130例心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的护理

孔萍萍，张建桥，王虹丹，朱学敏

（中国人民解放军南京军区南京总医院 心胸外科ICU，江苏 南京210002）

130例心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的护理

孔萍萍，张建桥，王虹丹，朱学敏

（中国人民解放军南京军区南京总医院 心胸外科ICU，江苏 南京210002）

总结2014年1月—2015年2月130例心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的观察及护理。130例患者中出现术后2 h引流液较多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃肠道出血者2例，月经量过多导致贫血者5例，下肢麻木者1例。主要通过术后密切监测患者凝血酶原时间及国际标准化比值，遵医嘱调整抗凝药物的剂量；观察伤口、引流管、皮肤黏膜、胃肠道、意识及四肢活动感知等，防止出血倾向和栓塞的发生；应用专业知识，对患者及家属进行健康宣教，确保抗凝治疗的安全性和有效性。上述患者通过对症处理及积极治疗后病情均得到控制，痊愈出院。

心脏机械瓣膜置换术；抗凝治疗；凝血酶原时间；国际标准化比值；护理

瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病的根本性方法[1]。随着心脏外科与体外循环技术的进步，瓣膜外科手术的安全性得到了明显的提高[2]。临床上供人体选择的瓣膜有机械瓣和生物瓣2种，因机械瓣膜价格相对较低且终生有效，故较多选择前者。但由于置入心脏的机械瓣为机械异物，组织相容性差，易形成血栓，所以术后患者需终生抗凝治疗，若抗凝治疗不当可导致并发症的发生，其中出血和血栓的发生率最高，严重者可威胁患者生命[3]。心脏机械瓣膜置换术后患者常因年龄、文化程度、环境、遗传因素、饮食习惯、经济条件、疾病、血标本采集等多种因素的影响，致使患者抗凝治疗达不到理想效果。为此，抗凝治疗中严格掌握抗凝药物应用时的注意事项，密切观察伤口、引流管、皮肤黏膜、胃肠道、意识及四肢活动感知，规范血液标本的采集，对患者及家属进行抗凝治疗的健康宣教，可确保抗凝治疗的安全性和有效性，防止出血倾向和栓塞的发生。为了提高患者术后的生存期，确保抗凝治疗的效果，笔者就2014年1月—2015年2月在我院行心脏机械瓣膜置换的130例患者抗凝治疗期间的观察及护理进行回顾，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共130例患者，男89例，女41例；年龄 12～74（38.5±11.7）岁。 病程最短 4 个月，最长36年。术前诊断为风湿性心脏病85例，退行性变12例，先天性心脏病18例，感染性心内膜炎9例，生物瓣膜衰败6例。按纽约心脏病协会心功能分级，Ⅲ级85例，Ⅳ级45例。术前超声心动图检查病变以二尖瓣关闭不全和（或）主动脉瓣关闭不全为主，其中二尖瓣关闭不全57例，主动脉瓣关闭不全36例，二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病变37例；合并三尖瓣关闭不全71例。心电图检查:窦性心律53例，房颤心律85例，伴有频发室性早搏26例，房扑6例。

1.2 手术方法 手术均采用胸骨正中切口，在全麻体外循环中度低温（24～28℃）下进行；转流中血细胞比容维持在 0.21～0.25；88例使用 Medtronic或Terumo膜肺，42例使用了国产膜肺。单行二尖瓣置换术57例，单行主动脉瓣置换术36例，双瓣置换术37例；同期行三尖瓣成形术71例（其中Devega成形术50例，Kay成形术21例）。置换瓣膜均为机械瓣。全组主动脉阻断时间27～190 min，体外循环52～190 min。

1.3 结果 患者术后拔除气管插管时间为（16.6±8.6）h，术后早期死亡4例，死亡率3.1%；死亡原因主要为多脏器功能衰竭2例，严重低心排综合征1例，恶性心律失常1例。术后引流液较多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃肠道出血者2例，下肢麻木者1例，脑栓塞1例，通过对症处理及积极治疗后病情均得到控制，痊愈出院。

