王清任及其五逐瘀汤※

刘小菊　王海娟　高　杰

（山东中医药大学中医学院，济南250355）

医案医话

王清任及其五逐瘀汤※

刘小菊王海娟高杰*

（山东中医药大学中医学院，济南250355）

王清任（WangQingren，1768—1831），清代直隶省（今河北省）玉田县人，富有革新精神的解剖学家与医学家。著《医林改错》，创造性的阐述了脏腑理论、脑髓理论和气血理论，善于运用活血化瘀药，创制了一系列活血化瘀的名方，其中以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤最负盛名，称为“五逐瘀汤”。现就其个人生平、学术思想及五逐瘀汤做一总结，以期后世对其有更理性的认识及对临床应用活血化瘀法有所裨益和启发。

王清任；医林改错；学术思想；逐瘀汤

1　王清任简介

1.1生平王清任，又名全任，字勋臣，直隶省（今河北省）玉田县鸦鸿桥河东村人。生于乾隆三十三年戊子五月十六日卯时，卒于道光十一年辛卯二月十六日戊时，享年64岁。据清光绪十年《玉田县志》记载：王清任字勋臣，武庠生，纳粟得千总衔。性磊落，精岐黄术，名噪京师。其论人脏腑与古方书异。盖尝于野家、市曹诸凶秽地寻求审视。非口言也。所纂《医林改错》已不胫而走，虽涉口诡，亦可备一家言。尝有人夜寝，必以物镇胸始能寐；又有人恒仰卧，胸间稍著被，辄不能交睫，清任以一方愈两症，尤其奇者。说详其《改错》书中。”这些原始史料基本介绍了王清任的生平梗概。王清任性格耿直不违，对封建思想不满，故穷其一生致力于医学事业的创新和发展。在我国医学史上占有及其重要的地位，因此被誉为“我国清代富有革新精神、注重医疗实践、对解剖学和临床医学做出卓越贡献的解剖学家和医学家”。

1.2著作王清任勇于冲破封建纲常伦理的束缚，对人体内在脏腑、血管等结构进行解剖并深入观察，同时将古书中记载的脏腑形态错误之处进行更正，历经40余年，著成《医林改错》。此书中记载了王清任一生的心血，包括：①改正古人脏腑图；②倡导气虚血瘀说；③创制活血化瘀方。纵然书中有些许不足之处，但其意义深刻、影响深远，被后世称为不朽之作。

1.3学术思想

1.3.1脏腑理论王清任最重要的学术思想就是脏腑理论，其《医林改错》最大的“改错”亦为脏腑。他主张［1］“医诊病，当先明脏腑”、“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”；认为人体脏腑形态是医学的“本源”、疾病的“本源”，“本源一错，万虑皆失”。同时指出，前人所著医书言脏腑多与解剖形态不符，且有自相矛盾之处。故其重新建构人体脏腑图，以供后世学习与应用。

1.3.2脑髓理论《医林改错·脑髓说》［1］：“灵机记性不在心在脑。”从解剖形态上，认为“心在胸中”，“心乃出入气之道路，何能生灵机、贮记性？灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海。”王清任认为脑是神明、记性、灵机的器官，这是对《内经》“心主神明”的改变，与现代医学有关脑的认识基本一致。其对“脑髓”的认识是对《内经》脑髓理论的发展，直接论证了脑的听觉、记忆功能。“神”藏脑中，即“灵机”“记性”在脑，故脑髓的充盈程度决定了人“灵机”“记性”的强弱。王清任认为婴幼儿时期的语言智力发育为“脑髓渐满”的过程；而老年人“脑髓渐空”而记忆力衰退。

1.3.3气血理论王清任通过科学的观察和严谨的临证实践，依据中医学有关气血的论述，提出了其独特的气血理论［1］：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，……所伤者无非气血”。主张“人行坐动转全仗元气；若元气足，则有力，元气衰，则无力；元气绝，则死矣”。提出血瘀的发生与气虚有密切的关系，即元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”并创立了补气活血与逐瘀活血两大治法。

补气活血需兼顾。因“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝”，故活血化瘀要兼顾行气理气，补气行气要兼顾活血化瘀。王清任所创黄芪赤风汤、黄芪桃红汤、黄芪防风汤等都体现了其标本兼治、补气活血的学术思想。

逐瘀活血是血瘀证的基本治法，外以头面四肢、内以膈膜为界来区别血瘀证的证型。立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。王清任对血瘀证的认识颇深，对当今开展活血化瘀的理论研究和临床应用有较多裨益。

