宫颈癌根治术后发热的研究进展



宫颈癌根治术后发热的研究进展

马晓青，吕宏英，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)

关键词：宫颈癌；根治术；发热；护理；综述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.009

宫颈癌(cervical cancer)是妇科第一大常见恶性肿瘤。宫颈癌根治术(radical hysterectomy)即广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术加或者不加腹主动脉旁淋巴清扫术，是治疗宫颈癌的常用术式。由于女性盆腔解剖的复杂性及宫颈癌根治术的手术范围广、创面大、涉及盆腔脏器多等原因，术后容易出现多种并发症[1]。术后发热为常见临床表现之一，其发生率为16.6%～25.0%[2-3]。术后发热严重影响患者康复，延长住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，也可能影响患者手术后后续的化疗或和放疗。为了促进患者的健康，提高患者生活质量，保障进一步的治疗，临床工作者不断探索宫颈癌根治术后发热的原因以及干预方式，已取得一定进展，现综述如下。

1概述

术后发热是临床常见症状，多发生于手术后5～7 d，甚至达2周以上，体温在37.5℃以上，主要表现为发热持续不退或午后发热或恶寒发热，同时伴有其他症状。宫颈癌根治术术后发热可分为术后吸收热和感染性发热。术后吸收热是指无菌手术后，患者体温在38℃以内的轻度发热，较少超过38.5℃，其原因主要为无菌性抗原抗体复合物以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热，通常3 d内会降至正常。感染性发热是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于机体白细胞，使之释放内源性致热源(endogenous pyrogen)，由于该致热源分子量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。患者往往出现畏寒或寒战、体温升高、全身酸痛不适、疲乏无力、精神萎靡、食欲下降、恶心等感染中毒症状[4]，同时伴随白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白、血降钙素原等不同程度的升高。常见于体弱、高龄、贫血、营养不良、糖尿病、肥胖、原已存在感染病灶等机体免疫力低、身体素质差的患者。宫颈癌根治术作为一种创伤较大的应激源而使术后感染比例上升。

2宫颈癌根治术后发热的原因及护理

2.1淋巴囊肿合并感染

2.1.1发生原因实行盆腔淋巴结清扫术以后，腹膜后会出现死腔，淋巴液从下肢回流，在腹膜后间隙滞留积聚形成淋巴囊肿[5]。有报道[6]淋巴囊肿发生率为2%～20%，以术后1～2 周发生率最高。也有研究资料显示[7]，宫颈癌根治术后淋巴囊肿发现时间介于9～90 d，平均(41.95±18.16)d。其位置可以在腹股沟、髂内外血管旁，大小不一，单发或多发，淋巴囊肿有无症状主要取决于其大小与发生的位置以及是否并发感染，一般不引起严重的并发症。当囊肿较大时会压迫周围组织引起相应症状，常见有患侧下腹部胀痛、会阴部肿胀、下肢肿痛、活动受限等不适[8]。当囊腔内发生感染时，可引起患者体温升高，升高的程度依感染的严重程度、患者体质等不同而有较大差异，严重者可出现菌血症、败血症甚至脓毒血症等全身感染症状。

2.1.2预防有报道认为[5,9]，在宫颈癌根治术中开放盆腔后腹膜可有效减少淋巴囊肿与感染的发生率；微创手术与开腹手术相比，微创手术可有效减少淋巴囊肿与感染发生率。另外，阴道引流管的放置也可有效减少淋巴囊肿与感染发生。因此有专家建议临床上可根据患者实际情况，选择开放盆腔后腹膜的阴式手术、腹腔镜手术，并在术后放置阴道引流管。术后6 h若患者无不适，可协助早期功能锻炼，如取低半卧位，床上被动按摩下肢、主动床上活动下肢、交替抬高肢体等，以利于淋巴液引流、侧支循环的早期建立以及盆腔炎症的局限[10]。