2 临床观察及护理

2.1 凝血酶原时间及国际标准化比值的监测 临床上的术后抗凝治疗常通过标准化的凝血酶原时间及国际标准化比值来调整用药剂量[4]。若凝血酶原时间及国际标准化比值监测不当可致出血及血栓的发生，严重者可危及患者生命。因国内就术后抗凝治疗没有统一的标准作为患者的抗凝指标，所以我院采用的是国际标准化比值在2.0～3.0，凝血酶原时间在18～25 s的抗凝治疗强度。为了确保凝血酶原时间及国际标准化比值的准确性，防止因血液标本不规范的采集，造成凝血酶原时间及国际标准化比值的误差，给患者带来不必要的痛苦和危害，本组患者在住院期间均准确留取血标本及时送检。具体方法如下：（1）采血部位的选择，选取外周静脉抽血[5]，避免从静脉输液处及动脉测压处直接抽血引起误差；（2）规范操作，采血前待消毒部位干燥，扎止血带时间不超过30 s，用注射器采血时，抽血速度不宜过快，注入容器时，将针头取下，将血液沿管壁缓慢注入，充分摇匀，避免产生大量气泡，抽血量严格要求在2～3 mL，避免造成凝血及溶血的发生；（3）及时送检，标本在室温放置2 h以上可使凝血酶原时间延长，在低温环境下送检会使凝血酶原时间缩短[6]，为了防止该类事情的发生，我院有专门的标本送检人员，通过严格的培训，送检人员均符合岗位准入制度，血标本均在60 min内送至检验科，确保检验结果的准确性。本组患者未出现因血标本抽取、送检不当造成患者凝血酶原时间及国际标准化比值的误差，造成患者出血和栓塞的发生。

2.2 出血倾向的观察及护理 据张小飞等[7]报道，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗中首要的并发症是出血，国外致命大出血的发生率为3%，国内出血发生率为0.8%～9.2%。为减少出血的发生，保证患者能平安出院，临床上对于出血倾向的观察和护理尤为重要。抗凝治疗时最常见的轻度出血部位就是皮肤黏膜和泌尿生殖道，且本组患者术中行体外循环时使用了大量的肝素，术后24 h后就开始口服华法林进行抗凝，故术后患者均及时观察引流液的量、性质、颜色，局部伤口及皮肤有无出血点等，班班进行交接，防止大出血的发生。本组患者术后2 h内引流液较多者6例，约150～200 mL/h,呈鲜红色，立即汇报医生，遵医嘱给予30 mg鱼精蛋白稀释后缓慢静脉推注，氨甲环酸200 mg静脉泵入后情况得到控制；出现4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者4例，通过复查凝血酶原时间及国际标准化比值，及时调整抗凝药物剂量后，出血停止；通过隐血实验检查，胃肠道出血2例者均复查凝血酶原时间，分别为61 s和87 s，汇报医生后遵医嘱给予维生素K110 mg肌内注射，调整华法林药物剂量，情况得以控制。妇女月经期间，抗凝治疗时药物剂量应减半，月经期过后恢复原来剂量[4]。本组5例因月经量过多而致贫血的患者均为月经期间华法林未减量所致，对此，遵医嘱减少华法林用量，给予输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液，纠正贫血后顺利出院。

2.3 栓塞的观察及护理 心脏瓣膜置换术后抗凝剂量不足可致血栓形成，而血栓栓塞是瓣膜置换术后远期致死、致残的主要原因，可引起卡瓣、肢体栓塞、脑梗死,甚至发生猝死[8]。本组患者术后每4 h评估其意识、瞳孔、四肢活动、肌力、动脉搏动、末梢循环、感知等情况，清醒后询问患者有无头疼、四肢麻木、偏瘫等，根据深静脉血栓风险评估表对其进行评分，评分≥2分，每周复评1次；病情变化、手术、特殊检查随时评分。低危1分，无需特别措施，尽早活动；中危2分，给予充气压力泵或弹力袜或低剂量肝素（2次/d）或低分子肝素治疗；高危3～4分，给予弹力袜和充气压力泵或低剂量肝素（3次/d）或低分子肝素治疗；超高危≥5分，给予弹力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂治疗。本组患者中，1例出现了下肢肢体麻木，深静脉血栓风险评分4分，凝血酶原时间13.1 s，抽血查D-二聚体阴性，汇报医生后抽血复查凝血4项，调整华法林用量，立即给予充气压力泵2次/d+低分子肝素钠4 000 U皮下注射1次/d，协助并鼓励患者在床上进行搭桥运动，治疗后好转，顺利出院；1例通过CT明确诊断为脑栓塞，表现为单侧肢体偏瘫，经过对其进行八步操被动肢体锻炼，尿激酶溶栓、低分子肝素钠4 000 U皮下注射2次/d抗凝、监测凝血酶原时间及国际标准化比值,调整华法林用量后情况得到改善，于术后第8天顺利出院。除以上护理措施外，密切监测心律的变化非常必要。据胡小菊报道[9]，心房纤颤是左心房血栓形成的主要危险因素之一，而窦性心律的维持和恢复可降低血栓的形成和血管栓塞。本组患者术后为防止心律失常诱发血栓形成，85例心房纤颤患者遵医嘱给予胺碘酮，26例频发室性早搏的患者遵医嘱给予利多卡因微量泵泵入控制心律，通过积极对症处理，除1例因恶性心律失常患者死亡外，其余110例心律失常患者均恢复窦性心律。

