预防传统PICC置管异位颈静脉的研究进展

陈 莉综述；孙 静审校

（1.鄂州市妇幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心医院 普外二科，湖北 鄂州436099）

预防传统PICC置管异位颈静脉的研究进展

陈 莉1综述；孙 静2审校

（1.鄂州市妇幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心医院 普外二科，湖北 鄂州436099）

综述了在传统PICC置管中，导管异位颈静脉的常见原因，包括血管因素、患者因素及其他因素；防止导管异位颈静脉的改良体位，上肢上举体位和低半坐卧位+指压颈内静脉阻断法；置管改进方法，包括耸肩穿刺法、脉冲冲管法、呼吸配合法、锁骨上静脉按压器及回撤部分导丝送管法等。这些方法已被证实对预防颈静脉异位有效，降低了PICC导管尖端异位的风险，提高了置管成功率。

预防；PICC盲穿；异位颈静脉；方法

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheterization,PICC）是经上肢贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，导管的尖端位于上腔静脉下1/3处[1]；尤以导管的尖端临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳[2]，是目前肿瘤患者化疗安全、方便的静脉输液通道。PICC异位是指导管头端不在上腔静脉内[3]，最常见、发生率最高的是颈内静脉异位，即置管后胸部X光拍片提示PICC头端不在上腔静脉，而上行至颈内静脉。国外报道PICC异位发生率为10%～60%[4]，颈内静脉异位占36%[5]。国内报道异位发生率为3.7%～40.0%[6]，颈内静脉异位占64.1%[7]。颈静脉异位可明显增加液体渗漏、肿胀、疼痛，易诱发局部血栓，导管不稳定和留置时间短，甚至在多次调整中导致局部感染。超声引导下PICC技术已广泛应用于临床，在置管的过程中用B超探头探查颈内静脉，能及时发现异位，但在一些基层医院受条件所限，在PICC置管时仍是盲穿。只能是置管完毕X线拍片时才能发现是否异位，因此采取有效的手段预防异位尤其重要。笔者现综述导管异位颈静脉的原因、预防方法，以期为护理人员置管过程中进行有效的预防提供指导。

1 PICC置管异位入颈内静脉的原因

1.1 血管因素

1.1.1 静脉汇合口因素 PICC从外周静脉进入最终到达上腔静脉，途经3个大的静脉汇合口，分别是肱静脉入腋静脉、头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉，最终到达上腔静脉。其中前3支静脉与主干的锐角较小,导管不易进入，而颈内静脉进入头臂静脉的角度相对较大，上行时易误入颈内静脉[8]。其次颈部静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔经常处于开放状态[9]，为导管误入提供了解剖上的便利。

1.1.2 选择穿刺静脉因素 PICC常用穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。肘正中静脉于肘窝处连于头静脉和贵要静脉之间，头静脉内静脉瓣膜较多，且管径越变越细，在穿刺置管中易发生导管尖端异位；贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，在置管体位下是最直最短的途径[10]。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，易发生颈内静脉的异位和返折[11]。许晓云[12]报道，PICC导管异位中贵要静脉异位率为16.67%，头静脉异位发生率为47.37%。黄艳等[13]在研究中发现，左、右贵要静脉和肘正中静脉穿刺置管异位发生率均低于同侧头静脉。因此，传统置管首选贵要静脉，其次肘正中静脉，最后才选头静脉。

1.2 患者因素 姚辉等[14]认为患者生理因素如肥胖、水肿等，穿刺过程中紧张、恐惧、焦虑，易导致全身血管痉挛管腔狭窄，导管与血管壁间摩擦力增加，送管困难，使导管不能顺利到达上腔静脉而发生异位。黄艳等[13]在研究中发现患者过度紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，或患者血管细而窄、导管紧贴静脉壁或被静脉瓣阻挡等，均可导致导管送入困难而发生导管异位。

1.3 其他因素 李琳等[15]通过分析得出结论，患者卧位置入PICC的导管异位发生率显著高于坐位；＞60岁患者置入PICC的导管异位发生率明显高于≤60岁置管患者；置管过程中体位上不能够好好配合均能导致导管异位的发生。置管静脉、体位、年龄是引起PICC导管异位的相关因素，外测量方法、局部血管解剖变异[13]等因素也与PICC导管异位的发生密切相关。国外文献报道还与操作者水平、操作流程有关[16]。

