护理结局分类系统在机械通气患者口腔护理中的应用研究

杨静 申艳玲 李杰红

(北京中日友好医院，北京 100029)

护理结局分类系统在机械通气患者口腔护理中的应用研究

杨静 申艳玲 李杰红

(北京中日友好医院，北京 100029)

目的 探讨护理结局分类系统(Nursing Outcomes Classification,NOC)在机械通气的患者口腔护理中的临床应用效果。方法 选取我院重症监护室经口气管插管进行机械通气的患者87例，按照病历号顺序进行编号，应用随机数字表法分为观察组48例和对照组49例。对照组采用传统口腔护理流程，观察组根据“护理结局分类系统”中的口腔卫生评分标准评价患者口腔情况，根据评价结果指导护理细节操作，在患者插管第1天、第3天、第7天时分别采用“护理结局分类系统”中的口腔卫生评分标准进行评分，比较评分结果。结果 两组患者在插管第1天、第3天、第7天时NOC-口腔卫生评分结果分别为(79.74±7.25)分、(79.89±7.96)分、(83.95±5.01)分、(90.05±3.55)分、(85.79±3.63)分和(100.33±1.46)分，插管第3天及插管第7天时两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 护理结局分类系统能够很好地指导气管插管患者的口腔护理重点，充分发挥护理工作者、健康照顾者、教育者、咨询者、决策者、管理者的角色功能。

护理结局分类系统； 机械通气； 口腔护理

护理结局分类系统(Nursing Outcomes Classification, NOC)[1]是20世纪90年代初由美国爱荷华大学(The University of Iowa)研究团队建立的一个能够反映护理服务效果的结局系统，是护理敏感性患者结局的简称，是在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。健康服务费用和患者结局是评价健康服务系统的两个重要指标，在健康服务费用基本稳定时，患者的满意度以及临床结局就成为评价健康服务水平的标准。对于机械通气患者，正确有效的口腔护理，不仅能使患者感到舒适，同时能有效预防呼吸机相关性肺炎等院内感染的发生。我科基于护理结局分类系统的指导，对机械通气患者口腔护理流程进行完善，并与传统口腔护理操作结果进行对比，以期提供更为规范和完善的优质护理服务。现将具体实施方法及效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2015年2月我院收治的经口气管插管机械通气患者87例，均为入室后进行气管插管机械通气，均排除口腔严重疾患及张开困难的患者。本研究已通过医院伦理委员会审查，研究者在征得清醒患者本人和昏迷患者家属知情同意后，按照病历号顺序进行编号，应用随机数字表法分为观察组和对照组，分组信息仅研究者本人知情。观察组48例，男29例，女19例；年龄48～82岁，平均年龄(69.00±8.31)岁；COPD患者16例，ARDS患者9例，肺部感染患者23例。对照组49例，男31例，女18例；年龄48～83岁，平均年龄(69.16±8.31)岁；COPD患者13例，ARDS患者10例，肺部感染患者26例。两组患者的一般人口学资料、APACHE-Ⅱ评分方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 口腔护理操作由责任护士完成，在研究开始前，对责任护士进行口腔护理操作统一培训。研究开始后，两组患者均采用常规气管插管口腔护理操作，操作要点：操作前核对医嘱，摆好体位，吸净气管内和口腔内的痰液，检查气囊有无漏气，检查气管插管的位置及外露刻度，使用复方氯已定含漱液作为口护液，使用口护包，取出牙垫，检查口腔情况，湿润唇，擦洗牙齿(外侧、内侧、交合面)、硬腭、舌部，颊部、气管导管，更换牙垫，固定，每日两次。对照组每次口护结束后用《护理结局分类系统》中的NOC-口腔卫生评分进行评分，不作为参考。观察组患者在此基础上，每次操作后使用口腔卫生评分标准对患者口腔卫生情况进行评分，并作为参考指导下一次口腔护理重点。

