生殖医学研究进展

邓 姗，邓成艳

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

生殖医学研究进展

邓 姗，邓成艳

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

辅助生殖技术;体外受精;不孕症;生殖力保存

自1978年第1例试管婴儿诞生至今，辅助生殖技术 (assisted reproductive techniques，ART)已成为不孕症治疗的主要基石。随着技术的不断进步，体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET)的成功率稳步提高;同时生殖遗传学的进展使植入前遗传学筛查 (preimplantation genetic screening，PGS)成为切实可行的手段;生殖生物学新方法的不断研发，包括卵母细胞及胚胎玻璃化冻存，卵母细胞体外成熟以及卵巢活检、冻存和移植技术的优化，为肿瘤以及卵巢早衰患者提供了生育机会。然而女性生殖力的保存比男性复杂得多，需要更多侵入性操作，全球医生都在试图挑战这一领域的医学难题，生殖力保存和保护成为近年来的研究热点，相关生殖伦理学也成为重要议题。不孕症诊断和治疗乃至IVF-ET技术日益规范，全球范围内活产率正逐步上升并保持高水平稳定，不同研究从不同角度关注ART的细节和相关风险规避。本文梳理生殖医学相关研究动态和进展，旨在为临床研究提供参考。

常规辅助生殖技术

辅助生殖技术的“大数据”

辅助生殖技术总体趋势:自1997年起，《人类生殖》(Hum Reprod)每年公布欧洲ART数据报告，今年是第15次公布2011年的数据报告［1］。尽管提供基础数据的国家数量有浮动，但辅助生殖总体例数保持持续增长;2011年妊娠率相比2010年略微下降，多胚胎 (≥3胎)移植例数和多胎分娩率下降。《生育与不孕》(Fertil Steril)也公布了美国ART数据报告，分析1995―2010年ART应用趋势、相应结局及民众需求［2］。随着ART技术的发展和多胎妊娠不良结局的出现，移植胚胎数也逐渐从多个减少至1～2个;另一个较大的改变是寻求ART的不孕原因，输卵管因素逐渐减少 (从16%降至7%)，卵巢储备功能下降 (diminished ovarian reserve，DOR)因素逐渐增多 (从7%升至15%)。借助ART怀孕的相关因素中，产次和年龄是强预测因素，35～39岁初产妇借助ART怀孕的比例是22～29岁经产妇的21倍;另外高教育水平、输卵管手术史和目前存在生育问题也与之相关。

胚胎植入前遗传学诊断:来自美国2011―2012年的ART监测数据，关于胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)对IVF周期影响的回顾性队列研究显示，对于＜35岁的女性，PGD并不增加临床妊娠率和活产率。非整倍体筛查是PGD应用的主要指征，其应用能降低＞35岁女性的流产率，增加＞37岁女性的活产率及多胎妊娠率［3］。

增加体外受精周期数对累积成功率的影响:一项发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的前瞻性研究纳入156 947名英国女性，研究对象在2003―2010年接受了257 398个周期的卵巢刺激，此后随访至2012年7月。6个周期的累积活产率为65.3%，支持将IVF周期扩展到3或4个周期以上以获得更高的累积成功率［4］。

单胚胎移植的益处:日本2007―2012年ART数据分析表明，单胚胎移植 (single embryo transfer，SET)政策通过降低多胎妊娠率、降低早产率且增加新生儿平均出生体重从而改善了日本的围产结局［5］。另外，从ART成本角度，比较单个和两个胚胎移植过程的费用及结局显示，采用SET不降低活产率，但可以降低总的ART和妊娠/婴儿相关医疗成本［6］。

辅助生殖技术助孕单胎的产科风险:纳入50项队列研究的荟萃分析 (包括通过ART受孕的单胎妊娠者161 370名，自然受孕者2 280 241名)显示，ART单胎妊娠发生不良产科结局的风险较高，产科医生应将其视为一种高危妊娠［7］。采用ART的孕妇中，妊娠期高血压 (RR 1.30，95%CI:1.04～1.62)、妊娠期糖尿病 (RR 1.31，95%CI:1.13～1.53)、前置胎盘 (RR 3.71，95%CI:2.67～5.16)、胎盘早剥 (RR 1.83，95%CI:1.49～2.24)、产前出血 (RR 2.11，95%CI: 1.86～2.83)、产后出血 (RR 1.29，95%CI:1.06～1.57)、羊水过多 (RR 1.74，95%CI:1.24～2.45)、早产 (RR 1.71，95%CI:1.59～1.83)、低出生体重儿 (RR 1.61，95%CI:1.49～1.75)、极低出生体重儿 (RR 2.12，95%CI:1.84～2.43)、小于胎龄儿(RR 1.35，95%CI:1.20～1.52)、围产期死亡 (RR 1.64，95%CI:1.41～1.90)和先天畸形 (RR 1.37，95%CI:1.29～1.45)的发病风险均显著增加。美国2008―2012年ART相关数据亦表明，ART单胎妊娠与非ART单胎妊娠相比，发生严重产科并发症的风险更高，然而其发生率自2008至2012年呈下降趋势。多胎妊娠则无论是否为ART相关，均有更高的严重产科并发症发生风险［8］。