2 预防置管异位改良方法

2.1 置管体位改良 操作规范中置管时患者取平卧位或半卧位，穿刺侧上肢外展90°，穿刺成功后送管时指导患者头转向穿刺侧，下颌部紧贴肩头，防止导管误入颈内静脉。

2.1.1 上肢上举体位 黎逢弟等[17]在研究证实在PICC置管时先对导管塑形，再采用举臂贴头法能有效预防导管异位入颈内静脉。具体方法是在PICC导管预冲后，用生理盐水浸泡导管前使导丝头端向导管背面弯下。当导管送至肩峰长度时，由助手协助患者将上肢上举至与躯干平行，患者偏头靠近上肢使耳朵紧贴上臂，然后操作者继续送管。其原理是导管塑形使导丝顺势向下；举臂贴头使锁骨下静脉与颈内静脉汇合口缩小，增大锁骨下静脉与头臂静脉的汇合口，使导管便于进入头臂静脉抵达上腔静脉。

王秀华等[18]将传统的PICC上肢与躯干垂直穿刺置管体位，改进为上肢上举与躯干平行体位进行置管。结果改进后的体位颈内静脉异位率，远远低于常规体位。置管时采取上肢上举体位可有效地预防导管异位至颈内静脉，已在临床上推广。石英等[19]在PICC置管异位至颈内静脉后，采用举臂靠头法即由助手协助患者举起置管侧手臂靠近耳廓 （与头颈部形成20°～30°）进行正位处理，取得非常好的效果。

以上3项研究说明，采取上肢上举体位有效可行。值得注意的是，在置管前必需建立宽阔的无菌区域，确保上肢上举时肩部的无菌区，使体位变化都在无菌区内进行，严格执行无菌操作避免污染。

2.1.2 低半坐卧位+指压颈内静脉阻断法 金瑛等[20]在置管前采取低半坐卧位（床头抬高20°~30°），送管至肩膀时，让助手采用指压颈内静脉阻断法，结果显示能很好的预防导管异位。付艳枝等[21]也认为在送管时让助手采用指压颈内静脉阻断法，对比传统的患者偏头法，更能有效地预防导管异位颈静脉。而王翊[22]等采取指压式颈内静脉阻断法结合上肢上举体位送管法，一次送管成功率达100%。

通过改良置管体位，能提高置管的成功率，特别是对于意识障碍，主动配合能力差的患者。对于上肢不能上举的患者，可采用低半坐卧位，取常规送管法结合助手按压来预防导管异位颈静脉；而对于不能采用指压式颈内静脉阻断法的患者，可采用常规送管结合上肢上举法或低半坐卧位。

2.2 置管方法改进

2.2.1 耸肩穿刺法 康桂芹[23]在研究中让助手坐在患者头部，一手四指放在患者置管侧的腋下，拇指在肩峰的外缘，另一只手五指略分开放在患者置管对侧下颌骨处，协助患者耸肩，要求置管侧肩峰抬高，借助手的双手力量，使肩峰与耳廓靠紧，肩关节抬高，胸锁关节下降，PICC导管是从高处向下运行，由于重心的力量有利于避开颈内静脉而顺利达到上腔静脉。耸肩穿刺法预防PICC导管异位简便可行，提高了置管的成功率，也易于配合。

2.2.2 脉冲冲管法 马丽平等[24]认为在置管者送管时，助手同时协助冲管，利用脉冲式冲管形成的重力原理从而减少导管上行异位的发生。吴俊梅等[25]采用B超引导结合脉冲冲管方式，与传统置管方式导管异位发生率比较，差异有统计学意义（χ2=44.25，P<0.01）。B超引导结合脉冲冲管的置管方式，可以减少危重症患者PICC置管的导管异位发生率。

2.2.3 呼吸配合法 袁丽等[26]将常规置管操作中的患者偏头配合改为呼吸配合，吸气时患者胸腹部明显鼓起时匀速送管，呼气时胸腹部下降停止送管，对比置管后导管异位发生率，差异有统计学意义。呼吸运动可以缓解患者的紧张情绪，提高患者舒适性。同时，利用呼吸运动带来的胸膜腔压力变化和上腔静脉近心段管径的变化，血管充盈，血液回流加速。文琼[27]运用腹式呼吸联合手法复位纠正患者导管异位,取得满意效果。此操作患者易于配合与接受，可作为困难置管或纠正异位的新途径。

