恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输方式及其护理现状

程伟鹤，史冬雷 综述；刘华平 审校

（北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

【文献研究】

恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输方式及其护理现状

程伟鹤，史冬雷 综述；刘华平 审校

（北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

笔者对恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输的临床意义、优点、回输的方式、条件、原则及护理现状等进行综述，并展望了未来的研究方向。笔者认为胆汁回输对恶性梗阻性黄疸患者是一种安全、有效和低并发症的营养支持途径。未来研究中，应进一步明确恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输的最佳方式和护理重点，重视患者的健康教育，实施或建立有效的延伸护理模式等。

梗阻性黄疸，恶性；胆汁回输；护理

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由胰腺癌晚期、胆总管肿瘤、肝胆管细胞癌、胃癌术后肿瘤局部复发引起，其临床症状隐匿，多数患者在确诊时已属疾病晚期，平均存活时间不足3个月，预后差[1-2]。患者因疾病无法正常进食，营养风险发生率高达60.3%～80.4%，并成为患者病死率增高的重要原因之一[3-5]。胆汁回输联合肠内营养符合患者肠肝循环的生理功能，可明显改善恶性梗阻性黄疸患者的营养状况，降低患者的死亡率，提高患者的生命质量，且适应证广，其优势已成为多数专家共识[6]。笔者就恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输的方式及其护理现状进行综述，为临床护理实践提供参考。

1 胆汁回输概述

1.1 胆汁的作用 胆汁内含大量的胆盐、胆汁酸及多种脂溶性维生素，对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用，正常人每天可分泌胆汁约800～1 200 mL，但绝大部分由小肠及回肠重吸收，仅有150 mL随粪便排出体外。梗阻性黄疸患者术后行胆汁外引流者，在拔除T型管前，累计胆汁丢失量达5 000～10 000 mL，大量胆汁流失导致水、电解质与酸碱平衡紊乱，影响脂肪的消化、脂溶性维生素的吸收、肠黏膜屏障的结构与功能的完整性及肠道菌群的平衡[7]。

1.2 胆汁回输的概念及临床意义 胆汁回输是将引流出或漏出的胆汁收集在无菌容器内，直接或经处理后回送到患者胃肠道内进行再利用的一种方式，其主要目的是促进患者对胃肠道内营养物质的消化吸收，增加肠蠕动，刺激内脏神经支配消化道和消化道激素的分泌，同时保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，对维持胃肠道的功能，保护肠黏膜屏障和减少细菌移位具有重要意义[8]。

1.3 恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输的优点 （1）能有效促进恶性梗阻性黄疸患者对肠内营养物质的吸收消化，是一种安全、有效、经济、低并发症的营养支持模式；（2）恶性梗阻性黄疸患者胆汁引流量每天约500～1 000 mL，胆汁回输能减少机体胆汁的丢失，并减少静脉输液的量；（3）明显减少肠道细菌移位和肠源性感染的发生；（4）能促进恶性梗阻性黄疸患者肝细胞分泌胆汁，维持正常的肠肝循环；（5）可反射性刺激肝脏产生更多的胆盐，刺激肠蠕动，促进肛门排气[5，9-11]。

1.4 恶性梗阻性黄疸患者的胆汁回输方式

1.4.1 根据胆汁来源分为自体回输和异体回输

1.4.1.1 自体回输 具有方便、经济、安全、低并发症等优点，是目前临床上最常见的胆汁回输方式。此种方式收集患者自身分泌的胆汁，胆汁的成分没有被破坏，一般不经处理直接回输入患者消化道内，具有随时引流、即时回输的优势，因此常用于胆汁分泌充足、无需过滤或稀释、且无污染、培养结果阴性的患者。

1.4.1.2 异体回输 当患者自身胆汁受到感染或分泌量不足时，为使患者尽早达到营养的目标，可利用从其他患者身上收集的胆汁回输至患者体内，但此种方法在文献的报道中应用较少。叶向红等[12]在其研究中提到了此种方式。

