《金匮要略》痰饮水气辨析※

张晓雷　马家驹　蔡永登　王玉光*

（1首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京100010；2北京中医药大学研究生学院，北京100029）

《金匮要略》痰饮水气辨析※

张晓雷1，2马家驹1蔡永登1，2王玉光1*

（1首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京100010；2北京中医药大学研究生学院，北京100029）

《金匮要略》中的痰饮与水气病均属于津液代谢障碍之病，二者之间有很大的相似之处，对于二者的异同，尚未形成统一观点，笔者通过反复研读条文，将自己对二者异同的认识进行探讨如下：痰饮与水气病均属于水液代谢障碍，并无本质区别，二者鉴别的关键点为是否存在水肿。按照部位来分类，痰饮可分为：在表之溢饮，在里偏上之支饮，在里偏下之痰饮，在里位于两胁之悬饮；水气病可分为：在表之风水、皮水，在里偏上之正水，在里偏下之石水，水阻气机兼有表虚之黄汗。痰饮病的治疗重在温化水饮，使邪气转化为正常津液；水气病的治疗重在祛除水邪，水去则正自安。同时也不应该拘泥，痰饮病与水气病可相兼存在，“病痰饮者，当以温药和之”“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”可为二者共同的治疗原则，只不过有所侧重。

金匮要略；痰饮病；水气病；津液代谢

《金匮要略》中的痰饮与水气病均属于津液代谢障碍之病，二者之间有很大的相似之处，对于二者的异同，尚未形成统一观点，笔者通过反复研读条文，将自己对二者异同的认识进行探讨如下，或可有利于对2篇方药的理解与应用。

1　痰饮与水气的异同辨析

二者的相同之处：均属于津液代谢失常、水饮停聚的疾病，二者并无本质的区别，只不过二者各有侧重。

二者的不同：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》［1］开篇即讲“夫饮有四”，故仲景所论实际上即饮邪之病，而并非后世之痰病与饮病［2-4］。对于痰饮之病的论述，除支饮有“其形如肿”外，并未提及水肿的症状，而《金匮要略·水气病脉证并治第十四》多处提及水肿的症状，并有“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，因此，水气病的重要特征即水肿的症状，而这个也正是痰饮病与水气病最主要的区别。痰饮病的论述重在于饮邪致病的症状，属于无形之水病；水气病为水液停聚而出现水肿的体征，属于有形之水病。

2　痰饮与水气病的分类与命名特点

饮病分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮；水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗。下面将论述其分类及命名的特点。

2.1痰饮病的分类与命名饮病的分类为四分法，所以不是根据脏腑分类，也不是根据经络分类。根据原文，可以知道，当为水邪停聚部位进行分类［4］。

水停在肠胃：对于痰字的认识，多认为通淡，亦作澹，水摇也［4，5］。观痰饮、悬饮、溢饮、支饮的分类，为部位分类。若痰以淡或澹来解释，显然不恰当。古人对于进食干物称之为啖，对于进食稀物称之为饮［6］，故魏荔彤［7］曰“痰即食物也，入胃而胃冷，不足以消之，斯化为痰。饮即水也，入胃而脾湿，不足以输之，斯留为饮。”所以，笔者认为痰应该通“啖”，与饮并列，所食为痰，所喝为饮，为与饮食相关，病位在胃肠，与悬饮、溢饮、支饮相对应。“素盛今瘦，水走肠间”为水液停在胃肠，与饮食相关的描述。

水停在两胁：“左右者，阴阳之道路也［8］，”人体之气血津液均是循左右之道路而升降出入，人体气化不利，水停在水液升降之道路，而成悬饮，阳气不能升发，故咳而欲伸，不通而痛。

水液停在四末：水液与气血相同，上下出入，循环往复，无处不到。或外邪郁闭，或阳气不宣而腠理郁闭，水气不能化为汗液，停聚于四末、肌腠而成溢饮，可以恶风寒，也可以不恶风寒。