2　逐瘀汤

王清任认为，血瘀证的共同病机是瘀血阻滞，并特别注重辨别瘀血的部位、注重引药及气机通畅，从而创制了五逐瘀汤。

2.1血府逐瘀汤王清任最具代表性的活血化瘀方剂是血府逐瘀汤，由桃红四物汤和四逆散组合而成，具体方药为当归、红花、赤芍、生地黄、桃仁、枳壳、桔梗、川芎、柴胡、川牛膝、甘草，其中桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳升降气机，开胸行气，气行则血行；牛膝祛瘀血，通血脉，引血下行；地黄凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀，行气止痛之功［2］，用以治疗“胸中血府血瘀之症”。

血府逐瘀汤是近年来研究较多的活血化瘀方剂，有学者［3］将血府逐瘀汤的应用指征归纳为：①色素改变：颜面色素沉着，皮肤紫癜或干燥，甚至肌肤甲错，巩膜有瘀斑或血丝，舌有瘀点、瘀斑，唇黯；②疼痛：刺痛或灼痛，疼痛拒按，久痛不愈；③口干不欲饮；④癥瘕积聚；⑤月经不调，痛经；⑥失眠多梦，善愁多疑，心中烦热，干呕呃逆，幻觉幻视等神经、精神系统症状。张氏［4］认为，凡具有色素改变或疼痛特征，脉细涩而又有下列情况之一者，便可应用此方：①发病部位在胸胁；②性质属实证、里证；③发病时间以下午或晚上较为显著；④诸病日久，出现精神或形体上的变化（红肿、拒按、出血等）。另有学者［5］认为凡瘀血内阻、血瘀气滞之证皆可运用本方，而病位偏于胸胁者更加适宜。

2.2膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤由五灵脂、当归、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、甘草、香附、乌药、延胡索、红花、枳壳组成。方中香附芳香走窜，开郁，宽中，为“气病之总司”；川芎为血中之气药；延胡索可行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛。诸药与活血止痛药相配伍，使气血开而郁滞解，共奏行气破血消癥之效。膈下逐瘀汤破瘀之力较强，用于治疗膈膜以下、上腹部血瘀积块等病。

现代研究发现，膈下逐瘀汤主要用于治疗心血管系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统及妇科疾病。有些学者［6，7］通过临床实验发现膈下逐瘀汤可明显增加冠脉血流量、抗炎、调脂、改善微循环以及抗血小板聚集、抗血栓形成，是治疗冠心病心绞痛的有效方药。膈下逐瘀汤可改善胃黏膜局部循环、增强胃黏膜的修复和屏障作用，抗幽门螺杆菌和厌氧菌，是治疗慢性萎缩性胃炎［8］、胃溃疡［9］的有效方药。胡氏［10］研究发现，膈下逐瘀汤可抑制宫缩、血小板聚集及血栓形成，亦可扩张血管、改善血流、镇静止痛。

2.3少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤由当归、赤芍、延胡索、五灵脂、生蒲黄、没药、川芎、小茴香、官桂组成。方中小茴香、官桂温阳散寒，寒得温则散，配当归、生蒲黄、赤芍、五灵脂以止血，川芎、没药、延胡索以止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、温阳散寒、行气止痛之功，用于治疗“瘀血积于少腹之证”。

现代药理研究发现：众多活血化瘀药不仅能改善子宫微循环，促进瘀血消散，改善血液循环，抑制子宫内膜的异常增生和出血，舒张平滑肌；同时还可镇痛及调节内分泌。学者们［11，12］通过不同的研究方法发现，少腹逐瘀汤可有效治疗子宫内膜异位症。临床调研［13］发现，少腹逐瘀汤可有效治疗寒凝血瘀型痛经。姜氏［14］发现，少腹逐瘀汤可明显改善微循环、促进血流、缓解慢性充血，从而有效治疗慢性前列腺炎。

2.4通窍活血汤通窍活血汤由麝香、葱白、桃仁、红花、赤芍、大枣、当归、生姜、川芎、黄酒组成。方中麝香辛香走窜，有极强的开窍通闭之效，入心经血分，可行血中之瘀滞，开经络之壅塞，通经散结止痛；老葱辛温发散，利窍达邪，调理气血，行瘀活血而止痛；二药相合，温阳通气，通窍活络，再与活血药相配，则可借活血之力而增通窍之效。枣姜调和营卫，黄酒温通阳气，通经络而开窍。诸药合用则瘀消络通，用于治疗“头面四肢周身血管血瘀之症”。

茅氏［15］及许氏［16］通过临床对照研究证实，运用通窍活血汤可明显改善老年性眩晕、瘀血头痛。另有研究［17］表明，通窍活血汤可有效治疗血管性痴呆。

2.5身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤由羌活、秦艽、牛膝、地龙、香附、五灵脂、当归、川芎、桃仁、没药、红花、生黄芪、苍术、黄柏、生甘草组成。方中秦艽、羌活祛风胜湿散寒；当归、川芎、五灵脂、地龙、桃仁、红花、没药活血化瘀，通络止痛；牛膝通血脉，强筋骨，利关节；苍术、黄柏燥湿利湿；生黄芪补气益气，气充则血行。诸药相合共奏通经活络、活血止痛之效，用于治疗瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛。

