柴胡疏肝散治疗功能性消化不良Meta分析

苏晓玉陈勇毅（指导）

·调查研究·

柴胡疏肝散治疗功能性消化不良Meta分析

苏晓玉1陈勇毅2（指导）

功能性消化不良；柴胡疏肝散；Meta分析

功能性消化不良（FD），又称非溃疡性消化不良，是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱一种或多种，或伴随上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状，此外需排除器质性疾病。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病，西医多予抑制胃酸分泌、促进胃肠动力和（或）根除幽门螺旋杆菌等对症治疗，但不良反应较多，且容易复发。中医临床研究报道柴胡疏肝散治疗FD疗效显著，且不良反应少，但目前尚未对这些临床研究进行严格系统评价。笔者运用循证医学方法对其进行系统评价，以期更有效地指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以“柴胡疏肝散”、“柴胡疏肝汤”、“疏肝理气”、“功能性消化不良”、“FD”、“非溃疡性消化不良”、“随机”等为关键词，查找国内主要中文数据库（时间均为建库—2015年7月）：中国知网全文期刊数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（WF）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM），筛选有关柴胡疏肝散治疗FD方面的文献。

1.2 文献提取与质量评估 由2位研究人员分别独立查阅及筛选文献、评估文献质量和提取有效数据分析，若存在意见分歧则由第三位相关专业研究人员讨论决定资料是否纳入。纳入的文献质量评估采用改良Jadad量表。评价内容包括随机序列是否恰当、分配隐藏清楚与否、是否采用盲法、有无退出/失访，评分标准为4～7分则视为高质量，1～3分视为低质量。

1.3 纳入标准 （1）研究设计：随机对照试验（RCT）；（2）研究对象：国内医学期刊发表的以柴胡疏肝散（汤）为基本方随症加减（以下均简称“柴胡疏肝散”）治疗FD的临床研究文献。FD诊断标准参照罗马Ⅱ、Ⅲ标准；（3）干预措施：治疗组给予柴胡疏肝散治疗，对照组给予西药对症治疗；（4）结果显示，选用总有效率、无效作为疗效指标。

1.4 排除标准 （1）柴胡疏肝散治疗FD的动物实验研究；（2）虽然使用柴胡疏肝散作为试验药物进行临床研究，但同时合并使用西药或针灸、耳穴等治疗，或合并中医其他方剂治疗，进而影响疗效判断；（3）虽为随机对照试验，但采用自身对照试验；（4）理论探讨、经验总结、临床个案报道、实验研究及综述等文献。

1.5 统计学方法 应用Cochrane协作网提供的Revman 5软件进行Meta分析。各研究间进行异质性检查，异质性检查采用卡方检验（χ2）检验，P＞0.05，表明各研究间具有同质性，选择固定效应模型分析；P＜0.05则有异质性，可进一步探索异质性来源。若排除干扰因素后仍存在异质性，则可采用随机效应模型，对异质性进行部分纠正后再进行分析。计量资料选用权重均数差（WMD）或标准化均数差（SMD），计数资料选用相对危险度（RR）或比值比（OR）。本文所选指标均为二分类资料，故选用RR。检验结果在森林图中列出。以Meta分析结果中的RR为横坐标，以logRR为纵坐标绘出漏斗图，分析所收集的文献数据的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出303篇研究文献，其中包括CNKI发表的文献75篇，万方发表的文献76篇，CBM发表的文献46篇，VIP发表的文献106篇，通过EndnoteX6软件查重，再经反复阅读标题、摘要和全文，剔除不符合标准的文献后，共纳入RCT文献13篇，患者1021例，其中治疗组511例，对照组510例。所纳入的文献中均有“随机”字样，但均未报告具体随机方案，有3篇文献提及不良反应，仅有1篇文献有报告复发率情况，无1篇有分配隐藏方案或退出或失访病例的描述。由于中医药自身特点，所有文献均未能采用盲法，故Jadad评分均较低。纳入的文献特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 柴胡疏肝散与西药对照组治疗功能性消化不良总有效率比较

