胆总管结石成因的研究进展

国海超　党彤

·综述·

胆总管结石成因的研究进展

国海超党彤

胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势，以上腹部疼痛、黄疸和寒战高热即所谓charcot三联征为主要症状，若患者病情危急则可出现低血压及神志忧伤、昏迷等精神症状，即所谓的raynald五联征。目前，针对胆总管结石的形成原因还有待进一步研究。诸多文献资料认为是多因素共同作用的结果，其有关因素包括年龄、十二指肠乳头旁憩室、Oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱等。本文就其成因的研究进展做如下综述。

胆总管结石；成因；研究进展

胆总管结石（Calculus of Common Bile Duct）是我国一种较为常见的消化系统疾病，临床主要症状是上腹部疼痛、黄疸、寒战高热，即我们通常所说的charcot三联征。如若患者出现了血压下降、精神淡漠甚至昏睡、昏迷等精神神经症状，则即为我们所谓的raynald五联征。根据胆总管结石的来源不同，我们可以将其分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发于胆总管的结石。它可以在胆总管形成，也可以是在肝内胆管形成结石后由于某种原因掉落于胆总管。继发性胆总管结石则是由于在胆囊内形成的结石，通过胆囊管进入到胆总管而引起的疾病。近年来，根据相关文献报道[1-2］，我国的胆总管结石的发病率呈现出上升的趋势，为1.7%～9%，并且与年龄的增长表现出正相关。当下，对于胆总管结石成因的研究尚不十分明了，但有关文献表明[3］，胆总管结石是多因素共同作用的结果。如年龄、十二指肠乳头旁憩室、Oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等因素。现本文就其成因做相关综述。

1　胆总管结石成因

1.1年龄

年龄与胆总管结石呈现出正相关的关系，随着年龄的增长，人体的新陈代谢及激素的分泌水平出现了不同程度的改变，继而可能会形成胆总管结石。刘志新等[4］通过收集1 133患者病历经过统计分析可以看出年龄是胆总管结石形成的一影响因素，并表现出年龄越大，其结石的直径会增大等一系列特点。

1.2十二指肠乳头旁憩室

十二指肠乳头旁憩室（periampullary diverticula，PAD）是指由于先天发育及后天等各种因素影响下形成的十二指肠局部肌层凹陷，从而导致局限性向外呈袋状突出的疾病，若合并肝胆胰等疾病则可以称之为乳头旁综合征[5］。据报道[6］，随着近年来ERCP等检查、诊断、治疗手段的不断提高，十二指肠乳头憩室（PDA）与胆总管结石的发生具有一定的相关性。据相关文献报道[6-7］，PDA可以导致括约肌痉挛或者憩室内残存的食物导致压迫胆管进而引起胆管压力增加，使胆汁或者胰液流出受阻，从而造成胆汁淤积。随着时间的发展，患者可能出现黄疸，胆管炎等相关疾病。另外由于十二指肠括约肌痉挛、十二指肠乳头炎、十二指肠乳头功能不全导致肠液反流，从而形成胆总管结石。

1.3ODDI括约肌

Oddi括约肌是指胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌，又可以称为胆胰壶腹括约肌。ODDI括约肌发挥作用的方式分为三种，顺行、逆行、同步。其中顺行发生率为60%，是指胆总管向十二指肠运动的方向。逆行则恰恰与顺行相反，其发生率为14%。同步则是指顺行和逆行均有发生，发生率大概为20%。当Oddi括约肌功能障碍时，会导致Oddi括约肌基础收缩压改变。如果收缩压力增大则会引起顺行运动减少，患者即会出现胆汁淤积或者排泄不畅等；当收缩压力减少时则会引起肠液逆流，细菌入侵胆道，使原本无菌的胆道环境发生细菌感染。综上两者均会导致胆总管结石的发生[8］。

1.4胆道蛔虫

胆道蛔虫是蛔虫由小肠逆行进入胆道的疾病，多发于儿童和青壮年，尤以女性较多见。有研究表明[9］：通过收集119例胆总管结石的病人进行病理探查，62例患者可见活体蛔虫或者虫体。由此可见，肠道蛔虫逆行进入胆道，部分死亡后停留于胆道，有的则可能排出虫卵，有的则会导致胆道黏膜破坏产生沉淀等，结果就会形成结石的核心载体，最终形成胆总管结石。

