从一起青壮年猝死综合征浅谈阴性解剖的法医学鉴定

谢 海 黄艳梅

1.佛山市公安局禅城分局刑侦大队技术中队，广东 佛山 528000；2.新乡医学院，河南 新乡 453003



从一起青壮年猝死综合征浅谈阴性解剖的法医学鉴定

谢 海1黄艳梅2

1.佛山市公安局禅城分局刑侦大队技术中队，广东 佛山 528000；2.新乡医学院，河南 新乡 453003

本文通过对1例青壮年猝死综合征的现场勘查及尸体解剖分析，从而讨论青壮年猝死等解剖阴性案例的法医学鉴定的注意事项。

法医病理学；青壮年猝死；尸体解剖

一、案情

某日8时许，李某家人听到李某睡眠时鼾声，该日下午5时许被发现死于床上。现场勘查：室内无翻动痕迹。死后3日后尸检，尸表未见异常；解剖检见：脑重1570g，肉眼观表面未见损伤；镜检见大脑重度淤血，轻度水肿。心重300g，肉眼观未见损伤、出血和大血管畸形；左、右心室壁分别厚0.9cm和0.4cm，各心室腔及心瓣膜未见异常；左主干长0.9cm，冠状动脉各主要分支内膜轻度增厚，未见明显的动脉粥样硬化斑块狭窄病变。镜检见心肌间质轻度淤血、灶性出血、纤维结缔组织轻度增多，以左乳头肌较明显；右心室另见轻度脂肪组织浸润。左、右肺重450g和600g，肉眼观肺膜下见少量黑色炭末沉积，未见损伤出血；切面见淤血。镜检见肺重度淤血，轻度水肿，灶性出血，有的部位见轻度肺气肿；部分细小支气管粘膜上皮脱落。肝重1350g，大小为23cm×13cm×9.5cm。镜检肝组织结构未见异常，肝窦及小叶间血管明显扩张淤血，肝细胞轻度自溶。脾重150g，大小为11.5cm×7cm×2.5cm，肉眼观表面未见异常，切面见淤血。镜检见脾重度淤血，部分中央动脉管壁轻度增厚。双肾重250g，大小为10cm×5.5cm×4cm和9.5cm×5.5cm×3.5cm，肉眼观表面未见异常，切面皮质层厚0.4cm；镜检见肾重度淤血，近曲小管上皮细胞轻度自溶。肾上腺肉眼观未见异常，镜检见重度淤血，轻度自溶，皮质上皮细胞内类脂质轻度脱失。甲状腺肉眼观表面及切面未见异常；镜检见甲状腺淤血，间质纤维结缔组织增多。喉头肉眼观未见异常，镜检见重度淤血，粘膜下层见少量淋巴细胞浸润。认为李某符合睡眠中发生青壮年猝死综合症而死亡。

二、讨论

青壮年猝死综合征，又称不明原因夜间睡眠猝死综合征，主要流行于东南亚地区，猝死者常为平素体键的青壮年男性，死前常伴有梦呓、呼吸困难、鼾声等。尸检中很难找到能够解释死因的解剖依据。目前青壮年猝死综合征的死亡机制说法不一，可能与室颤、心肺衰竭、马鼻疽菌感染、低钾血症有关[1]。本例死者生前睡眠中发出鼾声尸检中未发现异常，现场勘验排除他杀，毒化检查阴性，符合青壮年猝死综合征的鉴定标准。青壮年猝死综合征是解剖阴性即不明原因死亡的一种，不明原因死亡是指死者生前体键，经过完整的尸体解剖仍无法确定的死亡。在法医学实践中，约50%为自然死亡，5-10%大体解剖后无法解释，5%在大体解剖和镜下观、毒物分析和实验室检查后仍无法解释。除此之外，解剖阴性的心脏性猝死包括心脏震荡、心脏传导异常和冠状动脉痉挛等；非心脏性猝死指离子通道性疾病包括Brugada综合征、长QT综合征、WPW综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。

当遇到不明原因猝死案件时，应积极向死者家属询问死者生前有无既往史，及时与临床心脏病理学家、心血管病理专家、心电图专家及遗传学家沟通。该类案件应结合家族史、现场勘查、大体解剖和组织病理学检查、实验室检验做出诊断。检查心脏时应注意保留解剖标志等。毒化检验样本包括全血、血清、玻璃体液、胃内容物、胆汁等。既往史及家族史和现场勘查：晕厥史、胸痛、头晕、以前的心电图(长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征)等可能是心源性死亡的重要指标；在非心源性猝死中，生前患有过敏、癫痫和糖尿病均对死因的诊断有所帮助。现场勘验能够帮助区分心脏性和非心脏性猝死，包括：心脏病用药和违禁药物使用等。侦查人员应在衣物中寻找是否有药品，同时，尸体体位也比较重要，如体位性窒息死亡解剖中可无阳性发现。为了防止病变有所遗漏，应仔细地对心脏进行解剖。检查心脏时，应间隔2-3mm切开冠脉进行观察，有些冠脉粥样硬化病变部位较为局限，容易遗漏，这就要求检查人员应该认真检查切开冠脉的两端。组织学检查中应注意是存在心肌梗死，冠状动脉狭窄是致死性心律失常的原因。应沿着血液的流动剪开心脏，检查冠脉起源、开口是否存在异常。为了更为详细地观察心脏病变，应在左心室、右心室及室间隔等处广泛取材。必要时应检查心脏传导系统，了解正常的传导系统组织形态学有助于确定死因。实验室检查包括毒化检查，值得注意的是，在法医学实践中，并非每例CO中毒或氰化物均表现樱桃红色。

死后基因检测可增加鉴定的准确性，分子解剖有望成为解剖阴性的心源性猝死鉴定的重要手段。但是，国外仅10%解剖阴性的心源性猝死案例进行了基因检测，较低基因检测率的原因是：花费较大，没有收集用于基因检测的样本。石蜡组织样本固定的蜡块可以作为DNA检测的次要选择；存于EDTA中的全血，心脏、肝脏或脾脏来源的血液是DNA检测的最合适的样本。10mlEDTA及5g新鲜组织保存于-80度中用于基因检测，或者50ul或100ul的全血可用于DNA检测，但DNA提出来的量较为有限。DNA检测并非是死因鉴定的唯一手段，死后mRNA分析可有助于离子通道性疾病的诊断。综上所述，现场勘验、详细的尸体解剖和组织病理学检查、毒物分析及分子学诊断对解剖阴性案件的法医学鉴定尤为重要。

[1]成建定，陈玉川，竞花兰.青壮年猝死综合征的若干研究现状[J].国际内科学杂志，2002，29(6)：241-242.

D

A

谢海，佛山市公安局禅城分局刑侦大队技术中队；通讯作者：黄艳梅，新乡医学院法医学系。