2.1.3护理淋巴囊肿出现的早期可放置大黄、芒硝于囊肿的上方体表进行局部外敷，以促进囊液吸收，药袋吸附淋巴液浸湿后，应及时更换，一般3～5 d后囊肿可逐渐吸收减小[11-12]。同时抬高患侧肢体，促进淋巴液回流，局部用红外线照射2次/d、每次30 min。如囊肿过大出现压迫症状或合并感染，应果断进行囊肿穿刺，同时放置引流管引流囊液。引流管留置期间密切观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录；妥善固定引流管，避免折叠、受压、脱出，保持引流管通畅；引流袋每天更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则，严禁引流液逆流入囊腔[10]，造成医源性感染；当引流量<50 ml/d且持续2 d时拔管。

2.2泌尿系统感染

2.2.1发生原因宫颈癌根治手术中广泛切除子宫时，因宫旁组织切除范围大，不可避免地切断子宫主韧带和骶韧带中支配膀胱和上尿道的交感神经和副交感神经，极易导致术后膀胱收缩功能损伤、括约肌松弛而引起膀胱麻痹尿潴留[13]。有研究[14]统计宫颈癌根治术后尿潴留的发生率为2.6%～44.9%。尿潴留是宫颈癌最常见的并发症之一，因此宫颈癌根治术后患者需常规留置导尿7～14 d，个别甚至超过1个月之久，增加了泌尿系统感染的机会。泌尿系感染会加重尿潴留，而尿潴留又会促发或加重泌尿系统感染，导致患者发热。另外由于血肿和术后瘢痕形成损伤了盆腔神经丛，子宫切除后失去对膀胱颈的支撑，使膀胱肌过度伸张[15]，也可引起下泌尿道功能失调。术后排尿困难患者尿路感染概率明显增加[16]。泌尿系统感染性发热急性起病多见，可有高热、寒战，同时伴有尿频、尿急、排尿不尽、排尿疼痛等不适主诉。

2.2.2预防手术时操作轻柔，尽量保护血运，保留神经，避免过多切除宫旁韧带和神经纤维。

2.2.3护理

2.2.3.1导尿管或造瘘管护理保持尿液引流通畅，翻身时防止导尿管扭曲、受压；引流袋应低于膀胱位置，倾倒尿液时引流袋不可高于床沿，以防尿液逆流引起逆行感染，每3 d更换引流袋并妥善固定。拔管后嘱患者及时自行排尿，排空膀胱后使用膀胱容量残余尿测定仪测定膀胱内残余尿，如膀胱残余尿大于100 ml，应重置导尿管，以免尿潴留而并发尿路感染。此外，有研究发现使用耻骨联合上造瘘带管法可避免反复插导尿管，尿路感染的发生率为7.0%，远低于导尿管留置患者的26.3%[17]。一般耻骨联合上造瘘管留置2周左右。造瘘管拔除前应做夹管试验，即嘱患者自行排尿，如发现有排尿困难，或排尿后开放瘘管引流出残余尿大于100 ml，应延迟拔管[18]。

2.2.3.2一般护理每日用0.5%碘伏消毒外阴，保持会阴部皮肤清洁；便后指导并帮助患者用温水擦洗外阴。指导患者进行盆底肌肉、肛门及阴道肌肉的锻炼，尽早恢复膀胱排尿功能[15]。大量饮水可增加尿量，对泌尿道有冲洗和清洁作用，建议留置导尿管者每天饮水2 000 ml以上；选择清淡、富含水分的食物，进食各种蔬菜、水果，因其含有丰富的维生素C和胡萝卜素等，有利于炎症消退和泌尿道上皮细胞的修复；推荐患者食用清热解毒、利尿通淋功效的食物，如车前草、金银花、芹菜等。