1.4.2 根据胆汁收集回输方式分为开放式和密闭式

1.4.2.1 开放式 此方法主要用于胆汁黏稠或杂质较多，需将胆汁进行稀释或过滤的情况。传统方式是通过双层无菌纱布将胆汁过滤到无菌容器后再进行回输，但因纱布的吸附作用及胆汁与外界环境的接触，易造成胆汁的污染和浪费。姚颖慧等[13]采用静置沉淀方法将胆汁收集到500 mL无菌玻璃瓶内，静置沉淀30～60 min后使杂质或絮状物沉到瓶底，再将澄清的部分倒入另一无菌瓶中回输，该方法减少了胆汁的浪费，减少了胆汁与外界环境的接触，从而减少了胆汁被污染的机会。

1.4.2.2 密闭式 此方法用于胆汁干净无杂质的情况。利用无菌容器收集患者的胆汁，将收集装置直接连接回输管道，管道中可以加输血过滤器过滤胆汁的杂质，经输液泵加温后按照一定的速度输入患者体内。因胆汁从收集到回输至患者体内的过程中，不与外界环境相接触，不会引起胆汁的污染，保证了胆汁的新鲜和有效，因此临床上多采用密闭式收集和回输胆汁的方式，其缺点是易造成回输管道的阻塞。因此，综上两种方法，临床上应根据患者胆汁的性状选择合适的回输方式，在胆汁引流的初始阶段，如果胆汁较黏稠且杂质多，可先使用开放式回输法，待胆汁澄清后改为密闭式回输法。

1.4.2.3 胆汁的收集容器 目前主要采用精密引流袋和造口袋2种容器收集胆汁。采用精密引流袋收集胆汁，其优点是可每小时记录胆汁的引流量，便于医护人员观察引流液的量和性质。而造口袋收集胆汁主要用于肠造瘘的患者，是将引流管与造口袋开口处相连。2种方法收集的胆汁经输液泵直接与肠内营养液通过Y形管相连，按设定的速度共同输入鼻肠管或空肠造瘘管中。精密引流袋及回输管路更换1次/24 h，1次/1～2 h记录胆汁的量并回输。造口袋更换1次/24 h，1次/4 h用无菌生理盐水彻底清洗袋内。当引流出的胆汁含有絮状物等杂质或胆汁过于黏稠时，均不可直接回输，必须经过滤或稀释后才能与营养液共同回输入患者体内。

1.4.3 根据途径分胆汁口服和胆汁联合肠内营养关于这2种方式，研究者的观点并不统一，但文献中使用较多的是胆汁联合肠内营养经鼻肠或空肠造瘘进行回输。罗龙金等[14]认为，口服胆汁会对患者的胃黏膜造成损伤，采用鼻肠管或肠造瘘回输可使胆汁避开胃，减少胆汁对胃的刺激。肖玲等[15]也认为胆汁极苦，难咽且味道难闻,口服胆汁会对患者产生极大的心理障碍,且胆汁作用于小肠，经口服进入胃内，与胃酸作用会影响胆汁的疗效。但曹洁等[16]的研究指出，恶性梗阻性黄疸患者随3餐口服胆汁，对患者的营养状况的恢复有较好的促进作用，且口服胆汁不会增加患者的胃肠道负担。陈靓[17]和张晓剑[18]研究指出，胆汁联合肠内营养经鼻肠管或空肠造瘘的回输方式，因导管长期保留在体内存在导管异位、滑脱和阻塞，可造成胃肠道黏膜和造瘘口周围皮肤的机械性刺激以及舒适度下降等问题，尤其是肠造瘘管的置入，需通过外科手术，增加了患者的疼痛、感染的风险及经济负担。因此，这2种不同方式的临床效果有待今后的进一步研究。对于带管出院的患者，因其对胃肠管或造瘘管的管理和护理上缺乏经验，选择口服胆汁的方式进行营养支持可能更简单、方便、经济。