水液停在胸膈：水液停聚在胸膈，则心肺受戗，肺失宣降，胸阳不振，故而咳逆而短气；阴乘阳位，清阳不升，故可冒眩、目眩。

总的来说，溢饮为水气在表，痰饮为水之在里偏下，支饮为水之在里偏上，悬饮为水之在里为两旁水液升降之道路（两胁）。另外，水在心肺脾肝肾，为水停五脏而出现的症状，水气病篇亦有心肝肺脾肾之水，不同者：痰饮篇所论述为水凌五脏，症之病位在五脏，为无形之水病；水气篇所论述为五脏病而水停（水肿），证之病位在五脏，为有形之水病。

留饮、伏饮含义相似，均为未治愈之饮病留而不去者，病程较长，具有以下两个特点：阳气偏虚，故水停在心肺而背寒冷、水停在胸胁而痛引缺盆等；水饮顽固，痰饮不尽者，多顽固难去，病程长则阳气更难到达而温化，必予甘遂半夏类祛除。饮虽为无形之病，但从现代检验来看，留饮、伏饮亦存在有形之水液停积，因此，也应遵循水气病的治疗原则，以祛除水邪为主。留饮、伏饮只是留而不去之顽固者，可为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

2.2水气病的分类与命名水气病虽为五分类法，但风水与皮水相似，与溢饮相当。亦属于以部位进行分类为主。

水气在表：水在表者有风水与皮水。风水或外邪袭表，或表邪不固，故而恶风或恶寒，骨节疼痛，并有汗出；皮水为水在肌肤经络，无恶风恶寒，多无汗。

水在里：水在里者有正水、石水，均脉沉。但正水病位偏于上，故表现为喘憋；石水病位偏于下，故表现为腹满，但无喘憋。

水阻气机：水气内停，阻滞气机，故易化热，黄汗为水气弥漫，气机受阻故脉沉迟，阻于胸膈则喘满，阻于胃肠则不能食，阻于筋脉则骨节、身痛，郁而化热，故发热、烦躁、不得眠。此时之热为郁火，并非真正之热邪，汗出气机调畅的郁火自发，邪不能去，火邪转热，则痈脓生［9］。根据黄汗条文后之方药，可知黄汗亦有气虚不固一面。文中提及“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”这两句话看似无关，但是根据黄汗条文可知，风水、黄汗均有汗出与骨节疼痛，症状相似，但风水汗出而恶风，脉浮无发热；黄汗汗出色黄而不恶风，脉沉并有发热，此为二者的区别。

另有，气分、水分、血分之说，盖人体循环有气、水、血，三者循环往复，无处不到，均循行于血脉，气推血行，血载水行。故气滞则血与水亦滞，血滞则气、水受阻，水停亦然。故气、血停滞均可致水液停聚。对于血分与水分主要以妇人论述，先病经水断，后病水肿者，为血分病导致水分病；先病水肿，后病经水断者，为水分病导致血分病。对于男子当从舌脉进行鉴别。气分病，以胀大、坚满为主要临床表现。

3　痰饮与水气治则辨析

大多数医家均赞同“病痰饮者，当以温药和之”为痰饮病的治疗原则，也有医家认为此当为狭义痰饮的治疗原则［10，11］。多从“温”“和”两字进行分析探讨。

笔者发现若与水气病篇“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”进行对比来看，则很多疑惑自然豁然开朗。痰饮属于无形之水病，多停聚于内，所以对于痰饮的治疗应偏于温化而恢复阳气的气化功能，阳能化气，则水得气化而停水自消；水气病属于有形之水病，均有水肿的表现，所以对于水气的治疗应偏于祛除水肿，“开鬼门，洁净府”，然后再着力恢复阳气的气化功能［12］。因此，“病痰饮者，当以温药和之”的含义：“温”当为阳的意思，使用温热或疏理气机之品，促进阳化气的功能，则饮化为气而循环周身；“和”即通过化之而使邪气转化为正气，从内部气机治病，而非表证解表、里证通腑之法。

同时，二者均为水液致病，水为阴邪，阳不化气则水液停聚，停于内则病痰饮，停于外则病水气，痰饮病日久亦可出现水肿转为水气病或兼有水气病，水气病亦可由痰饮病转化而来或转变为痰饮病，二者是可以相兼，并且可以相互转化的，并非截然不同；痰饮病偏于表、偏于实也应该散之如溢饮，泻之如留饮、悬饮。因此，以上两条治疗原则均可使用于痰饮、水气二病，只不过有所侧重。

