先天性并指畸形常见不植皮技术的临床应用进展

张文莉综述，田晓菲审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

先天性并指畸形常见不植皮技术的临床应用进展

张文莉综述，田晓菲△审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

并指，先天性；指蹼成形；不植皮；综述

先天性并指畸形是指先天性相邻两指或两指以上及其相关成分先天性病理性融合，其发病率仅次于先天性多指畸形［1］。大多数为常染色体显性遗传，其发病率为1/2 000～1/2 500［2］，其中男性发病率较女性高，占56%～84%。并指畸形的临床表现为2个或2个以上的手指及有关组织成分先天性病理相连，同时可伴并连手指被动屈伸及外展内收活动限制。并指畸形按并连程度分型可分为完全性并指、不完全性并指、复合并指；按并连组织结构分型可分为单纯性并指、复杂性并指。并指分离术是先天性并指畸形的唯一治疗方式，其步骤为分离并指、形成指蹼及创面修复，其中最为关键的是重建指蹼。先天性并指分离手术的目的不仅仅是分开手指，还要保留手部皮肤的完整性，尽可能形成正常指体轮廓及指蹼，恢复并指功能，尽量减少术后后遗症也是手术治疗的目标［3］。

目前，指蹼形成的方式众多，传统手术常通过皮片移植术缝合皮肤缺损，其操作较为繁杂，特别是较小患儿手指细小，植皮、固定困难，且术后并发症较多，如缝合张力大易出现皮片坏死、术后皮片挛缩导致手指屈曲或侧偏畸形，再造指蹼深度及宽度欠佳，分指后活动受限，指蹼区挛缩，同时供皮区瘢痕及植皮区色差及术后植皮区毛发生等均影响美观。随着患儿家属对术后外观要求的不断提高及外科医生对操作简单、尽量少并发症的追求，各种指蹼成形方法不断改良，目前有一些分离并指、指蹼成形的方法可达到分离并指、成形指蹼而不需要植皮。本研究拟对这些常见并指分离不植皮技术作一总结归纳。

1　并指畸形分类及评价

1.1根据并指并连组织结构分型［4］（1）单纯性并指：并连组织仅为软组织，X线片示并指间指骨界限清楚；（2）复杂性并指：并连组织除软组织外还伴有肌腱、指骨间的融合、骨关节并连等异常。

1.2根据并指指蹼皮肤并连范围大小分型（1）完全性并指：并指从基底部完全并连至指尖。因手指指尖呈圆弧形，有顶端及两侧基底的不同细节区分，并连的2个手指可能因长度有差异，出现一指并连达指尖顶端，另一指仅侧方基底或指甲水平，且两指并连均达指甲水平时，其皮肤连接紧张度与两指完全并连到指尖顶部相似，故本研究将并连达指甲水平者纳入完全性并指。（2）不完全性并指：两指间仅部分并连，未并连至指尖。（3）复合性并指：并指伴其他畸形，如短并指症、单纯性不完全性并指、复杂性完全性并指、复杂性不完全性并指、尖头并指、裂手并指等。

2　常见并指分离不植皮技术

2.1M-V型皮瓣1988年Lewis早期报道应用M-V瓣法，于指蹼掌侧设计M瓣，背侧设计V形瓣，成功重建63例指蹼，但指蹼仅由V形皮瓣形成，掌侧M形皮瓣尖端组织未能填充至指蹼处，形成的指蹼形态较差，且容易坏死及挛缩。吴守成等［5］提出M-V皮瓣，将背侧M皮瓣插入掌侧“∧”形皮瓣中，侧方2个三角形直接缝合指侧覆盖创面，以达到无须植皮的目的。但设计的掌背侧皮瓣较宽大，切取皮瓣后皮肤缺损面积大，直接缝合指蹼区及指根部张力较高，可能导致术后切口不愈合或瘢痕挛缩，指蹼斜面上抬，影响指蹼的宽度及深度，导致手术效果不佳。且V形顶点缝合时如过度紧张易造成皮瓣血运不佳，尖端坏死，对新手有一定要求。

2.2双翼皮瓣田晓菲等［6］报道的双翼皮瓣，采用的掌背侧蒂部两边带三角形皮瓣，尖端呈五边形皮瓣，与掌侧对应锚形皮瓣直接缝合，可以达到分离并指不需植皮的目的。此皮瓣设计的背侧皮肤切取面积较其他掌背侧皮瓣小，直接缝合后张力不高，且将切口隐藏于掌骨头自然皮纹中，术后瘢痕不明显，形成指蹼宽度、深度、坡度等外观均自然，不易发生指蹼爬行。且此皮瓣可实现同时分离3个以上的多手指连续性并指，避免了分期多次手术对患儿及家属造成的负担及风险，此皮瓣的应用范围更为广泛。

2.3指背五边形皮瓣有学者报道提出在传统指背侧矩形皮瓣基础上设计的背五边形皮瓣重建指蹼［7-8］，于并指掌背侧设计正五边形皮瓣，直接推移至指蹼区，皮瓣两侧角覆盖指蹼侧壁及毗邻两指基底部，此皮瓣形成指蹼的外观及功能均接近正常［9］。但此皮瓣设计时利用背侧皮肤较多，直接缝合缺损皮肤后背侧张力过大，术后瘢痕可能较为明显。且如果五边形皮瓣两侧角设计过于宽大，术后瘢痕可能影响两侧正常指蹼。