1.5 胆汁回输的条件 胆汁回输时需满足以下条件[19]：患者生命体征稳定，胆汁呈金黄色、无血性物，无絮状物或泥沙样结石，胆汁涂片无脓液，涂片革兰氏染色未发现细菌，脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞。如果胆汁出现以上异常情况应严禁回输。对于严重胆道感染的患者，回输时要谨慎，应待胆道感染控制，胆汁恢复正常方可回输。

1.6 胆汁的回输原则 恶性梗阻性黄疸患者胆道感染的发生率为24%～50%，是患者死亡的重要原因之一[20]，因此严格无菌操作是胆汁回输、预防感染的重要原则。同时回输过程需注意浓度、速度、温度。（1）浓度：浓度与并发症无绝对相关性，胆汁黏稠时可适当加入生理盐水，加温稀释后进行回输。（2）速度：茹晓兰等[21]认为80滴/min时患者可较好耐受，且患者胃肠道不良反应少。而肖玲等[15]则将输注的速度定为3～4 mL/min，并根据患者的胃肠道症状调整输注速度。罗龙金等[14]则是从20 mL/h逐渐增加至100 mL/h。对于胆汁输注的速度虽说法不一，但应遵循循序渐进的原则，并根据患者胃肠道对胆汁回输的耐受性进行合理调整，耐受好的可以快速输注，不能耐受的患者则减慢或停止回输。（3）温度：温度低易引起患者胃肠道的痉挛和腹痛，温度高则破坏胆汁中的酶类，影响胆汁的疗效。但对于胆汁回输的最佳温度，研究者的答案并不一致，根据文献总结，胆汁的温度在36～40℃为宜，且冬天较其他季节需稍高 1～2℃[8，13-14]。

1.7 胆汁回输的间隔时间 分为持续回输和间断回输2种。持续胆汁回输是指将收集到的胆汁不间断地回输入患者体内，而间断性胆汁回输是指将收集到的胆汁每隔一段时间收集回输至患者体内。茹晓兰等[21]认为胆汁应收集1次/4～6 h，收集后立即回输，肖玲等[15]的研究中是收集回输胆汁1次/6～8 h。这可能受患者胆汁引流量决定，但回输距胆汁引流时间越短越好，一般不能超过12 h，这样能最大程度地保证胆汁回输的作用[22]。如果患者因腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不良反应或不能耐受胆汁输入时,应及时弃去剩余胆汁，待引流出新鲜胆汁后再输入，以免胆汁变质影响治疗效果。

2 胆汁回输的护理

2.1 回输管路的护理 由于胆汁是与肠内营养联合回输患者的胃肠道或空肠造口内，一旦管路发生受压、折叠、扭曲、脱出则会严重影响或终止营养支持，甚至会造成患者胆道感染的发生[20，23]。

2.1.1 双腔T管引流 临床上T型管多为普通单腔管，只能将胆汁引出体外，不能重新回收胆汁。乔延跃[24]的研究中采用的新型双腔T型胆汁回输引流管，与普通单腔管T型管相比，不仅可减少患者并发症的发生率（65.4%vs 23.3%），而且可通过T型管的内套管注入营养物质及药物，提高了营养支持效果。肖玲等[15]自制双腔T型引流管，可通过留置在体外的转换阀改变胆汁引流出体外还是回输到体内，提高了胆汁的利用率和营养支持的效果。

2.1.2 导管的固定方式 杨慧等[25]采用造口袋联合引流管固定器双重固定方式，不仅能保证患者管路不易脱出，而且避免了患者因牵拉引起的疼痛，同时解决了传统固定方式中敷料被反复浸湿、胶布卷边松脱等问题。