2.2 柴胡疏肝散治疗FD疗效评价以及安全性分析

2.2.1 柴胡疏肝散治疗FD疗效评价 对13篇文献的临床总有效率进行评价，提示各研究间无异质性（P=0.25，I2=19%）。采用固定效应模型分析，M-H法结果显示，柴胡疏肝散治疗FD的总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（治疗组465/511，对照组366/510；RR=1.27，95%Cl为[1.20，1.35]；P＜0.00001），见图1。

漏斗图以及结果分析：对纳入的13篇研究以RR为横坐标，以标准误logRR为纵坐标，绘制漏斗图，结果显示，该漏斗图形显示左右不对称，纳入的文献呈偏态分布，提示存在一定的发表偏倚，不排除与部分纳入文献样本量过小、对照组药物的多样性及疗程上的差异、阴性结果文献未在期刊发表等可能性相关。见图2。

图2 柴胡疏肝散治疗功能性消化不良总有效率的漏斗图

2.2.2 柴胡疏肝散治疗FD安全性分析 对3篇文献的不良反应进行评价，各研究间无明显异质性（P= 0.72，I2=0%），可以认为3个研究文献同质，故采用固定效应模式进行Meta分析，采用M-H法后结果显示，柴胡疏肝散治疗FD的安全性高于对照组，差异有统计学意义（治疗组0/120，对照组10/118；RR= 0.09，95%Cl为[0.01，0.70]；P＜0.05），见图3。

2.3 敏感性分析 本系统评价纳入的13篇文献总有效率研究中，剔除每一个研究文献进行敏感性分析，结果显示临床疗效未发生较大变化，提示其敏感性较低，结果基本稳定可信。

图3 柴胡疏肝散与西药对照组治疗功能性消化不良安全性分析

3 讨论

胃肠道动力障碍是导致FD的主要病理生理因素，胃镜检查多无明显异常或仅有轻度胃炎表现，但患者自觉症状较明显。FD属于中医“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴，其常见病因主要有感受外邪、情志失调、内伤饮食、脾胃素虚等多因素，从而导致肝木疏泄功能失常、脾胃气机升降失调，中焦运化受制，故表现为胃脘痞塞疼痛。病位在胃，与肝密切相关。柴胡疏肝散出自明·张介宾《景岳全书》，在四逆散基础上加香附、川芎、陈皮而成，为疏肝理气之代表方剂。方中以柴胡为君药，疏肝解郁；白芍柔肝敛阴，与柴胡相伍，一散一收，调理气机；香附乃气中之血药，善于疏肝理气，川芎为血中之气药，具有活血止痛之功，两药合用，以增行气止痛之效；陈皮、枳壳理气行滞，甘草调药和中，诸药合用，疏肝解郁，行气止痛，为主治肝气郁结证之良方。本研究通过对文献的Meta分析表明采用柴胡疏肝散加减方治疗FD优于西药对照组，特别是在改善临床症状方面，且具有安全副作用小的优势。但经过探讨后发现Meta分析存在以下几个问题：（1）由于中医临床治疗的自身特点，研究上均无法使用分配隐藏及盲法，且仅有部分研究表明随机方法，因此纳入研究的试验评分质量较低，故在进行中医药治疗相关疾病的系统性汇总分析时，套用现在的评判标准显然不合适，应根据其特殊性另行制定相应的评分标准，从而能更客观准确地提供循证医学依据；（2）漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，此外还与方法学质量低等有关，故应进一步收集高质量和未发表的文献资料进行分析；（3）不良反应情况报道少，无文献报道随访情况，由于FD慢性易反复发作性的疾病特点，判断药物的远期疗效，还需要密切随访记录作为指标。

综上所述，柴胡疏肝散治疗功能性消化不良的总有效率明显优于西药对照组，不良反应明显少于对照组，对临床治疗具有一定的指导意义，但纳入文献质量较低，且存在发表性偏倚，仍需严格设计的大样本随机对照试验、高质量低偏倚风险等临床研究进一步验证。

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（收稿：2015-08-06 修回：2015-09-09）

全国名老中医药专家陈勇毅传承工作室（No.201410）；浙江省科技计划项目（No.2013F20006）；浙江省陈勇毅名老中医专家传承工作室（No.GSS2012001）

1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2浙江省立同德医院中医科（杭州 310012）

陈勇毅，Tel：18058779312；E-mail：chenyy50@163.com