新生儿体重及孕期指标差异:2006―2010年美国ART协会记录的93 443名经IVF孕育的新生儿出生体重，与2011年发布的基于美国3 812 730名不同孕周新生儿的出生体重比较结果表明，孕31～41周经IVF孕育的新生儿出生体重与总体新生儿出生体重几乎相同，说明IVF孕育的新生儿宫内生长与对照组无显著差异［9］。关于ART对早孕期顶臀长及21三体综合征血清学指标测定影响的回顾性研究，纳入2007―2012年6621名自然妊娠且月经周期规律 (28 d)的单胎孕妇及529名利用ART妊娠的单胎孕妇，研究发现ART组估算孕周与超声测量顶臂长对应孕周的差值明显大于自然妊娠组 (2.3 d比0.84 d，P＜0.0001)。同时ART组与自然妊娠组相比，妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)的中位数倍数 (multiple of median，MOM)明显降低 (0.72比0.98，P＜0.0001)，人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)的MOM值明显升高 (1.20比1.12，P=0.013)，提示对于借助ART生育的孕妇可能需要新的超声曲线公式计算孕周［10］。目前ART相比自然妊娠，对于胚胎发育的影响仍有很多未知领域值得进一步探索。

母体因素对体外受精结局的影响

体重因素:麻省总医院生殖中心回顾性分析了2007年1月至2013年12月共235名新鲜供卵者的IVF周期，以探讨体重指数 (body mass index，BMI)与IVF结局的相关性。随着供卵者BMI增加，临床妊娠率及活产率均显著下降。BMI增加导致卵子质量下降，是不良妊娠结局的原因之一［11］。另一项BMI对IVF周期影响的回顾性队列研究，纳入2008―2010年22 317名孕妇。周期成功率在低BMI和正常BMI组中最高，高BMI组临床妊娠率和活产率下降，与以上两组差异存在统计学意义［12］。提示无论是供卵者还是受卵者，BMI增加均是影响妊娠结局的不利因素。

年龄因素:来自美国马里兰州一家私人诊所的回顾性队列研究显示，在IVF中选择玻璃化冷冻卵细胞，复苏自体移植后的胚胎存活率、受精率、着床率及胎儿出生率和新鲜胚胎移植无显著差异;无论医学原因还是非医学原因选择冻存卵细胞的妇女，取卵时的年龄是最重要的预后因素［13］。提示相对于具体技术而言，年龄对卵子质量意义更重大。

母体肿瘤史:一项关于ART在并发恶性肿瘤病史女性中使用及结局的研究 (包括53 426名有恶性肿瘤病史的女性，其中441名女性在开始ART前5年内被诊断为恶性肿瘤)显示，有肿瘤史的女性异体卵母细胞移植的活产率并未降低，但自体卵母细胞移植的活产率降低，并与肿瘤类型相关［14］。

子宫内膜炎的影响:在反复植入失败或不明原因反复妊娠失败的女性中，经免疫组织化学诊断为慢性子宫内膜炎者较多。门诊宫腔镜是一种有效的诊断手段，同时诊断子宫内膜炎需要内膜活检的病理证据［15］。

特定方案或指标评估价值

微刺激方案:针对每个周期移植1枚胚胎的微刺激和传统每个周期移植2枚胚胎的IVF比较的一项随机非劣性对照试验结果表明，微刺激IVF的活产率略低 (49%比63%)，但能够完全避免发生卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，降低多胎率和减少促性腺激素 (gonadotropins，Gn)的用量［16］。

促性腺激素释放激素类似物扳机剂量:越南胡志明市My Duc医院的IVF医学中心进行的一项单中心、随机盲法试验，旨在探索促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)用于“扳机”的恰当剂量。研究对象为165名供卵者，年龄18～35岁，BMI＜28 kg/m2，抗苗勒管激素 (anti-Mullerian hormone，AMH)水平＞1.25 ng/ml，窦卵泡计数≥6，在一个GnRHa拮抗剂周期中分别用0.2、0.3、0.4 mg曲普瑞林刺激排卵。结果显示3种剂量曲谱瑞林用于“扳机”时，在产生成熟卵泡和优质胚胎方面无显著差异［17］。

孕酮对内膜的影响:一项比较新鲜移植周期与后续冰冻胚胎移植 (frozen-thawed embryo transfer，FET)周期中启动日孕酮水平及其结局的回顾性队列研究显示，启动日升高的孕酮水平仅在新鲜移植周期中与活产率呈负相关;胚胎冷冻和进行后续FET周期可改善孕酮升高对于活产率的影响［18］。同样关注孕酮水平，针对卵母细胞胞浆内单精子注射患者的前瞻性研究显示，IVF中HCG注射当天的孕酮水平与雌二醇水平呈正相关，与妊娠率无关，故不能预测妊娠;卵母细胞数目与年龄呈负相关［19］。