2.1.3 保持导管通畅 胆汁由于黏稠、浓度高，且其有效成分随着时间的延长很容易变化，因此胆汁回输的过程中患者易发生鼻肠管内堵塞。郭雅萍[26]研究表明，定期、规律使用5%碳酸氢钠溶液冲管，可降低鼻肠管堵塞发生率，减少非计划性拔管。江方山等[27]认为，回输胆汁前进行过滤稀释并定期更换导管可预防堵管发生。徐美文[28]认为，5%碳酸氢钠有助于凝块溶解，一旦发生导管堵塞，可用5%碳酸氢钠溶液或生理盐水20 mL加糜蛋白酶持续反复冲吸可疏通导管，但不建议用导丝疏通，因为可能导致导管破裂或穿孔。

2.2 并发症的护理 （1）胃肠道不适：因恶性梗阻性黄疸疾病本身会有胃肠道不适症状，而胆汁回输联合肠内营养更增加了患者的腹胀、腹泻等不适。结合肠外肠内营养的指南[29]，患者在肠内营养过程中保持床头抬高 30°～40°，输注的速度开始以 20～40 mL/h 逐渐增加到100～120 mL/h。回输过程中，一旦发生胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，应先查明原因去除病因，并降低胆汁的回输浓度、减慢输注速度，严重时停止胆汁回输或使用胃肠动力药，等患者症状恢复时，再进行回输。同时采用深色回输瓶或对胆汁进行遮蔽可减少患者的视觉刺激，从而减少了患者精神因素方面导致恶心、呕吐等不适。（2）水电解质失衡：护士每日对患者水、电解质、酸碱平衡进行监测，如有异常，及时报告医生并积极处理，防止酸碱失衡，水电解质紊乱对机体造成的危害。（3）胆道感染：胆道感染主要发生在患者经皮穿肝胆道引流术后[20，23]，因此护士应注意观察患者的生命体征和主诉，若患者行者经皮穿肝胆道引流术后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深等表现，应警惕胆道感染的发生。需留取胆汁培养查病原菌，遵医嘱使用药物或者物理降温。研究表明[30]，术后胆汁引流量＜300 mL/d的患者胆道感染率发生率为91.7%，而＞600 mL/d的患者感染发生率为5.6%，如胆汁分泌多，引流量过大，护士需及时报告医生补充水和电解质，以维持平衡。如胆流量突然减少或24 h＜100 mL，应警惕引流管堵塞或脱出，必要时行造影及胆管冲洗，防止引流失败和继发胆道感染。

2.3 心理护理 胆汁是一种特殊的物质，其味道和颜色会让患者产生一种恐惧、厌恶心理，而回输过程中的不良反应也会给患者带来消极的影响。针对患者及家属不了解胆汁回输的作用和重要性，有必要对患者和家属做好解释工作。对于口服胆汁的患者，应鼓励病人可从少量开始（30～50 mL），分次口服。曹洁等[16]研究中选用白糖作为调味，可缓解胆汁的异味，增加患者口服胆汁的依从性。

2.4 延伸护理 因大部分患者需带管出院，患者普遍存在相关专科护理的需求[31]，而延伸护理可以为出院的患者提供随访、健康指导等服务，及时解决患者出院后的问题。研究表明[32-33]，对恶性梗阻性黄疸患者进行电话干预和随访，可提高患者的生活质量，增加患者对管路维护的知识和能力，减少患者并发症的发生率。但电话干预和随访存在不可视性、不适用于专科护理操作等缺点，同时由于恶性梗阻性黄疸患者多为老年患者，可能对知识的接受程度较低，难以真正从延伸护理中获益。根据尚少梅的研究[34]，今后的研究需针对恶性梗阻性黄疸患者建立综合多样的延伸护理模式，充分考虑患者的年龄、文化程度、自理能力等因素，合理安排延伸护理的时间，规范延伸护理的内容和过程，为患者提供结构性的个体护理服务，提高患者的生命质量。

