床边超声在心脏外科重症临床教学中的作用

徐先增　郭玉美



床边超声在心脏外科重症临床教学中的作用

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【摘要】床边超声用于心脏外科重症低年资医生临床带教，检查患者心脏、血管、胸腹腔，以小组形式现场组织低年资医生学习讨论。月底考核4组17例医生结果显示94%学生对带教形式满意，而出科前书面小测验的平均分为（90．3±4．7）分。证实床边超声用于心脏外科重症教学效果满意。

【关键词】心脏外科；重症医学；床边超声；临床教学

心脏外科术后急危重症患者病情变化快，病死率高，要求医生具备完备的理论知识体系，足够的实践操作技能和临危不乱的处置能力，以便对心脏重症患者及时做出正确的诊断和有效的处理。重症学科的教学具有专业性和挑战性[1]。床边超声已经广泛应用于重症监护室，可帮助临床医师对多种心血管急重症做出及时且正确的诊断[2-3]。我们将床边超声用于心脏重症领域临床带教中，旨在提高心脏重症低年资医生和心外科研究生的诊治水平，具体报道如下。

1 两个临床病例带来的的启示

1.1 病例1

患者女，52岁，不停跳冠状动脉搭桥术后回到监护室，4 h后血压维持在70～80 mm Hg，心率90次/min左右，血氧分压80 mm Hg，CVP 10 mm Hg，血红蛋白从102 g/L下降至72 g/L，心电图无缺血性改变。床边超声检查未见心包积液，心功能正常，无节段性室壁运动障碍，补液加血管升压药效果差。再次行床边超声发现左侧胸腔大量积血，超声定位穿刺置入引流管，引流积血1 000 ml，引流后血压心率稳定，后经输血患者逐渐康复。

1.2 病例2

患者男，59岁，肺癌术后1 d去厕所时晕厥，心跳骤停，经心肺复苏和电除颤患者恢复自主心律，但血压仍在50/40 mm Hg左右，且对大剂量去甲肾上腺素不敏感，瞳孔已散大至4～5 mm，无光反应，床边超声发现右心室扩大，室间隔左侧移位，考虑急性大面积肺栓塞，于尿激酶溶栓，患者短时间内血流动力学趋于稳定并逐渐清醒，2 d后拔气管插管，5 d后转出监护室。行CT检查证实大面积肺栓塞，继续抗凝一月后复查CT栓子消失。2个心血管重症病例经床边超声得到迅速准确的诊断，并进一步得到及时有效的治疗，提示床边超声对心脏外科重症病例诊治的重要性。

2　临床超声带教

2.1心脏外科重症科轮转医生面临的的现状和诉求

心脏外科重症科室以术后监护患者为主，患者多，周转快，病情复杂，进展迅速，需要得到正确及时处理。而来心脏重症专业轮转的低年资规培医生和心外科研究生，既是医生也是学生，很多还没有取得医师执业资格证，或多或少存在专业理论欠缺或临床经验不足的问题，同时又要将大量时间用在开医嘱、书写病历、病情告知、外出陪同检查、值班上，并没有多少可支配时间用在心脏重症疾病的学习上。此外，现阶段的法律法规要求任何诊疗都要有一定资质，任何有一定风险的操作都要取得患者或家属的同意。这一现状会导致低年资医生一方面希望多学知识，又对心脏重症科室的带教方式存在不满情绪，积极性不高。

2.2床边超声检查用于临床带教的方法

选择1例血流动力学不稳定的心脏重症患者，在上午查房结束后（10：00左右），取得患者同意后，由有超声检查经验的主治医师带教，低年资医生3～5人组成小组的形式，带教老师一边检查一边讲解。超声探查包括心脏结构功能，浅表动脉（股动脉、颈动脉或肱动脉）的血流速度，颈内静脉直径和随呼吸变异度以及有无胸腹腔积液，全面评估心脏泵功能是否异常、心脏搏出是否充分、心脏血容量是否充足以及是否存在第三腔隙的渗漏，全面考虑血流动力学障碍发生的原因并做出相应处理。有条件的情况下，可让同学亲自操作，但每位同学的操作时间一般不宜超过5 min。检查结束后可进行小组内探讨。给予相应处理后，观察临床治疗效果，在适当时间带领同学重复床边超声检查。

2.3床边超声检查用于临床带教的效果

月底对出科4组共17例医生进行考核评估，包括对床边超声临床带教方式的满意度调查和书面形式的心脏重症专业知识小测验。结果显示学生对带教形式的满意度为94%，而书面小测验的平均分为（90.3±4.7）分。

3　讨论

心脏外科重症是心脏内科、心脏外科和重症医学科的交叉学科，需要掌握大量相关专业知识，而本科教学中涉及心脏外科重症方面的内容很少，为研究生的带教带来困难。心血管外科术后重症患者最常见的问题是低血压的处理，其最常见的3种原因为心源性、低血容量休克、感染性休克三种，床边超声可以直观观察心脏和血管的变化，能够对患者做出正确判断和处理[4-6]。我们将床边超声检查结合危重症患者进行系统分析评估血流动力学，具有准确直观的特点。同时以小组为单位，形式自由活泼，将理论与实践结合，边操作边讲解，低年资医生喜闻乐见，有助于他们对病情的判断和理解，花费时间少，但收效明显。

总之，床边超声能够全面评估心脏危重症患者的病因，在心脏重症教学中得到了低年资医生的认可，发挥了积极的作用。

参考文献

[1] 王文磊．重症医学临床教学的探索与实践[J]．中国继续医学教育，2015，7（28）：4-5．

[2] 王小亭．重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用[J]．中华内科杂志，2011，50（7）：539-540．

[3] 张琳琳，郭伟，刘宝．床边超声技术在重症医学科中的应用[J]．中国临床保健杂志，2014，17（4）：428-430．

[4] 袁静，陈勇，马勇．超声心动图对ICU心源性休克患者心输出量测定准确性的临床研究[J]．医学理论与实践，2013，26（20）：2678-2679．

[5] 穆春凯．超声心输出量监测在创伤后低血容量休克中的应用价值[J]．继续医学教育，2014，28（10）：40-42．

[6] 陶永康，张国强，王海峰，等．超声测量下腔静脉在脓毒症休克中的应用[J]．中华急诊医学杂志，2013，22（11）：1252-1255．

The Role of Bedside Ultrasound in Clinical Teaching of Cardiac Surgery Intensive Care Medicine

XU Xianzeng1GUO Yumei21 Cardiac Surgery Intensive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China. 2 Emergency Department, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China

[Abstract]The role of bedside ultrasound is estimated for teachingjunior doctors in cardiac surgery intensive care medicine. The teacher would explore heart, blood vessels,thoracic cavity and abdominal cavity if a patient presented hemodynamic instability, and junior doctors would watch, learn and discussstanding by the bed. The survey found that 94%of 17 students (totally 4 groups) was satisfiedwith the teaching form and their average score of written quizbefore leaving intensive care unitwas (90.3±4.7) scores.So the effect of teaching junior doctors using bedside ultrasoundis satisfactoryincardiac surgery intensive caremedicine.

[Key words]Cardiac surgery, Intensive care medicine, Bedside ultrasound, Clinical teaching

通讯作者：徐先增，E-mail：396560322@qq．com

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．014

【文章编号】1674-9308（2016）04-0020-02

【中图分类号】G64

【文献标识码】A

作者单位：1 530021南宁，广西医科大学第一附属医院心胸外科ICU；2 530021南宁，广西医科大学第一附属医院急诊科