2.3阴道残端感染

2.3.1发生原因健康妇女的阴道、宫颈管中有多种细菌，除乳酸杆菌、类白喉杆菌等非致病菌外，还有大肠杆菌和肠球菌及乙型溶血性链球菌，在数量上以厌氧菌占优势，各菌群相互拮抗存在。子宫全切患者术后第5～20天常会出现阴道残端少量出血，影响阴道正常内环境。血液是良好的细菌培养物，极易造成阴道菌群紊乱，导致病菌繁殖，加上肿瘤患者手术后免疫力低下，易继发阴道残端感染甚至盆腔内感染，致患者术后发热。残端感染常表现为阴道有血性或脓性分泌物，下腹部坠胀隐痛或坠痛。窥阴器检查可发现阴道残端有肉芽隆出，见可吸收线、丝线显露伴少许渗血，残端感染明显者可有渗液，脓血性白带以及臭味[19]，甚至继发盆腔感染。

2.3.2预防

2.3.2.1选择恰当的手术时机由于多数宫颈癌患者在实施宫颈癌根治术前须有宫颈冷刀锥形切除术或宫颈电圈切除术进行病理诊断，术后愈合过程常会出现炎性反应，此时如果立即实施根治性手术可能导致患者阴道残端愈合不良甚至并发感染，因此通常宫颈癌根治术手术时间选择在宫颈冷刀锥形切除术或宫颈电圈切除术后的4～6周为宜[20]。

2.3.2.2规范术前阴道准备在进行术前阴道准备时，注意聚维酮碘稀释液(1∶10)对癌灶组织，阴道前、后、左、右及穹隆处的冲洗与消毒，避免液柱直接冲洗宫颈口，以防冲洗液进入宫腔导致宫腔内感染。冲洗时由里向外，边冲洗边退边转动窥阴器，使阴道及穹隆的每一个面都能得到充分的冲洗，使腐败物全部排出。若患者有阴道炎，须等治愈后再进行手术[21]。聚维酮碘可在组织表面形成薄膜并缓慢释放碘，有广谱的抗微生物作用，对各种细菌、真菌及芽胞、病毒均有效[22]，在临床广泛使用。但宫颈癌术前阴道准备的重点，不是单纯的消毒杀菌(因单纯消毒很可能引起宫颈癌患者阴道菌群紊乱，引起二重感染导致宫颈癌根治术后发热)，而是针对癌灶局部处理、修复阴道优势菌群[21]。用3%过氧化氢能及时融化消除血痂，使切口清洁干燥，有利于新生肉芽组织生长，降低切口红肿增生、切口裂开、愈合时间延长等情况，使切口愈合平整美观[23]。有研究认为采用3%过氧化氢溶液进行阴道冲洗消毒可有效控制宫颈癌根治术后残端感染，同时建议术前3 d常规采用3%过氧化氢溶液进行阴道冲洗[21]。

2.3.3护理发生在手术后24 h内的阴道残端感染通常由G+球菌引起，偶尔由G-杆菌引起；发生在48 h之后的阴道残端感染则多由厌氧菌引起。针对此类早发型感染，使用广谱青霉素或头孢菌素进行抗感染治疗是最佳选择。如果阴道残端出现波动性肿块或脓肿者，应在超声引导下经阴道予穿刺抽液，或用钝器分离阴道残端使切口敞开，并放置引流管或引流片进行引流，同时配合使用碳青霉烯类药物亚胺培南-西司他丁或甲硝唑进行抗感染治疗，发热和阴道残端脓肿消失后拔除引流管[24]。

2.4深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)

2.4.1发生原因肿瘤既可分泌促凝物质，促进血小板聚集和释放，又可分泌纤溶活性抑制物，使恶性肿瘤患者常伴纤维蛋白溶解能力低下和高纤维蛋白原血症，导致机体处于高凝状态；肿块对血管的压迫可促进DVT；宫颈癌根治手术范围大、出血多、手术时间长，术中输注红细胞，手术麻醉、创伤、应激等引起血小板反应性改变，造成血管壁损伤，激活内源性凝血系统，加上术中长时间仰卧、制动，术后不能早期下床活动等因素增加了宫颈癌根治术患者DVT的可能[25]。 DVT以下肢深静脉血栓和盆腔内血栓最为常见。DVT的主要临床表现除术后出现下腹部、一侧或双侧下肢不同程度的肿胀、钝痛或坠痛、皮肤发红外，常伴有体温升高(<38.5℃)及局部皮肤温度增高。

