关节镜治疗青少年强直性脊柱炎所致膝关节滑膜炎的疗效分析

陈砚平

(湖北省汉川市人民医院骨科，汉川市 431600)

关节镜治疗青少年强直性脊柱炎所致膝关节滑膜炎的疗效分析

陈砚平

(湖北省汉川市人民医院骨科，汉川市 431600)

目的 探讨关节镜技术治疗青少年强直性脊柱炎所致早期膝关节滑膜病变的诊疗价值。方法 采用关节镜技术治疗青少年强直性脊柱炎所致早期膝关节滑膜炎13例，其中左膝受累5例，右膝受累5例，双膝受累3例，术前行骶髂关节及膝关节影像学检查明确骶髂关节及患膝关节滑膜病变程度，同时检测HLA-B27以及ESR、CRP指标以提示强直性脊柱炎活动情况。记录术中手术时间、出血量及术后ESR、CRP指标、围术期并发症情况，采用VAS评分、膝关节Harris评分标准对比患者术前术后关节功能。结果 患者平均随防时间16.5个月(6～24个月)。手术时间平均29 min(15～65 min)，术中平均出血量22 mL(12～50 mL)。术后血沉、CRP等指标较术前明显下降；术后以及末次随访时VAS评分、Harris评分均较术前明显改善(P<0.05)，其中优6例，良7例，差0例，优良率达到100%。结论 在控制强直性脊柱炎活动性的情况下，联合关节镜技术治疗青少年强直性脊柱炎的早期膝关节滑膜病变安全有效、创伤小，可获得满意的临床疗效。

关节镜；青少年；强直性脊柱炎；滑膜炎；膝关节

目前，关节镜是关节外科重要的微创技术，同时也是探查、治疗各种病因所致的关节滑膜炎的主要方法。既往研究显示[1-2]，强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 引发的髋关节早期病变在关节镜的辅助治疗下可获得良好的临床效果。但是，在药物治疗控制强直性脊柱炎活动性的情况下联合使用关节镜技术治疗AS膝关节滑膜炎的疗效却少有报道。本研究分析接受关节镜手术治疗的13例AS膝关节滑膜病变患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2010年1月至2014年6月我科诊治的青少年强直性脊柱炎所致膝关节滑膜炎患者13例，男8例，女5例，年龄为9～17岁，平均13.5岁，其中单侧10例(左膝5例，右膝5例)，双侧3例。术前诊断均符合1984年修订的纽约AS诊断分类标准。所有患者术前均经过正规保守治疗3个月，且膝关节疼痛症状缓解不明显并持续出现膝关节活动范围受限。术前行骶髂关节及患膝正侧位片和MRI检查，以明确骶髂关节及患膝关节滑膜病变程度，同时行红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、HLA-B27指标检测，明确强直性脊柱炎活动情况。

1.2 手术方法 采取静脉吸入复合麻醉加骶丛麻醉。患侧大腿根部采用止血带止血，常规消毒铺巾。从髌骨外上方建立进水管到髌上囊。依Jackson标准，膝关节入路建立关节镜可视通道及镜下器械操作通道。首先按常规顺序探查膝关节腔。术中所见：关节液混浊，颜色淡黄，黏稠度较高，关节内外侧间隙滑膜有不同程度絮状增生。部分胫股关节面软骨脱落，软骨下骨暴露。探查后进行手术。受限者用刨削吸引器械切除增生的滑膜及游离碎片，再修整损伤的半月板和软骨面。最后用林格氏液灌洗关节腔，缝合创口加压包扎后返回病房。术后3 d开始行股四头肌收缩功能锻炼，2周后开始屈伸膝关节运动，3周后即可下床负重。患者术前术后均接受标准的AS药物治疗方案直至骶髂关节症状缓解，以及ESR、CRP检测指标恢复或接近正常。

1.3 疗效指标及随访 记录术中手术时间、出血量及术后ESR、CRP指标、围术期并发症情况。随访中，采用疼痛VAS评分(visual analogue scale，VAS)和Harris关节功能评分系统，以评估患者手术前后症状和体征的改善情况。优：VAS评分0～2分，Harris评分80～100分；良：VAS评分3～4分，Harris评分60～79分；可：VAS评分5～6分，Harris评分50～59分；差：VAS评分>7分，Harris评分<49分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，选用配对t检验检测样本差异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者手术平均时间29 min(15～65min)，术中平均出血量22 mL(12～50mL)，平均住院时间7.2 d(5～9 d)。住院期间未合并感染、大出血等围术期重要并发症。出院时膝关节痛症明显缓解10例，明显减轻2例，部分缓解1例。 红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)指标，由术前(35±7)mm/h和(20±3)mg/L，降至出院时的(12±5)mm/h和(4±2) mg/L，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。患者均获得随访，平均随防时间16.5个月(6～24个月)。术后及末次随访VAS评分、Harris评分分别为(8.21±0.66)和(33±7)，变为(1.91±0.35)和(86±9)，较术前均有显著改善 (P<0.01)，其中优6例，良7例，差0例。

表1 术前、术后及出院时的血沉ESR及C反应蛋白(CRP)指标变化

红细胞沉降率：术后与术前比较(t=8.320 5，P=0.000 0)，出院时与术前比较(t=17.935 6，P=0.000 0)；C反应蛋白：术后与术前比较(t=5.000 0，P=0.000 0)，出院时与术前比较(t=29.768 3，P=0.000 0)