研究［18］发现，身痛逐瘀汤有较好的消炎镇痛作用并可有效治疗胸腰椎单纯楔形压缩性骨折。现代药理19］研究已证实五灵脂、桃仁、川芎、香附、地龙、红花、没药具有消炎止痛之效。徐氏［20］对恶性肿瘤晚期骨转移疼痛患者进行研究发现，身痛逐瘀汤可明显起到抗癌痛作用。程氏［21］应用该方治疗腰椎间盘突出症，结果表明身痛逐瘀汤可显著改善症状且无毒副作用。

综上所述，五逐瘀汤以川芎、当归、红花、桃仁、赤芍为基础药物，均有活血祛瘀止痛之效。其不同之处［22］在于：①血府逐瘀汤配以引血下行之牛膝及行气开胸之桔梗、枳壳、柴胡，故宣通胸胁气滞、引血下行之力较好，主治胸部之瘀血证；②膈下逐瘀汤配以疏肝行气止痛之乌药、香附、延胡索、枳壳，故行气止痛之力较好，主治膈下之瘀血气滞证；③通窍活血汤配以通阳开窍之老葱、麝香、生姜等，故辛香通窍之力较好，主治头面部之瘀血证；④少腹逐瘀汤配以温里祛寒之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛之力较好，主治少腹部之瘀血证；⑤身痛逐瘀汤配以宣痹止痛之秦艽、羌活等，故宣痹止痛之力较好，主治瘀血所致之头身疼痛。

3　影响及评价

自古至今，没有一位医家像王清任如此功过难评，也没有一部医著像《医林改错》这样毁誉迥异。一方面，有人说他“缺乏中医学的认识论和方法论”［23］；“不把脏腑学说放在形态生理和临床等方面结合起来研究”［24］；“仅观察数十具不完整的尸体，而确定古人皆非，殊属自矜太过，其图证与现代解剖亦有未合［25］”。另一方面，梁启超称其“诚中国医界极大胆之革命论者”；是“一个彻底的先觉者”，冲出了传统中医学术的智学基础［26］。而笔者认为评论一种学术，应该持慎密的态度；评论一个人，应该站在当时的历史环境和社会条件下，客观公正的看待。纵然王清任在改错的过程中犯有或多或少的错误（对解剖学的研究，不仅方法不够正确，就外形观察也是粗略的甚至是错误的），但他却敢于突破当时封建思想的禁锢，勇于实践，并且为人谦逊，实事求是，在其“自序”中已明确指出［1］:“余著《医林改错》一书，非治病全书，乃记脏腑之书也。其中当尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑、精查增补，抑又幸矣。”这种富有革新精神、注重医疗实践、对解剖学做出卓越贡献、品德如此高尚之人在当时而言却是难能可贵的。

站在今天的立场上，笔者认为，对于《医林改错》，暂且不管它改对或改错了多少，只需记住他这种质疑古人、挑战传统的精神；对于王清任，医史学家看重他大胆的革新精神，临床医家重视他的具体治疗方剂。王清任的这种行为代表的是历史及医学的进步，正如蔡元培先生所说：“学问之成立在信，而学问之进步在疑。非善疑者，不能得真信也。”在现代的研究中，不能只揪住他的缺点与不足而大肆批判，而应该看到他对社会的贡献，取其精华去其糟粕，将其更好的应用于临床，服务于人类。

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Wang Qingren and His Five Kinds of Zhuyu Decoctions

LIU Xiaoju，WANG Haijuan，GAO Jie
（School of Traditional Chinese Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Wang Qingren（1768～1831）was，in Yutian County，Qing Dynasty Zhili Province（now in Hebei Province），an anatomist and Physician，and riched in innovation sPirit.He booked Yilin Gaicuo，creatively described the theory of zang-fu，brain marrow theory and the theory of qi and blood，adePt at the use of drugs for Promoting blood circulation and removing blood stasis，and created a series of Promoting blood circulation to remove blood stasis PrescriPtion，which with Xuefu Zhuyu decoction，Gexia Zhuyu decoction，Shaofu Zhuyu decoction，Tongqiao Huoxue decoction and Shentong Zhuyu decoction are the most Prestigious，known as the"Wuzhuyu decoction".Now his Personal life，academic thought and Wuzhuyu decoction were sumarrized，in order to have a more rational understanding of Wang Qingren for the future and helP and insPiration for the clinical aPPlication of blood circulation and removing blood stasis.

Wang Qingren；Yilin Gaicuo；academic thought；Zhuyu decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.17.052

1672-2779（2016）-17-0116-03

（本文编辑：张文娟本文校对：郭英慧2016-07-05）

国家自然科学基金面上项目（No.81273619）

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