212例古今梅核气医案研究*

王婧文，吴 爽，张丹丹，马雪颜，秦田雨，鲜梦蕾北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029



212例古今梅核气医案研究*

王婧文，吴 爽，张丹丹，马雪颜，秦田雨，鲜梦蕾
北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029

目的：探讨梅核气主要辨证分型及不同分型的用方规律。方法：查找古今文献，选出符合标准的医案，整理每个医案中梅核气的症状、治法及方药，对其进行系统总结并分析。结果：梅核气的辨证分型包括痰气互结型、肝郁气滞型、肝郁化火型、气滞血瘀型、肝胃不和型、肝肾阴虚型、痰湿蕴结型、湿热互结型、正气虚弱型、肾阳亏虚型，并据此遣方用药。结论：梅核气病机复杂，并不局限于痰气互结，临床上如遇此病应辨证论治，方可起效。

梅核气；医案；辨证分型；治法；方药

梅核气是指咽中异物感，犹如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的咽部疾病［1-3］。相当于西医的咽异感症，臆球症，咽神经官能症［4-6］。本研究通过总结古今有关梅核气的医案，分析梅核气主要辨证分型以及治疗梅核气的用方规律，为临床治疗梅核气提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 资料 将人民卫生出版社出版的《名医类案》(1957年)、《续名医类案》(1957年)和辽宁科学技术出版社出版的《二续名医类案》(1996年9月，第一版)3本书作为古代医案的研究范围。包括国家中医药管理局评选的3批全国名老中医的医案和中医药管理局评选的地区名老中医的医案以及中国知网中以“梅核气医案”为关键词检索到的所有医案为医案研究范围。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据1996年樊忠主编《实用耳鼻咽喉科学》［7］中咽异感症的诊断标准拟定。1)病史：发病时间长短不一，或反复发作；2)咽异感部位在口咽和胸骨上窝之间，异物感部位不固定，咽部可感到似有异物、蚁行、灼热、紧束、闷塞、狭窄肿物及痰黏着感等感觉；3)以上感觉在患者做空咽动作时明显，进食时减轻或消失，呼吸自如；4)症状常随患者情绪起伏波动，异常感觉也可随时改变；5)耳鼻喉科检查无阳性体征。

1.2.2 中医辨证诊断标准 根据王士贞主编《中医耳鼻咽喉口腔科学》［8］辨证标准制定。主证：咽内异物感，咯之不出，咽之不下，不痛不痒，不碍饮食，并随情志波动而发作。

1.3 纳入标准 病案记载符合咽异感症及中医梅核气的症状，辨证用药遵循中医学传统思路，要求真实、可靠、有效。

2 结果

根据上述标准共筛选出梅核气医案212首，统计并分析梅核气的辨证分型，可分为10种，分别为痰气互结型、肝郁气滞型、肝郁化火型、气滞血瘀型、肝胃不和型、肝肾阴虚型、痰湿蕴结型、湿热互结型、正气虚弱型、肾阳亏虚型。

2.1 痰气互结型 痰气互结型梅核气占所有医案的38.3%，为梅核气最主要的病机。此类患者临床表现为自觉喉间多痰，时轻时重，或见咳嗽痰白，脘腹胀满，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。肝气郁结，肝木克伐脾土，脾失健运，聚湿生痰，痰气互结，上逆咽喉，因而咽中异物感。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”最早描述了梅核气的症状，并创造了治疗梅核气的经典名方——半夏厚朴汤。根据半夏厚朴汤的组成，可判断其治法为行气导滞、散结除痰，由此推断梅核气的病机为痰气互结［9-12］。隋代《诸病源候论·卷三十九》亦云：“咽中如有炙脔者，此是胸隔痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚，状如炙脔也。”明确指出本病是痰与气相搏，结聚于咽喉而引起。

对于此型梅核气，最主要的治法是行气化痰。据统计，在所有81个此型医案中，所用方为半夏厚朴汤加减者有60个，因而半夏厚朴汤为治疗痰气互结型梅核气的主要方剂，另外也可因患者症状不同进行加减或选用温胆汤，小柴胡汤，梅核汤等。

