并取得了一定的成果。中医认为“肾藏精”，肾中所藏先天之精为禀受于父母的生殖之精，具有生殖、繁衍后代的基本功能，主生长、发育和生殖。肾中精气是构成胚胎的原始物质，又是促进生殖机能成熟的物质基础。自幼年开始肾气渐充;青春期天癸至，女子月事时下，男子精气溢泻，能有子;至中年肾气衰，天癸竭，男子精少，女子形坏而无子。因此，“肾藏精，主生殖”是现代中医学关于生殖的根本理论。以上研究一方面为中医药在提高子宫内膜容受性方面的应用提供了充实的依据，彰显了中医药的优势;另一方面借助子宫内膜容受性的研究，揭示了补肾方药的作用机理，为进一步深化中医药在生殖方面的理论研究提供了基础，使中西医相互促进联合应用进一步提高临床妊娠率成为可能。

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Mechanism Research Advancement of Reinforcing the kidney to Improving Endometrial Receptivity

LI Ting-ting1，LIAN Fang2△
(1．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250355，China; 2．Reproductive and Genetic Center of Integrated Traditional and Modern Medicine，First Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250014，China)

In recent years，the study of endometrial receptivity has been an important part of Reproductive Medicine．Under the guidance of the theory that Shen takes charge of Reproduction which from Traditional Chinese Medicine，the clinical and experimental researches of improving endometrial receptivity are focusing on reinforcing the kidney in the combination of modern research technology，and have made satisfactory curative and experimental effect．This article summarized the mechanism research advancement of reinforcing the kidney to improving endometrial receptivity，in the hope of providing evidence for the curation of TCM to manifest its superiority，revealing the mechanism of TCM to dig the reproductive theory of TCM ，and finally raise the clinical pregnancy rate．

Reinforcing the kidney;Endometrial Receptivity; Summary

R271.14

A

1006-3250(2016)03-0293-03

2015-05-17

国家自然科学基金面上项目(81273790)-基于体外受精-胚胎移植卵巢颗粒细胞基因组学的肾主生殖理论研究;国家自然科学基金面上项目(81473720)-基于关键基因表达调控网络的肾主生殖理论研究;国家自然科学基金面上项目(81373676)-基于体外受精-胚胎移植卵泡液代谢组学的肾主生殖理论研究

李婷婷(1984-)，女，山东济阳人，医学博士，从事中医药在生殖医学上的应用与研究。

△通讯作者:连 方，Tel:13706403122，E-mail:f_lian@163．com。