2.2.4 锁骨上颈静脉按压器 宋敏等[28]在研究中发现让助手使用按压器（国家实用新型专利：ZL2011-2-0403016.9）阻断颈内静脉，可以有效地避免 PICC异位入颈部静脉的发生，且安全、简便，尤其适用于老年韧带僵硬、颈部疾患、急危重症等不能做转头配合的患者。按压器替代了手指压闭颈部静脉入口的动作，并且杜绝了手指按压容易用力不均及持续按压易疲劳和疼痛的弊端，经验丰富的助手操作，可以使阻断颈部静脉的效果达到最佳。

2.2.5 回撤部分导丝送管法 王碧芸等[29]在置入PICC导管20 cm时，将导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉后再送管，能有效降低PICC导管异位发生率。金小红等[30]认为在置管过程中拔出部分导丝能有效预防PICC异位颈内静脉。李彩霞等[31]分别采取不撤导丝和回撤部分导丝对129例PICC导管异位患儿进行复位,观察到回撤部分导丝可以提高复位成功率。王珉等[32]行锁骨中点定位，送管中回撤部分导丝，运用导管漂浮原理与传统方法及改良方法作比较，证明此方法能有效预防导管异位颈内静脉，且优化了置管流程，提高工作效率。

以上多种置管方法的改进，置管者在工作中可以酌情灵活运用。对于因病不能配合者，可以采取只需助手配合的方法；还可以同时采用2种以上的方法送管。

2.3 置管中判断导管是否异位颈静脉的方法

2.3.1 抽回血法 梁微等[33]在研究置管中，将导管送至测量的长度后保留导丝及针套，再次嘱患者下颌靠肩抽回血，有回血证明没误入颈内静脉；若抽不出回血，需将导管拔出15～20 cm后重新调整送入，继续下颌角靠肩抽回血。结果显示采用此方法判断导管位置，拍片定位颈静脉异位率为0。此方法简便易行，其依据是下颌角靠肩使颈静脉最大程度关闭，若误入颈静脉时抽不出回血。不足之处是不适合所有PICC置管患者，如无法配合屈颈的患者，可采用助手指压式颈内静脉阻断法抽回血。

2.3.2 听诊 周竞奋等[34]通过研究发现，在置管操作中，送管完毕后，协助患者垫枕平卧，助手听诊此时患者颈静脉血流声，应为持续轻微的“呼呼”声。置管者再次用生理盐水冲管，助手同时听诊此刻颈静脉血流声，若听诊音无变化，说明导管未进入颈内；若听诊颈静脉血流声为生理盐水脉冲导管引发的间断“气过水声”，即可判定误入颈内静脉，需调整导管重新送入。此方法在PICC盲穿中简便可行。

在盲穿置管过程中采用上述2种简便的方法，能及时判断导管有无异位至颈静脉，且准确率高。若有异位可以马上复位，没离开无菌区域，预防感染的的发生。同时在置管过程中复位成功，不会引起患者紧张，减轻置管者压力。

3 展望

导管颈静脉异位在PICC中非常常见，特别是在盲穿时，既给患者造成痛苦，也给置管者工作增加了难度。因此，导管异位的早期预防非常重要。多种方法和体位已被证实对于防治颈静脉异位有效，降低了PICC导管尖端异位的风险，提高置管成功率。笔者认为，应注意以下3点：（1）基层医院受条件限制，盲穿时酌情采用本综述中介绍的改良体位和送管方法，在置管中及时判断导管有无误入颈内静脉，能有效地降低导管异位率，减少患者的痛苦。（2）有条件的医院，力争运用超声引导结合改良塞丁格技术置入PICC，结合本综述中的方法和体位送管，并及时用超声探头仔细观察颈内静脉有无导管强回声点，更能从根本上杜绝导管颈静脉异位。（3）静疗置管护士在工作中应多采用以前的研究成果以及在工作中不断总结经验，注意患者的个体化特征，寻求更有确切效果、方便、经济及安全的防止导管颈静脉异位的方法。

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R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.033

2016-02-26

陈 莉（1976-），女，湖北黄冈人，本科学历，副主任护师，护士长。

孙 静（1969-），女，湖北鄂州人，本科学历，副主任护师，护士长。

陈伶俐 王 影]