3 展望

恶性梗阻性黄疸患者预后差，营养风险发生率高，胆汁作为患者的内源性物质，将胆汁再回输是一种安全、有效、低并发症的营养支持途径,在临床上有很好的应用价值。临床上胆汁回输以密闭式联合肠内营养的自体回输方式为主，但对于胆汁口服和胆汁联合肠内营养的效果比较需要进一步证实，同时对于胆汁回输的速度、温度及间隔时间缺乏统一性，恶性梗阻性黄疸患者的健康教育和延伸护理亦缺乏足够的重视。未来的临床治疗中，仍需重点关注恶性梗阻性黄疸患者胆汁的回输方法和护理措施，通过比较不同的回输方式和护理措施以确定最有效、安全的营养支持途径，同时应重视恶性梗阻性黄疸患者的健康教育，鼓励专业人员实施或建立针对恶性梗阻性黄疸患者的延伸护理模式，以提高患者的生命质量。

[1]Saxena P,Kumbhari V,Zein M E,et al.Preoperative Biliary Drainage[J].Dig Endosc,2015,27(2):265-277.DOI：10.3748/wjg.v20.i28.9345.

[2]Boulay B R,Parepally M.Managing Malignant Biliary Obstruction in Pancreas Cancer:Choosing the Appropriate Strategy[J].World J Gastroenterol,2014,20(28):9345-9353.DOI:10.3748/wjg.v20.i28.9345.

[3]程艳爽,杨 莉,薛 翠.应用NRS 2002对梗阻性黄疸病人术前营养风险筛查[J].护理研究,2010,24(5C):1336-1338.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.15.009.

[4]虞向阳.梗阻性黄疸患者的营养评估及其影响因素分析[D].南宁:广西医科大学,2013.

[5]Wang L,Yu W F.Obstructive Jaundice and Perioperative Management[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2014,52(1):22-29.DOI:10.1016/j.aat.2014.03.002.

[6]Zeng Y Y,Dong J H.Effect of Selective External Biliary Drainage on the Obstruction Jaundice Rats Model and Liver Regeneration[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2011,19(2):134-136.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.02.017.

[7]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:3-11.

[8]刘中远,沈迎春.胆汁回输治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2014,17(12):1000-1002.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2014.12.023.

[9]Yu F X,Ji S Q,Su L F,et al.Effectiveness and Safety of Preoperative Percutaneous Transhepatic Cholangi Odrainage with Bile Reinfusion in Patients with Hilar Cholangiocarcinoma:A Retrospective Controlled Study[J].Am J Med Sci,2013,346(5):353-357.DOI:10.1097/MAJ.0b013e3182755de6.

[10]Yoshida Y,Ajiki T,Ueno K,et al.Preoperative Bile Replacement Improves Immune Function for Jaundiced Patients Treated with External Biliary Drainage[J].J Gastrointest Surg,2014,18(12):2095-2104.DOI:10.1007/s11605-014-2674-2.

[11]Fujii T,Yamada S,Suenaga M,et al.Preoperative Internal Biliary Drainage Increases the Risk of Bile Juice Infection and Pancreatic Fistula after Pancreatoduodenectomy: A Prospective Observational Study[J].Pancreas,2015,44(3):465-470.DOI:10.1097/MPA.0000000000000265.

[12]叶向红,李 琳,彭南海,等.重症急性胰腺炎合并多个肠瘘患者营养支持结合功能锻炼的护理[J].中华护理杂志,2011,46(7):651-653.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.07.007.

[13]姚颖慧,王福录.消化液回输的临床应用及护理[J].中国卫生标准管理,2015,6(17):260-262.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.17.195.

[14]罗龙金,刘 晖,郑 彬,等.经鼻肠管胆汁回输在胆道手术后的应用效果[J].全科护理,2015,13(20):1936-1938.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2015.20.011.

[15]肖 玲,姜 傲,李 茁,等.自制双腔T型引流管用于胆汁回输的临床疗效及护理实践[J].中华现代护理杂志,2015,21(27):3327-3329.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2015.27.035.