研究[2]显示，经口气管插管患者口腔溃疡发生率在插管后3 d约50%，超过7 d达80%以上。因此，本研究在插管当天、插管第3天及插管第7天时进行口腔卫生评分对比，以检验观察组方法是否能提高口腔护理效果。为避免评估者差异和主观偏倚，每次评估均由同一护士进行，该护士非责任护士，在对每个患者的分组不知情的情况下，在责任护士操作完毕后进行评分。

1.3 评价指标

1.3.1 以NOC-口腔卫生评分确定口腔洁净程度 其方法采用5分量Likert型度量制度，测量值反映实施的连续变化[3]。每个具体量化分值(1，2，3，4，5)由小到大代表指标额状态从负性到正性，各具体指标分值之和即为该项结局的最后得分。分为极度受损(1分)、重度受损(2分)、中度受损(3分)、轻度受损(4分)、没有受损(5分)。具体指标包括：口腔的清洁、牙齿的清洁、牙龈的清洁、舌头的清洁、假牙的清洁、牙齿用具的清洁、合适的假牙、合适的牙齿用具、嘴唇湿润、口腔黏膜和舌头湿润、黏膜颜色、口腔黏膜完整、舌头完整、牙龈完整、有足够的牙齿进行咀嚼。分度分为极重度(1分)、重度(2分)、中度(3分)、轻度(4分)、无(5分)，具体指标为：口臭、出血、疼痛、口腔黏膜损伤、龋齿、牙龈炎、牙周病。共22个指标，总分值为22～110分。

1.3.2 记录两组患者VAP发生情况 依据中华医学会重症医学分会关于呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的诊断标准[4]进行VAP诊断，对确诊和疑似VAP病例均视为VAP阳性病例，以患者出院/转科/死亡为观察终点，记录VAP发生率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，将观察组及对照组的患者在插管第1天、插管第3天及插管第7天时的NOC-口腔卫生评分结果进行对比。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后NOC-口腔卫生评分比较 见表1。

表1 两组患者护理前后NOC-口腔卫生 评分比较 分

2.2 两组患者VAP的发生情况比较 见表2。

表2 两组患者护理前后VAP发生情况比较 例

3 讨论

3.1 经口气管插管患者口腔护理的重要性 经口气管插管患者由于口腔处于持续开放状态，削弱了其自净能力和局部黏膜的保护作用，造成口腔内细菌的大量繁殖；加上在疾病治疗过程中，大量抗生素的应用，导致菌群失调，助长了口腔细菌的异常繁殖；又因经口气管插管限制了吞咽能力，口腔分泌物存留于口腔内，成为细菌良好的培养基，细菌大量繁殖分解，产生吲哚、硫氢基及胺类，导致口臭、口腔炎等。此外，经口气管插管由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，口腔分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移植至下呼吸道[1]，在机体抵抗力下降、广谱抗生素大量应用等因素的共同作用下，极易发生VAP。因此，口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接关系，有效的口腔护理可以预防VAP的发生。

3.2 护理结局分类系统能够很好指导气管插管患者的口腔护理工作 表1结果显示：在插管第1天时两组患者NOC-口腔卫生评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是观察组在每次口护后采用NOC-口腔卫生评分对患者口腔卫生情况进行评价，然后对下一次口腔护理进行指导，在插管第3天及第7天时两组患者的NOC-口腔卫生评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明经口气管插管患者的口腔卫生，完全可以通过加强护理来提高，并且其口腔卫生的护理效果，可能与时间有关。在呼吸机相关性肺炎的临床指南中提到，口腔护理能够有效预防VAP的发生,但本研究中表2显示，两组患者在呼吸机相关性肺炎的发生情况对比中差异无统计学意义(P>0.05)，这与预期结果有所不同，可能与样本数量偏少有关，提示下一步的研究应当扩大样本量，提高检验效能。