2.2 肝郁气滞型 肝郁气滞型梅核气占所有医案的24%。此类患者临床表现为自觉咽中异物感，无痰，患者抑郁多疑，胸胁胀满，每于情绪变化时加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。情志不遂，七情郁结，郁怒伤肝，肝经循经于咽喉，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉而成。《万病回春》云：“梅核为病，大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。”此型梅核气多发于妇人，常因情志不畅所致，治法为疏肝理气，散结解郁，多用逍遥散加减，亦有予越鞠丸、柴胡疏肝散、苏子降气汤等方剂加减治愈的医案。

2.3 肝郁化火型 肝郁化火型梅核气占所有医案的9.4%。此类患者的临床表现为咽部干燥不适，如物梗阻，时有隐痛，或有声音嘶哑，心烦，口干、口苦，易汗出，急躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数。肝气郁滞，郁而化火，炼液为痰，结于咽喉，故咽中有异物感。宋《仁斋直指方·梅核气》云：“梅核气者，窒碍于咽喉之间……始因患怒太过，积热蕴隆。乃成痰郁结，致有斯疾耳。”此型梅核气的治法为清热化痰，理气散结，多用半夏厚朴汤合麦冬汤加减，亦可用百合固金汤、半夏泻心汤、五花解郁汤等加减治疗。

2.4 气滞血瘀型 气滞血瘀型梅核气占所有医案的4.7%。此类患者的临床表现为自觉咽中有异物，固定不移，若为妇人，经期多痛经，伴小腹刺痛，舌红有瘀点，舌下络脉曲张，苔薄，脉弦或涩。肝气郁结，气病及血，瘀阻脉络，则有血瘀。肝郁抑脾，运化失常，聚湿生痰，瘀血与痰结于咽喉，故咽中有异物感。此型梅核气医案数目不多，古代也并未提到气滞血瘀为梅核气的病机，然而现代医家经过临床研究证明气滞血瘀同样为梅核气的重要病机。李浩明等［13］认为其发病机理为先气继血。肝郁血虚血瘀是病之本源，痰气凝结则是其标；朱凤鸣［14］认为顽固性梅核气，久治不愈，迁延日久可由气传血，由经入络，阻滞脉络，则络中之血亦随之而瘀，此型梅核气是由于气滞血瘀，痰浊与瘀血相结于咽喉所致。此型梅核气的治法为理气活血，化痰散结，多用通窍活血汤加减，亦可用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减治疗。

2.5 肝胃不和型 肝胃不和型梅核气占所有医案的3.8%。此类患者的临床表现为咽中异物感，胃脘部胀痛，连及两胁，因情志不遂而加重，伴不思饮食，或有恶心呕吐，舌淡苔薄白，脉弦滑。肝气不舒横逆犯胃，胃气上逆致气结咽喉，故而出现咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出等梅核气症状。《医略存真》云：“梅核气多得忧思郁结，或怒动肝火……甚则肺胃之气不展，胸隔闷塞不畅。”此型梅核气的治法为疏肝健脾和胃。多用补中益气汤合半夏厚朴汤，亦可用香砂六君子汤、旋覆代赭汤加减治疗。

2.6 肝肾阴虚型 肝肾阴虚型梅核气占所有医案的3.8%。此型患者多为老年人，且病程较久。此类患者的临床表现为咽中异物感时有发作，日久不愈，口干，头晕，耳鸣健忘，颧红盗汗，腰膝酸软，舌质红，少苔或无苔，脉沉细或数。肝郁气滞，久则化火，痰火搏结，上逆咽喉，咽中有异物感，日久不愈，伤耗阴津，病及肝肾，多呈阴虚之证。朱龙安［15］认为梅核气的成因主要为阴津亏损，原因有二：一是素体阴亏、复因肝气郁结，或气郁化火、火盛伤阴引起；二是辨证失误，医者投辛燥理气之品太过，损伤阴津而引起。此型梅核气的治法为疏肝滋阴降火。多用杞菊地黄丸加减，或大补元煎、沙参麦冬汤等加减。