[16]曹 洁,董凤齐.恶性梗阻性黄疸病人行PTCD后口服胆汁的效果观察[J].全科护理,2014,12(36):3370-3372.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2014.36.005.

[17]陈 靓,仇毓东,周 铁,等.肝门部胆管癌根治性切除术前行胆汁回输联合肠内营养的临床价值[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(8):582-586.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.08.009.

[18]张晓剑.肝门部胆管癌术前胆汁回输联合肠内营养的应用价值[J].当代医学,2015,21(14):5-7.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.003.

[19]Umeda J,Itoi T.Current Status of Preoperative Biliary Drainage[J].J Gastroenterol,2015,50(9):940-954.DOI:10.1007/s00535-015-1096-6.

[20]Lee Y S,Kim K J,Ahn S D,et al.The Application of PET-CT to Post-mastectomy Regional Radiation Therapy Using a Deformable Image Registration[J].Radiat Oncol,2013,8:104.DOI:10.1186/1748-717X-8-104.

[21]茹晓兰,陈桂婵,钟敏华,等.经鼻肠营养管胆汁回输与经空肠胆汁回输的护理重点对比研究[J/CD].中华普通外科学文献（电子版）,2011,5(1):78-80.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.01.022.

[22]孙锦梅.胆汁回输的时效性护理研究[J].解放军护理杂志,2004,21(4):17-18.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2004.04.007.

[23]刘凌云,鲁 杰,李香瑞.经皮经肝胆道引流术后胆道感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014(24):6165-6167.DOI:10.11816/cn.ni.2014-134934.

[24]乔廷跃.双腔T型胆汁回输引流管与普通T型引流管临床应用比较性的研究[D].长春:吉林大学,2015.

[25]杨 慧,杨承莲,吴艳丽.恶性梗阻性黄疸患者经皮经肝胆道引流管的双重固定方法[J].中华护理杂志,2015,50(6):766-767.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.028.

[26]郭雅萍.碳酸氢钠溶液冲管预防鼻肠管堵管及非计划性拔管的效果观察[J].护理学报,2015,22(19):39-40.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.039.

[27]江方正,周 洁,叶向红.消化液回输方法及其护理的研究进展[J].解放军护理杂志,2013(20):33-36.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2013.20.010.

[28]徐美文.消化液收集与肠内营养液混合回输治疗肠外瘘的应用及护理[J].护士进修杂志,2013,28(10):944-945.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2013.10.038.

[29]Wei J,Chen W,Zhu M,et al.Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition Support in Geriatric Patients in China[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(2):336-346.DOI:10.6133/apjcn.2015.24.2.11.

[30]程 龙,靳 勇,白旭明,等.经皮经肝胆道引流术后胆道感染的相关因素分析[J].介入放射学杂志,2012,21(6).DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.06.017.

[31]汪 晖,杨纯子,徐 蓉,等.46所综合性医院出院患者延伸护理服务需求的调查分析[J].护理学杂志,2015,30(9):93-95.DOI:10.3870/hlxzz.2015.09.093.

[32]阎成美,王 栩,谢海英.电话干预对经皮经肝胆道外引流术患者康复及生活质量的影响[J].护理管理杂志,2012(6):425-427.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2012.06.020.

[33]许先玲.院外随访对经皮经肝胆管引流术患者术后康复及生存质量的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2014(5):836-838.DOI:10.11723/mtgyyx1007-9564 201405052.

[34]尚少梅.国外延续护理的发展及启示[J].中华现代护理杂志,2014,20(1):1-3.DOI:10.3760/j.issn.1674-2907.2014.01.001.

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.024

2016-02-28

程伟鹤（1988-），女，河南许昌人，本科学历，硕士研究生在读。

[审校人简介]刘华平（1958-），女，北京人，博士，教授，院长。

陈伶俐]