1.5胆道感染

近年来关于胆道感染与胆总管结石的研究不断深入，并且人们已经认识到胆道感染与胆总管结石的形成有着一定的联系。针对胆道感染可能有两种途径：（1）肠道细菌通过十二指肠乳头逆流入胆道。（2）肠道菌群通过肠肝循环导致胆道感染。Stewart[10］即运用扫描电镜证实了结石中存在细菌。陈晓文[11］等通过收集56例胆总管结石胆汁标本需氧菌培养中有53例检出细菌，检出率为94.64%。胆道细菌感染导致胆总管结石形成的原因可能是：例如大肠杆菌能产生磷酯酶和β-葡萄糖醛酸酶，前者将卵磷酯降解为软脂酸及硬脂酸，后者将结合胆红素分解为非结合胆红素，两者形成的产物与胆汁中钙结合，形成不溶结晶；与此同时因为胆汁中卵磷脂减少，导致胆红素溶解度降低，促进游离胆红素与钙结合导致胆红素钙结晶形成与析出，细菌感染还可使胆管上皮细胞分泌紊乱，引起急慢性胆管炎、胆管运动功能障碍、胆汁瘀积、沉淀形成；细菌代谢产物如聚多糖及粘蛋白可使细菌间相互粘附在一起，形成菌膜（biofilm），对于棕色结石起凝聚和支架作用，成为结石核心。胆道感染易造成胆道梗阻，而胆道梗阻又加重胆道感染，如此形成恶性循环，加快结石形成[12-14］。

1.6甲状腺功能减退

最近位于芬兰的一项队列研究及其前期研究表明甲状腺功能减退在胆总管结石患者中更常见[15］。Inkinen等[16］研究表明，和对照组相比，经ERCP诊断为胆总管结石患者诊断甲减的几率要高（1% vs 8%，P＜0.01）。甲状腺功能减退导致胆总管结石形成的机制可能是：其一，由于甲状腺激素不足导致肝脏脂代谢减少，胆汁中胆固醇含量和成分发生变化；其二，甲状腺功能减退的患者胆汁分泌减少进而流入十二指肠中的胆汁减少。最终导致胆总管结石的形成[17］。

1.7胃肠功能紊乱

患者如出现腹痛、腹泻、便秘等症状会引起肠道激惹和功能紊乱。进而导致胃肠神经末梢释放抑制胃肠道运动的神经递质，使胃肠道蠕动过慢，胃肠内容物排空延迟，同时又可以抑制肝胰壶腹括约肌及胆胰收缩[18-19］。下一步可能会导致胆总管结石等症状。

1.8胃素及生长抑素

有研究者通过观察豚鼠体内几种胃动素及生长抑素的变化发现激素的改变是胆汁代谢的原因而非其结果。陈晓文等[20］通过观察40例胆总管结石患者和12例非胆总管结石患者的胃动素及生长抑素发现，体内胃动素水平降低，使Oddi括约肌的收缩波数和波幅明显减少，干扰胃肠移形性复合运动时胆汁排放，同时刺激消化间期消化液的分泌，诱发胆汁淤滞，导致结石的形成。生长抑素水平增高，介导的抑制性调节增强，抑制胃动素的释放，亦可直接对抗胃动素对胆道平滑肌受体的兴奋作用，从而抑制胆囊及胆道平滑肌收缩，延缓胆汁排泌，诱发胆汁淤滞，导致结石形成。另外，胃动素和生长抑素的失调，也会导致胆道黏膜细胞的改变，从而导致结石的发生。

2　展望

近年来，针对消化系统的常见疾病—胆总管结石成因的研究不断深入，文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、Oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。然而各种因素在本疾病形成过程中的具体作用机制及其各因素之间的相互关系还不十分明确，还有待进一步研究学习。

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Research Progress of Common Bile Duct Calculi Formation

GUO HaichaoDANG Tong Department of Digestion， the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou Inner Mongolia 014000，China

Bravery manager is a common digestive system disease， its incidence present a grow th trend in recent years， more than the abdom inal pain， jaundice and chills hot so-called charcot views as the main symptoms，if the patient is in critical condition can occur hypotension consciousness and mental sym ptom s such as sadness， coma， the so-called raynald immovable. A t present， for the cause of the formation of the common bile duct calcu li rem ains to be further research. A lot of literature thought is the outcome of combined action of mu ltiple factors. The related factors including age， next to the duodenal papilla diverticulum，Oddi sphincter， biliary ascariasis， biliary infection， hypothyroidism，gastrointestinal dysfunction. Now this paper reviews the research progress of its origin.

Choledocholithiasis， Causes， Research progress

R 657.4

A

1674-9308（2016）24-0081-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.24.051

包头医学院第二附属医院消化科，内蒙古 包头014000

党彤，E-mail：dTong999@sina.com