考科蓝主题:针对IVF用于不明原因不育和雄激素用于辅助生育的女性，国际循证医学协作组织考科蓝 (Cochrane)发表的两份Cochrane分析，均缺乏明确的结论:IVF和期待观察 (不明原因不育女性不予任何处理)相比可能导致较高的活产率;IVF和没有卵巢刺激的宫腔内人工授精 (intrauterine insemination，IUI)相比活产率可能更高。对于既往IUI+枸橼酸氯米芬治疗过的女性，进行IVF治疗的活产率超过IUI+ Gn。不过对于既往没有治疗过的女性，IVF和IUI+ Gn/枸橼酸氯米芬间的活产率没有确切结论，且对这些干预相关的不良事件发生率无法进行充分评估［20］。对于辅助生育反应差的女性，以脱氢表雄酮或睾酮进行预处理可改善活产率，但缺乏充分的证据以得出安全性结论。雄激素治疗临床价值的确切结论尚有待设计良好的研究［21］。

子宫内膜息肉:针对宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后间隔几个周期再进行IVF-ET为宜的临床问题，一项回顾性队列研究显示，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后等待2个及2个以上月经周期并不一定带来更优的结局，患者可以在下次月经后进行卵巢刺激而不影响IVF-ET结局［22］。

男性不孕

一项涉及226对不孕夫妇的横断面临床研究显示，精液中人乳头瘤病毒 (human papilloma virus，HPV)感染导致自然妊娠率或辅助妊娠率降低，流产率升高。精液的HPV感染影响生殖能力的机制尚不清楚，有待进一步研究［23］。

来自动物模型的临床前研究显示，一种新型抗氧化配方可以治疗氧化应激相关的男性不育［24］。

其他研究

一项来自日本的横断面研究共纳入44 601名女性，分为卵巢性不孕组 (n=1167)、其他原因不孕组(n=4619)和非不孕组 (n=38 815)3组。组间比较结果显示，卵巢性不孕是女性日后心血管疾病的高危因素:45岁之前即处于糖尿病高风险，从45岁开始处于高血压高风险，且在任何年龄段均处于高脂血症高危［25］。此研究证实雌激素对预防心血管疾病是有益处的。

环境中存在的抑制窦状卵泡生长的化学物质，如尿邻苯二甲酸酯代谢产物可以损伤生育功能，进而降低生育能力，具体机制尚待进一步研究［26］。

生殖力保存

原发性卵巢功能不全或卵巢早衰是一种引人瞩目的异质性性腺疾病，相当数量的卵巢功能障碍源于遗传性疾病，其他病因包括医源性治疗、感染、炎症以及原因不明等情况。特纳综合征 (Turner syndrome，TS)是女性最常见的性染色体异常，与不可避免的卵泡储备耗竭相关。严重的卵泡储备降低甚至在青春期前即出现，这可能是生殖力保存最大的限制，也是大量关于配子能力或卵巢组织冷冻保存问题的根源。此外，TS患者有更高的自发性流产率、胎儿畸形发生率、母体患病率和死亡率，这些在进行生殖力保存和冷冻配子再度活化前均需考虑。除了满足成为遗传学父母的需求，TS患者可能也是潜在的卵子捐赠、代孕及领养申请者。近期《生育与不孕》(Fertil Steril)发表了1篇文献，就TS患者保存女性生育力的不同选择(包括卵巢刺激后卵母细胞冻存、自然周期或改良自然周期下获得的卵母细胞的冻存、卵母细胞的体外成熟、胚胎冻存、卵巢组织冻存等)以及这些方案相应的伦理问题进行了系统综述［27］。

2例在化疗之前接受卵巢组织低温保存的嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症 (患者A)和非霍奇金淋巴瘤 (患者B)患者，均在化疗后出现卵巢早衰，在7年 (患者A)和12年 (患者B)后分别应用人脱细胞细胞外基质 (extracellular tissue matrix，ECTM)支架和机器人辅助将卵巢皮质移植到已衰竭的卵巢上，并于卵巢组织移植后10周 (患者A)和8周 (患者B)进行卵泡发育监测。随后，2例患者分别采用IVF并冻存了3个胚胎。患者A在第3次冻卵移植后经历了一次生化妊娠，并在一次新鲜胚胎移植后怀孕。患者B在第1次冻卵移植后怀孕并足月分娩。这是首次采用ECTM支架冷冻卵巢组织微创移植后妊娠的病例，并发现在随后长达2年的随访中，患者均显示稳定的卵巢功能。此类激动人心的个案报道令肿瘤患者的生殖力保存前景光明［28］。

另一项针对妇产科住院医生对生育意识和卵母细胞冷冻保存的知识、态度和意向的调查研究显示，即使在美国，似乎也需要加强妇产科住院医生关于女性生育力下降方面的教育培训。为了改善患者在生育方面知情选择的状况，应努力帮助妇产科医生为所有女性提供全面的生育教育，同时尊重患者的选择［29］。

致谢:戴毓欣、胡惠英、姜璇、靳琼、李婷、李卫华、李源、滕莉荣、仝佳丽、王佩、王姝、王雪、王永学、张德普、张志博参与原始文献翻译

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邓 姗 电话:010-69156204，E-mail:2587054758@qq．com

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