4　痰饮与水气治疗方药探析

4.1痰饮治疗方药“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，首先病位在心下，在支饮与痰饮之间，胸胁支满当属于悬饮范畴，后文有“心下有支饮，其人苦冒眩”，故冒眩、目眩当为支饮范畴，盖为饮停中焦偏上，阴袭阳位，清阳不升，故而冒眩、目眩。因此，本条当为支饮兼悬饮，以茯苓、白术健脾化饮治疗支饮，以桂枝、甘草升阳通经治疗悬饮。

“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”短气当属于支饮范畴；“当从小便去之”，则病位偏下，故知当属痰饮范畴，以苓桂术甘汤治疗支饮兼痰饮；若用肾气丸，病位在肾，当有心悸症状，亦属于痰饮范畴，但病位较苓桂术甘汤所治偏下，虚证更甚。

“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”，脉伏，利之不净当属于留饮范围，病位偏下，属于痰饮范畴，予甘遂半夏汤，其中甘遂半夏涤荡留饮，芍药甘草软坚缓急。

“脉沉而弦者，悬饮内痛”，痛在何处？胁下也，亦可有咳嗽症状，脉沉故亦属于留饮范畴，故以十枣汤，甘遂、大戟、芫花疏通水道，荡涤水邪，《名医别录》［13］芫花“消胸中痰水”，故亦可用于支饮之留饮。

病溢饮，当开腠理，散邪气，小青龙汤治疗里有寒者；大青龙汤治疗里有热者。

“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚”属于支饮范畴，脉沉紧属于内有热邪，“医吐下之不愈”，属于病位偏中，故予木防己汤化饮清热，其中人参为“通血脉，破坚积”［13］。“虚者即愈，实者三日复发”，即为脉静症安则病向愈，脉实虽症减，病未愈，仍会复发，复予不愈”属于无形之热已与水饮相搏结，属于留饮范畴，故应加茯苓、芒硝以荡涤水饮。

支饮可见冒眩、胸满、不得息，予泽泻、白术以化饮，使阴邪离于阳位，则眩冒自消；厚朴、大黄、枳实以消痰积，除胀满［13］；葶苈子以破坚除积，喘憋减而息畅。

病饮而口渴、呕，病位在中，当属痰饮范畴，主以小半夏汤化饮止呕；兼有冒眩、气短等症，则属支饮加茯苓。

“瘦人、脐下悸”属于痰饮，“吐涎沫、癫眩”为支饮，故以五苓散化饮除眩。

“腹满，口舌干燥”结合石水条文，可知病位在胃肠，属于痰饮、留饮范畴，予防己椒目葶苈大黄丸，水饮除，则口渴、腹满自消。

在里之痰饮、悬饮、支饮均可用苓桂术甘汤治疗，故苓桂术甘汤应属于治疗痰饮病的重要方剂。

4.2水气治疗方药风水表虚予防己黄芪汤；表实里热予越婢汤。

皮水水肿偏于外，四肢明显，水停则肌肤失津血濡润而瞤动，虚者予防己茯苓汤温化水饮；实者予甘草麻黄汤，开腠理散邪则皮水自消；表实兼热予越婢加术汤散邪清热。

水肿在少阴肾属于石水，病在气分，属阳虚则予麻黄附子汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；属气滞则予杏子汤或枳术汤。

皮水在血分予蒲灰散。

黄汗以汗出色黄、脉沉、发热、骨节疼痛为主要临床表现，故予桂枝、芍药通经止痛，加黄芪固表止汗，若心烦可能有化热倾向，可加知母等清热除烦。

文中未予正水治疗方药，可参痰饮病支饮方药。

5　小结

痰饮与水气病均属于水液代谢障碍，并无本质区别，二者鉴别的关键点为是否存在水肿。按照部位来分类，痰饮可分为：在表之溢饮，在里偏上之支饮，在里偏下之痰饮，在里位于两胁之悬饮；水气病可分为：在表之风水、皮水，在里偏上之正水，在里偏下之石水，水阻气机兼有表虚之黄汗。痰饮病的治疗重在温化水饮，使邪气转化为正常津液；水气病的治疗重在祛除水邪，水去则正自安。同时也不应该拘泥，痰饮病与水气病可相兼存在，“病痰饮者，当以温药和之”“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”可为二者共同的治疗原则，只不过有所侧重。对于二者的治疗，往往多种情况相兼存在，如支饮兼悬饮、支饮兼痰饮等，因此痰饮、水气各类的治疗亦不能截然分来，其中苓桂术甘汤可以治疗在里之痰饮、悬饮、支饮，故当为治疗痰饮病的重要方剂；水气病无正水治疗方药，可参支饮条文方剂。