2.7 痰湿蕴结型 痰湿蕴结型梅核气占所有医案的3.8%。此类患者的临床表现为咽中有异物感，或咳嗽，咳声重浊，伴胸闷、脘痞、呕恶，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。肝气犯脾或饮食劳伤，致脾失健运，无以运化水液，导致痰湿内生，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿结于咽喉，而成梅核气。《血证论》说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”此型梅核气的治法为健脾化痰。多用参苓白术散合温胆汤，或加味温胆汤。

2.8 湿热互结型 湿热互结型梅核气占所有医案的2.8%。此类患者的临床表现为咽部异物感，咳嗽，咯出少量黄痰，胸闷，呃逆，便秘，舌红苔黄腻，脉濡。肺胃湿热，上蒸咽喉，灼津为痰，阻于咽部，咯之不出，咽之不下，故成梅核气。正如《证治汇补·卷之五》云：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，状如梅核，此因湿热内郁，痰气凝结。”此型梅核气治法为清热化湿，方用猪苓汤，亦可用三仁汤、黄连温胆汤加减治疗。

2.9 正气虚弱型 正气虚弱型梅核气占所有医案的2.8%。此类患者多为年老体虚之人，临床多表现为咽中异物感，乏力气短，面色少华，纳差，或便秘，或便溏，舌淡，苔白腻，脉弱或细。素体脾虚，脾主运化，脾失健运则不能运化水液，因而痰湿内生，上注于肺，结于咽喉，而成梅核气。顾仲道［16］认为四七汤与半夏厚朴汤虽均具有理气化痰开郁之功，治梅核气亦有一定功效。但与补中益气汤的功效相比，四七汤类只治梅核气之标，而补中益气汤可治梅核气之本，故疗效较四七汤好。此型梅核气治法为补中益气，健脾化湿，方用参苓白术散加减，或补中益气汤加减治疗。

2.10 肾阳亏虚型 肾阳亏虚型梅核气占所有医案的2.4%。此类患者的临床表现为自觉有气上冲咽喉，伴有喘促，时有汗出肢冷，面浮胫肿，面色青，小便清长，大便溏，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。肾阳亏虚，气失摄纳，阴寒内盛，寒水内停，冲脉下连少阴，肾阳亏虚，固摄失司，冲气转而上逆，发为梅核气［17］。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所云：“反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。”

综上所述，梅核气发病主要责之于肝，但并不拘泥于肝，临床如遇梅核气，应结合其全身症状辨证论治，法随证立，方从法出，方以药成，如此方可奏效。

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Study on 212 Cases of Globus Hysteriocus in Ancient and Modern Times

WANG Jingwen，WU Shuang，ZHANG Dandan，MA Xueyan，QIN Tianyu，XIAN Menglei
The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

Objective：To explore syndrome differentiation and patterns of globus hysteriocus and the rules of the prescriptions for the disease in different patterns.Methods：Medical cases which met the standard were chosen by searching ancient and modern literature，the symptoms，therapeutic methods，the prescription and the herbs of globus hysteriocus in each case were summarized，they were summarized systematically and analyzed.Results：Globus hysteriocus was differentiated into the patterns of intermingled phlegm and Qi，liver depression and Qi stagnation，depressed liver transforming into fire，Qi stangnation and blood stasis，disharmony between liver-stomach，Yin deficiency of liver-kidney，phlegm-dampness accumulation，intermingled dampness and heat，healthy Qi deficiency and depletion of kidney-Yang.Conclusion：The pathogenesis of globus hysteriocus is complicated，not only limited to intermingled phlegm and Qi pattern，more attention should be paid on syndrome differentiation and treatment of the disease in clinical practice in order to cure the patients.

globus hysteriocus；medical cases；syndrome differentiation and patterns；therapeutic methods；prescription and herbs

王婧文（1992—），女，学生。研究方向：心血管疾病。

R276.1

A

1004-6852（2016）01-0064-03

2015-01-26

国家级大学生课题（编号201310026043）。