高流量鼻导管吸氧辅助早产儿呼吸支持的护理

何碧云，徐红贞，程晓英

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310003)



·专科护理·

高流量鼻导管吸氧辅助早产儿呼吸支持的护理

何碧云，徐红贞，程晓英

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

摘要：总结39例运用高流量鼻导管吸氧治疗早产儿呼吸衰竭的护理体会。在临床应用高流量鼻导管吸氧过程中，密切观察病情，加强呼吸道管理，保护面部皮肤，及早发现并治疗呼吸衰竭加重症状以避免再次气管插管，积极预防早产儿视网膜病。经治疗及护理，32例患儿成功改用普通鼻导管吸氧，7例患儿改用经鼻塞/鼻罩持续气道正压通气治疗或呼吸机有创机械辅助通气。

关键词：早产儿；呼吸支持；高流量鼻导管；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.012

早产儿的呼吸肌缺乏耐力，胸腔的骨架支撑能力也较差，需要2～3 cmH2O的压力让呼吸道在呼气的时候仍能保持扩张，防止肺泡在呼气时不会塌陷[1]。当肺部发生疾患时，所需更大的压力帮助患儿呼吸。经加热湿化高流量鼻导管吸氧(humidified high flow nasal cannula,HHFNC)是NICU早产儿呼吸管理中的一种新型通气支持方法，较高的气体流速可产生一定的气道正压，防止肺不张，促进肺复张[2]。相较于经鼻塞/鼻罩持续气道正压通气治疗(NCPAP)，HHFNC不仅可以在不干预患儿自主呼吸的情况下改善患儿呼吸窘迫症状，而且减少了鼻部的损伤，减少气管插管概率，减轻了临床护理工作量[3-4]。HHFNC常用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿呼吸暂停、预防拔管失败的支持治疗。2014年5月至12月，本院NICU运用HHFNC辅助39例早产儿呼吸支持，取得较好效果。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组39例，男23例,女16例；出生胎龄27+3～34周，日龄1～37 d；出生体质量0.91～2.12 kg。原发疾病为新生儿呼吸窘迫综合征23例、支气管肺发育不良9例、早产儿呼吸暂停7例。

1.2治疗与转归采用空氧混合装置，Fisher- Paykel湿化器，早产儿专用呼吸管路和高流量鼻导管。根据患儿体质量、鼻间隔距离和鼻孔大小选择合适的高流量鼻导管，鼻导管内径小于鼻孔内径50%，鼻导管与鼻腔之间留有一定的间隙，不形成密闭空间。使用3M透明敷料将鼻导管固定于患儿面部。初设参数：Flow 6～8 L/min，FiO20.21～0.40。根据病情调节流量和吸入氧浓度。所有患儿均接受HHFNC，平均使用时间为257.5 h。32例成功改用普通鼻导管吸氧，7例患儿改用NCPAP或呼吸机有创机械辅助通气(CMV)。

2护理

2.1密切观察病情使用HHFNC过程中严密监护患儿呼吸系统症状，观察患儿呼吸频率、节律、深浅变化，监测经皮脉搏氧饱和度(SpO2)，使SpO2维持在85%～95%。当患儿呼吸困难症状减轻，所需吸入氧浓度或气体流量下降，SpO2稳定，可试停HHFNC，改普通鼻导管吸氧或改大气吸入；当患儿出现呼吸频率加快，>60次/min，三凹症加重，或出现鼻翼煽动、呻吟加剧、对吸入氧浓度要求提高、口唇肢端紫绀加重、SpO2不能维持等，提示呼吸窘迫加剧，必要时抽取动脉血做血气分析，结合血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)情况，及早改用NCPAP或CMV。此外，早产儿精神状态、心率快慢也是提示PaCO2是否潴留的敏感指标。患儿动作少，刺激后反应下降，心率>180次/min，排除发热、动脉导管开放等原因，及时留取血气标本，查看PaO2和PaCO2。本组7例患儿使用HHFNC过程中发现反应欠佳，精神软，SpO2时有下降至60%～70%，提高氧浓度或吸痰后SpO2不能恢复，其中4例改用NCPAP后呼吸窘迫症状改善明显，1例改用NCPAP后SpO2仍不能维持正常，即刻清理呼吸道后气管插管行人工呼吸机支持，2例血气分析结果提示PaCO290～100 mmHg，直接改用CMV。