2.4三叶草皮瓣陶忠生等［10］均有报道设计背侧三叶草状皮瓣成形指蹼，皮瓣尖端不超过指固有动脉神经边界，两侧叶皮瓣与掌侧切口吻合，尽量嵌合在手指侧翻方，可减小屈曲挛缩概率，以达到无需植皮的目的，且术后指蹼呈斜坡状，外观及功能均较良好。但如果皮瓣设计过短可造成指蹼创面闭合困难［11］，可能仍需要植皮覆盖创面；如果皮瓣设计过长会导致指蹼松弛过浅［12］、影响外观，甚至需要二期手术。皮瓣切口较竖直，手术切口不隐蔽，不够美观，且术后可能出现瘢痕挛缩影响两指功能。

2.5筋膜蒂皮瓣

2.5.1指间筋膜蒂皮瓣丁晟等［13］报道利用指间富余皮肤，设计指间近、远端筋膜蒂皮瓣，可应用于完全性并指及手指中端皮肤较富裕者。但指蹼区仍需缝合，同样可能造成挛缩影响指蹼形态。且皮瓣设计时需要同时考虑供区及受区，皮瓣不宜设计过大，如设计多大可能造成指间皮肤缺损较大，需要植皮覆盖创面，造成不必要的浪费。此术式皮瓣设计及操作均有一定难度，掌背侧瘢痕较明显［14-15］，且皮瓣有一定坏死的风险，对于并指间皮肤并连较紧张的病例不适合。

2.5.2掌背侧菱形推进皮瓣刘育杰等［16］在并指掌骨头间设菱形皮瓣，宽度为正常指蹼皮肤宽度，皮瓣向远端推进形成指蹼，节约了并指间皮肤以覆盖两指间创面，减少了植皮的面积［17］，对于部分并指畸形可以达到不需要植皮的目的。术后皮瓣血供发生缺血坏死可能性小。但术前皮瓣宽度设计很重要，如皮瓣过小、过窄，指蹼区不能完全覆盖，均不能形成正常指蹼，仍需植皮，如皮瓣过大、过宽，会导致指蹼臃肿、掌背侧皮肤缺损大，直接缝合后掌背侧皮肤紧张，影响外观。且皮瓣切口位于掌背两掌骨头间，手术瘢痕明显，不够美观。

2.5.3掌背侧动脉岛状皮瓣Wafa等［18］应用掌背动脉逆行岛状皮瓣重建指蹼，分离并指时设计指间皮肤偏离一侧指，另一侧掌背皮瓣覆盖，免于植皮，术后指蹼宽度及深度满意。但手术操作较复杂，特别对于婴幼儿，操作难度大，术中可能误伤血管而导致术后皮瓣血管危象，且此术式的皮瓣设计逆行覆盖创面，术中血管蒂需扭转，手术风险比较大，临床实际应用较少。

2.6皮肤扩张器

2.6.1微型皮肤扩张器崔杰等［19］及Kamath等［20］均报道应用微型皮肤扩张术，埋植微型扩张器，并逐步扩张的方法扩大皮肤面积，分离并指时皮肤富裕，无须植皮。此术式无供区破坏，不需要设计特色皮瓣，不增加新的手术瘢痕，其治疗效果远远优于传统的植皮术。同时在治疗严重的骨性并指或关节囊相连的并指畸形时，骨关节面植皮成活差，建议应用微型扩张器可以减少植皮坏死风险。

2.6.2外固定皮肤扩张器Mei等［21］及Sahin等［22］报道的一种组合式骨骼外固定器扩张指间皮肤，应用细克氏针连接指骨与外固定器，调整外固定器扩张并指间皮肤，二期分离并指可直接皮肤覆盖指间缺损，同样避免了植皮，且不需要特殊的皮瓣设计，成功率较高。但也有报道指出由于小于2岁患儿的指骨发育差［23］，克氏针固定不牢会造成分离失败，故建议适用于2岁以上患儿。

上述皮肤扩张器如果使用不当、扩张的速度太快均可能引起皮肤血供不良，损失皮肤，出现分离出血、局部肿胀等并发症。且此方式均需二期手术，操作繁杂，需患者定期随访扩张皮肤，对每次扩张程度、扩张的速度及最终需达到的皮肤松弛程度均有一定的要求，如果经验不足，一期扩张皮肤不够松弛，二期分离时仍有可能需要设计不植皮皮瓣或直接植皮。且此方式需患儿配合，操作过程较为痛苦，花费时间长，同时增加家长的护理工作，增加花费，实际应用较少。对于先天性并指畸形伴骨性并连或骨性畸形的病例或多指同时分离的并指［23］值得推荐。

3　小结

先天性并指畸形是最常见的先天性手畸形之一，表现为相邻两指或两指以上的皮肤及其他组织病理性融合。并指分离术是先天性并指畸形的唯一治疗方式，主要操作步骤为分离并指、指蹼成形及创面修复，其中重建指蹼是并指修复的最关键环节及手术难点。并指分离的手术目的不仅仅是分开手指，保留手部皮肤的完整性、尽可能形成正常指体轮廓及指蹼、恢复并指功能、尽量减少术后后遗症也是手术治疗的目标。指蹼处植皮操作比较繁杂，且并发症多，易导致皮片挛缩，影响术后指蹼功能及形态。随着目前技术的不断提升及家长对外观、形态要求的不断提高，较多学者提出利用掌背侧皮肤设计各种皮瓣覆盖指蹼区及指根部皮肤缺损［24］，以达到不植皮的技术。

好的指蹼成形方式需具备：（1）成形的指蹼宽度，深度、坡度正常；（2）成形指蹼皮瓣的血供可靠；（3）可以避免或减少植皮；（4）成形指蹼皮瓣的供区切口闭合的张力小、切口短、位置隐蔽；（5）指蹼成形术的设计可以量化，易于掌握等优势。目前，各种术式均有其优点及不足，需严格把握适应证及禁忌证、术前精确设计、术中仔细操作、术中减脂，减少并发症的发生，才能取得更为满意的术后效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.023

A

1009-5519（2016）19-3005-03

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（2016-04-07）