3.3 护理结局评分有助于夯实基础护理 在每次口

腔护理前，利用NOC-口腔卫生评分对气管插管患者口腔情况进行评估，在口腔护理过程中会有重点操作，这说明护理结局分类系统能够很好地指导气管插管病人的口腔护理重点，充分发挥护理工作者的健康照顾者、教育者、咨询者、决策者、管理者的角色功能。2010年卫生部提出开展“优质护理服务示范工程”活动，临床上也进行规范基础护理流程，重视患者的基础护理工作[3]。本研究表明，利用护理结局评分系统对护理措施的效果进行评价分析，能够有效地指导经口气管插管病人的口腔护理工作，切实做到“以患者为中心”，达到患者满意、社会满意的目标。

3.4 护理结局是临床评价护士健康教育效果客观而有效的工具 NOC提供了评价各项护理措施有效性的标准化工具，主要用于评估对护理措施敏感的结局，强化了对护理结局的量化评价，肯定了护理人员的工作成绩，体现了护理工作的价值和护理成果的特异性，将NOC应用于经口气管插管机械通气患者中，评价患者的口腔护理效果，规范了护理人员进行口腔护理操作中的各个方面，提高了口腔护理的效果，有利于患者疾病的康复。

本研究采用NOC-口腔卫生评分作为评分标准，是美国护士学会认可的护理实务分类系统之一，亦是目前护理语言中最为规范、统一的工具，有利于国际护理交流[5]。但是，使用分类系统时，由于地域差异、发展程度不同等原因，部分评分项目并不能全面反映患者情况。故在临床中如何灵活应用护理结局分类，并结合我国特点及临床实践使其更为科学地得以实施，值得进一步深入研究。

[1]曾艳.经口气管插管病人的口腔护理进展[J].临床护理杂志，2010，9(1)：58-59.

[2] 唐绍芬，张英端，郭英蕾. 经口气管插管致口腔溃疡的护理[J].现代护理，2007,13(29)：2761.

[3] 黄改萍，王巧红.护理结局分类在老年科心脏病病人健康教育效果评价中的应用[J].护理研究，2012，26(6)：1654-1655.

[4] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志，2013,52(6)：524-543.

[5] 陈靖,黄万琪,柯永红,等.护理措施和护理结局分类在护理学基础教学中的运用[J]. 护理学杂志，2012,27(8):72-74.

Application of nursing outcomes classification for oral care patients' with mechanical ventilation

Yang Jing, Shen Yanling，Li Jiehong

(BeijingChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029)

Objective To Study the effect of nursing outcomes classification(NOC) in patients' oral care with mechanical ventilation，and to evaluate its clinical application effect.Methods 87 patients in our department with mechanical ventilation by oral trachea cannula was selected and randomly divided into two groups. By using the method of random number table, 48 cases as observation group and 49 cases as control group according to the medical record number order.Patients in control group adopts the traditional process of oral care, patients in observation group was cared based on the nursing outcomes classification of oral cavity. and based on the evaluation results to guide nursing operation details, using the nursing outcomes classification of oral hygiene rating criteria to assess the patients' situation at 1 day, 3 day and 7 day respectively.Results The results of intubation NOC-oral health score between control group and experimental group patients at 1 day, 3 day and 7 days are 79.74±7.25，79.89±7.96, 83.95±5.01，90.05±3.55, 85.79±3.63 and100.33±1.46 respectively，and the 3 day and 7 days intubation for the two groups are statistically significant (P<0.01). Conclusions Nursing outcomes classification can be a good guide oral nursing care for patients with mechanical ventilation, It's given full play to the care of health care workers, educators, consultants, policy makers and managers' role function.

Nursing outcomes classification； Mechanical ventilation； Oral care

杨静(1976-)，女，北京，本科，主管护师，研究方向：危重症护理

申艳玲，E-mail：Shyl1010@163.com

R473.76

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.004

2016-02-28)