2.4 抗凝的健康宣教 抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后患者的终身任务之一，它是一个漫长而又艰巨的过程。研究表明[10]，心脏机械瓣膜置换术后患者常因病程、文化程度、经济条件、环境等因素的影响，对国际标准化比值监测知识的了解和掌握并不好，未按医生的要求进行监测，影响生活质量，甚至危及生命。为提高患者对抗凝治疗的依从性，能按医生要求定期监测国际标准化比值，确保治疗的有效和安全，本组患者从术后返回病房开始，即着手对疾病知识和术后注意事项进行健康宣教，具体方法如下：（1）每人发放1本图文并茂，浅显易懂的健康宣教手册。包括咨询电话；换瓣术后凝血酶原时间及国际标准化比值的正常值；饮食、用药的注意事项；凝血酶原时间及国际标准化比值监测的重要性及复查时间；抗凝治疗不当的临床表现。（2）每人1本登记本。记录每次复查凝血酶原时间及国际标准化比值测量值，复查时间，医生的建议。（3）每日5问。在住院期间，管床护士对患者及家属进行一对一的宣教后，采取有奖问答、表扬等形式，针对宣教内容随机提5个问题。在发放口服药华法林时，加强对相关知识的强化学习，提高患者对相关疾病及抗凝知识的了解。（4）建立病友群，使病友之间形成相互督导、学习、讨论、鼓励的氛围，提高治疗的依从性。（5）建立随访制度,制定随访登记本。内容包括姓名、诊断、出院时间、凝血酶原时间及国际标准化比值、并发症、家庭住址、联系电话、服药依从情况等。本组130例患者及其家属在出院前均接受了管床护士抗凝宣教的指导，并经过提问式考核合格后出院。在健康宣教时告知家属，提醒、监督患者定时定量服用抗凝药物并按时复查凝血酶原时间、国际标准化比值，为提高患者抗凝治疗的依从性多了一重保障。

3 小结

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的好坏，直接影响患者的生活质量。手术成功只是治疗瓣膜性心脏病的第一步，正确掌握术后抗凝的观察及护理才是提高术后生存率的重要环节。医护人员除加强患者在住院期间对抗凝治疗的关注，还应重视对患者抗凝治疗的健康宣教，使患者和家属加强对抗凝知识的掌握，提高抗凝治疗的依从性，预防并发症的发生，最终达到延长患者生命，优化患者生命质量的目的。

[1]王 晨,周 敏,司在霞,等.机械瓣膜置换术后患者生活质量及影响因素的调查分析[J].解放军护理杂志,2014,31（17）：37-39.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2014.17.010.

[2]刘芳环,谢 珍,张 莉.51例三尖瓣置换术后患者的护理[J].中华护理杂志,2013,48（10）：875-876.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.10.003.

[3]张 奕,杨李娜,陈宜锋.298例心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的安全性探讨[J].中国医院用药评价与分析,2014,14（10）：930-932.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2014.10.024.

[4]彭玮玮,吴东凯,陈胜喜,等.心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝出血的临床研究[J].中国现代医学杂志,2010,20（12）:1879-1884.

[5]吕培培,赵洪霞,肖 夏.1例Stanford B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层的护理[J].护理学报,2015,22（2）：44-46.DOI:10.16460/j.issn.1008-9969.2015.02.044.

[6]王秋静.306例瓣膜置换术后患者华法林抗凝护理[J].实用药物与临床,2014,17（8）：1067-1069.

[7]张小飞,肖亦敏,程云阁,等.心脏机械瓣膜置换术后华法林低强度抗凝治疗的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21（2）：270-271.DOI:10.7507/1007-4848.20140075.

[8]韩晨俊,陈海涛,臧旺福.心脏机械瓣膜置换术后抗凝的相关问题[J].国际心血管病杂志,2009,36（4）：202-204.

[9]胡小菊.二尖瓣置换患者围术期心功能不全的临床研究进展[J].医学研究生学报,2013,26（4）：300-303.

[10]李雪梅,许 岩.147例心脏机械瓣膜置换术后患者INR监测依从性的调查分析[J].现代临床护理,2011,10（1）：6-33.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2011.01.003.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.067

2015-11-24

孔萍萍（1988-），女，江苏徐州人，本科学历，护师。

朱学敏（1983-），女，江苏盐城人，本科学历，主管护师。

江 霞]