[1]中医临床必读丛书合订本·伤寒·金匮·温病卷[M].钱超尘，整理.北京:人民卫生出版社，2011:240-248.

[2]柳亚平，王新佩.《金匮要略》“痰饮”非“痰”刍议[J].山东中医药大学学报，2007，31(1):51-53.

[3]龙欣，何媛.《金匮要略》中“痰饮”实为“水饮”的几点证据分析[J].亚太传统医药，2011，7(9):9-10.

[4]张仲景.金匮要略[M].陈纪潘，主编.北京:人民卫生出版社，2011:365-507.

[5]陈凡，宣丽华.“病痰饮者，当以温药和之”的认识与运用[J].江西中医学院学报，2012，24(5):6-9.

[6]魏励.东方汉字辨析手册[M].北京:东方出版社，1997:374.

[7]山田业广.金匮要略集注[M].郭秀梅，崔为，点校.北京:学苑出版社，2009: 146-205.

[8]黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京:人民卫生出版社，2005:11.

[9]张晓雷，马家驹，蔡永登，等.试论太阳伤寒之发热属于火郁[C].中国山东枣庄.第三次全国温病学辨治思路临床拓展应用高级研修班，2016.

[10]刘宝奇，刘国柱.“病痰饮者.当以温药和之”初探[J].天津中医学院学报，1983(Z1):8-10.

[11]王滢迪，叶进.新探“病痰饮者，当以温药和之”[J].上海中医药杂志，2011，45(12):22-23.

[12]张晓雷，马家驹，王玉光.试论“开鬼门，洁净府”当为“打开门户，祛除府之邪气”[J].北京中医药，2015，34(7):551-552.

[13]梁陶弘景撰名医别录（辑校本）[M].尚志钧，辑校.北京:中国中医药出版社，2013:14-199.

Discrimination on the Phlegm Retention and Hydrosphere ofJingui Yaolue

ZHANG Xiaolei1，2，MA Jiaju1，CAI Yongdeng1，2，WANG Yuguang1*
（1.Department of Respiration，Beijing Hospital of TCM affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China；2.Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Phlegm retention and hydrosPhere disease in Jingui Yaolue belong to body fluid metabolism disorders，the two are very similar，and the relationshiP between the two has not been unified.After rePeated study of the original text，the relationshiP between the two is as follows:Phlegm retention and hydrosPhere are no difference in essence，and the key Points of the identification of the two are"edema".According to body Position，Phlegm retention can be divided into:Yiyin on body surface，Zhiyin the uPPer Part of the inside body，Tanyin the Lower Part of the body，Xuanyin on both sides of the chest and flank.HydrosPhere disease can be divided into:Fengshui and Pishui on body surface，Zhengshui the uPPer Part of the inside body，Shishui the lower Part of the body，yellow sweat belongs to qi and water mixture and also deficiency of suPerficies.Focus on the treatment of Phlegm retention disease is use of warm medicine to eliminate the Phlegm retention，let the evil into the normal fluid.The focus of treatment of hydrosPhere disease is to clear water，destroy the destruction of the human body into a normal factor.To be flexible，two kinds of the diseases can exist at the same time，"Disease with Phlegm retention，when taking drugs warm"and"The water below the waist，swollen，when diuresis，above the waist is more swollen，when sweating"is the common treatment PrinciPle of the two diseases which had different focus.

Jingui Yaolue；Phlegm retention；hydrosPhere；the metabolism of body fluid

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.17.018

1672-2779（2016）-17-0043-03

（本文编辑：张文娟本文校对：祝勇2016-05-09）

国家科技部“十二·五”科技支撑计划（No: 2013BAI13B02）；北京市医院管理局“登峰”计划专项（No：DFL20150902）

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