3 讨 论

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种有明显家族聚集倾向的慢性炎症性疾病，与HLA-B27密切相关[2]。主要累及骶髂关节为主的中轴关节和髋、膝关节为主的外周大关节。早期表现为关节滑膜病变，后期可引起关节及其周围肌腱、韧带的纤维性强直和骨性强直。该病多发生于青少年或青年期，多以下肢非对称性髋膝痛或炎性下腰痛为首发症状。由于发病早，病程长，且病情反复进展与缓解，如未得到及时的诊治，可能造成严重肢体功能残疾。

AS发生下肢髋、膝关节滑膜炎是其预后不良的重要标志。大量研究[3，4]显示，早期的滑膜炎如得不到及时有效的控制，可迅速进展为一种不可逆转的关节损伤，导致功能下降，以致侵蚀、破坏关节软骨和骨而丧失关节功能。因而，遏制AS的疾病进程，在关节炎症的早中期进行干预，控制关节滑膜炎的进展，对于阻断AS的病理发生发展、延缓关节损害的进程、避免关节功能的丧失起了至关重要的作用。本研究中我们采用生物治疗方案联合关节镜手术治疗早发性青少年强直性脊柱炎所致的膝关节滑膜病变，术后及末次随访时患者疼痛VAS评分、Harris功能评分均较术前明显改善，有统计学意义(P<0.05)。这说明本方案在改善其预后、挽救膝关节功能方面获得较好的临床效果。因此，有效、规律的生物学治疗联合关节镜手术治疗膝关节滑膜病变，可使患儿获得较长期的症状缓解以及较好的生活质量。

有效、规律的药物治疗是手术治疗获得良好、长期临床症状缓解的重要保障。本组患者多采用非甾体消炎镇痛药 (NSAIDs)联合生物抑制剂(主要是洛赛普或依那西普)的组合式治疗方案，并获得较好的临床改善。首先NSAIDs药物可迅速改善腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。研究[5，6]表明，长期规律应用NSAIDs，尤其是选择性COX-2抑制剂，可有效预防和阻止AS新骨形成和骨性强直的发生。其次，对于生物制剂而言，抗肿瘤坏死因子(tumornecrosis factor，TNF)-α拮抗剂常用依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗，均可明显改善患者的症状、体征、关节功能，降低其CRP水平，在MR影像下显示可减轻的骶髂关节和脊柱的炎症病变。TNF-α拮抗剂治疗6～12周有效者可建议继续使用。一种TNF-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效。我们研究中发现TNF-α拮抗剂虽然可以非常有效地控制AS炎症，但不能延缓骨化进程。炎症与关节强直虽然通过某种方式相联系，但两者几乎均为独立的过程而受不同的遗传易感因子控制[7]。因此，我们通过联合手术的方式治疗AS膝关节滑膜炎，希望兼顾控制炎症和阻断新骨形成。我们认为这是非常值得关注的一点。关节镜手术联合NSAIDs、TNF-α拮抗剂综合治疗的良好临床效果，提示这是未来工作的重要发展方向。

AS膝关节滑膜病变患者，单纯采用减少活动及药物治疗等保守疗法，治疗效果并不好，而且在炎症未能得到有效控制的情况下，行关节切开清理，虽可达到清理关节腔的目的，但手术创伤性可能会加重AS炎症反应，不仅无法获得临床缓解，反而极有可能加重关节症状，造成灾难性后果。随着关节镜技术的发展，其具有创伤小、术后恢复快、并发症少、可重复使用等优点更加突显，因此关节镜下行滑膜清理术治疗AS膝关节滑膜炎可获得满意的临床效果。关节镜下可切除增生肥厚的滑膜，可行大量林格氏液冲洗关节腔以清除关节内组织碎片及稀释炎性介质反应(前列腺素、 白细胞介素、 肿瘤坏死因子等)，有利于改善关节内环境，减轻炎症反应，促进正常滑液的分泌，缓解疼痛的发生。但是对于已破坏的关节软骨以及关节结构发生应力性改变者，该手术方法无法恢复其正常结构，随着时间的延长，部分病人疼痛又会再次复发。

总之，在药物治疗有效控制AS疾病活动性基础上，使用关节镜下清理术治疗AS膝关节滑膜炎，近期疗效较好，可以有效地缓解病人的关节疼痛，早期恢复关节活动，显著地提高病人的生活质量。关节镜下手术治疗AS膝滑膜炎，其具有创伤小、并发症少、术后康复快的优点，并且越早干预，治疗效果越好。

[1] Wünsch M, Rühmann O, Lipka W, et al.S. Arthroscopic synovectomy of the hip joint[J].Oper Orthop Traumatol, 2014,26(5):469-86.

[2] 刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜清理术治疗青少年强直性脊柱炎早期髋关节病变的疗效[J].中华医学杂志,2010,90(15):1048-1050.

[3] 刘玉杰,李众利,王志刚,等.关节镜在诊断和治疗髋关节疾患中的应用[J].中华外科杂志,2002,40(12):912-915.

[4] 夏 卿,欧阳桂林,黄志明.髋关节镜在强直性脊柱炎髋病变中的临床应用[J].国际骨科学杂志,2010,31(4):254-255.

[5] 杨鹏飞,陈光兴,彭 阳,等.关节镜下清理治疗AS早期髋关节疼痛[C].第九届西部骨科论坛论文集,2014.

[6] Khan MA.Update on spondyloarthropathies[J]. Ann Intern Med,2002,136(12):896-907.

[7] 张 亮,周一新.强直性脊柱炎的关节外科研究进展[J].中国骨与关节外科,2014,7(1):70-75.

陈砚平(1963～)，男，本科，副主任医师，研究方向：手外。

R 593.23

B

1673-6575(2016)04-0626-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.53

2016-04-22

2016-06-19)