2.4.2预防

2.4.2.1术前完善各项术前检查，积极治疗原发病和合并疾病。对高危人群，术前给予低分子右旋糖酐、小剂量阿司匹林(术前口服3 d)预防，注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、肠道准备等引起的脱水和血液浓缩。吸烟者戒烟，禁食高胆固醇食物，指导患者低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素的清淡饮食，以防血脂偏高而增加血液黏度。对具有弹力袜使用适应证的患者指导其正确穿戴，并于手术当日手术开始之前穿妥医用循序减压弹力袜。

2.4.2.2术中术中持续使用弹力袜和机械加压充气装置促进血液流动；膀胱截石位时注意抬高下肢，避免腘窝部垫枕受压。手术操作应轻柔，减少组织损伤和血管的挤压、挫伤，创面大时，应彻底止血后关腹[26]。

2.4.2.3术后术后患者卧床或制动期间抬高患肢15～30°，高于心脏水平20～30 cm，膝关节屈曲10～15°，严禁长时间膝关节下垫物，以避免下肢血流淤滞，同时增加被动运动，由下至上按摩下肢，促进血液循环，注意肢体的保暖。穿医用弹力袜同时指导患者做脚踝被动运动，左手固定踝部，右手握住前足做踝关节屈伸运动，足内外翻运动和内屈、内翻、伸、外翻组合而成的旋转运动，10～15次/d；患者体力恢复后主动做足部屈伸、内外翻运动30～35次/min，旋转运动15～20次/min，5～6次/d[26]。慎用止血药，减少对局部和远端血管的损伤，尽量避免下肢输液，避免在同一静脉进行多次穿刺，以减少静脉内膜损伤。高危患者术后24 h开始每日皮下注射低分子肝素钙5 000 U,连用7～10 d[26]。

2.4.3护理发生DVT的患者禁忌按摩患肢或做剧烈运动，应卧床休息，使患肢高于心脏平面20～30 cm，膝关节置于5～10°微屈曲位；保持室温20～22℃，做好患肢保暖，以缓解血管痉挛，利于侧支循环的建立，减轻疼痛及促进炎症的吸收，但不宜采取热敷的方法。

2.5切口感染

2.5.1发生原因切口感染的发生与多种因素有关，除了手术过程中无菌技术方面的因素外，患者个体因素也是重要原因，如肥胖、贫血、年老体弱、消瘦、使用免疫抑制剂等。腹部切口感染可引起术后持续体温升高，切口愈合不良。随着创口的愈合，体温逐渐降至正常。

2.5.2预防术前控制糖尿病和慢性咳嗽等内科疾病；手术中止血彻底，不留死腔，缝合拉紧适度，对合面平整、无间隙，不影响血运，减少电刀在脂肪层的停留时间以减少脂肪液化，有效控制腹部切口感染[27]。

2.5.3护理在感染早期局部给予热敷、理疗或用抗生素局部封闭，可使炎症吸收消失；如有脓肿形成，应拆除局部缝线、敞开切口、安放引流管、定时更换敷料，保持切口敷料干燥，争取二期愈合。同时配合使用抗生素，加强营养支持。

3结语

宫颈癌根治术术式复杂，手术切除范围广，牵涉到多个系统，极易引起术后发热。临床护士需要利用全方位辨证的思维进行处理，利用整体护理的理念在患者术前、术中、术后各个环节落实预防措施，一旦出现发热的诱发因素，立即予针对性的护理，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。

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中图分类号：R473.71

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0129-04

通信作者：吕宏英，浙江大学医学院附属妇产科医院

收稿日期：2015-01-27

作者简介：马晓青(1990-)，女，本科，护师.

浙江省教育厅科研项目，项目编号：Y201329706

·综述·