2.2保持呼吸道通畅NCPAP虽然一定程度上避免了气管插管的侵入性操作，但长时间使用增加了鼻损伤的风险[5]。寒冷又干燥的高流量气流易导致鼻黏膜的损伤，而过热的湿化又极易造成管道积水过多，引起冷凝水倒流入患儿呼吸道，增加呼极机相关性肺炎的发生，从而增加护理工作量。本科室采用Fisher- Paykel湿化器无创通气模式，保持湿化温度30～33℃，保护气道黏膜和防御机制，并及时倾倒冷凝水，每天更换湿化罐，每周更换HHFNC管路。适当抬高床头，患者肩下垫小枕，每2 h更换1次体位，包括左右侧卧位、仰卧位和俯卧位。俯卧位既可改善早产儿胃肠蠕动功能，促进消化吸收，又能改善氧合，预防早产儿呼吸暂停[6]。每8 h给予1次口腔护理。相较于NCPAP，根据患儿痰液的性状、黏稠度可适当减少吸痰次数，但仍需保证至少每8 h吸痰1次，防止痰液堵塞气道。当痰液黏稠不易吸出时，可加用等渗盐水+盐酸氨溴索雾化吸入。本组2例患儿查血气分析提示PaCO250～60 mmHg，予加强翻身、吸痰后复查血气分析示PaCO2下降，避免了行气管插管。

2.3皮肤保护为降低密闭管道的顺应性，保证高流量所产生的呼气末正压(PEEP)，选择的高流量鼻导管材质较普通鼻导管硬。插入式鼻导管易造成鼻部皮肤发红、破损，本科室自行设计与剪裁的水胶体敷料立体鼻贴较好地解决了这一问题[7]，保护了鼻部皮肤和鼻软骨的正常发育，当水胶体敷料发白或破损时需立即更换。患儿面部皮肤菲薄，水肿者在脸颊两侧鼻导管受压部位预防性使用3M透明敷料，水肿明显者采用水胶体敷料，但水肿消除后及时去除，防止水胶体使用过长残留粘胶损伤皮肤。本组1例水肿患儿因早期护理缺乏经验，使用HHFNC 2 d后发现面部皮肤压痕明显，有少许破损，予采用3M透明敷料覆盖破损处，更换鼻导管固定部位，5 d后破损自愈。

2.4预防早产儿视网膜病(ROP)的发生早产低出生体重儿、吸氧是引起ROP的两大主要危险因素，出生体重越低、胎龄越小、吸氧浓度越高和持续时间越长，ROP的发生率越高[8]。严格规范氧疗，监护仪报警值设置在SpO285%～95%，避免大幅度的改变氧浓度或氧流量；积极治疗原发疾病，缩短使用HHFNC时间。出生体质量<2 000 g或胎龄<34周的早产儿应用HHFNC时常规进行ROP筛查，及早发现ROP，必要时进行手术干预治疗。本组1例患儿进行ROP筛查时发现ROP，继续严格规范氧疗，每2周复查1次,但ROP仍有进展，眼科医生会诊后进行激光光凝术治疗。

3小结

HHFNC是一种有效的早产儿呼吸支持的无创通气模式，患儿行HHFNC时，护士严密观察患儿的生命体征、面色、精神状态等；保持湿化温度适宜、及时更换通气管路的各部件，每2 h翻身1次，根据患儿情况及时吸痰，以保持呼吸道通畅；采用自制的水胶体敷料立体鼻贴保护患儿鼻部皮肤，积极保护面部皮肤，防止敷料粘贴破损；同时重视对早产儿ROP的预防。

参考文献：

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[2] 周婧婧,张鹏,程国强.新生儿湿化高流量鼻导管吸氧的研究进展[J].中华儿科杂志,2013,51(11):871-873.

[3] 黄梅,韦丹,何炎志,等.高流量鼻导管湿化氧疗在新生儿肺炎并呼吸衰竭中的应用[J].中国新生儿科杂志,2014,29(4):247-250．

[4] 冯琪.新生儿危重病诊治中的热点问题[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(13):5732-5734.

[5] Collins CL,Holberton JR,Barfield C,et al.A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in preterm infants[J].The Journal of Pediatrics,2013,162:949-954．

[6] 刘林霞,张玉侠.早产儿呼吸暂停非药物干预的研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(1):99-103.

[7] 罗飞翔，程晓英.立体鼻贴在预防经鼻无创通气致极低出生体重儿鼻损伤的效果观察[J].中华护理杂志,2014,49(9):1134-1135.

[8] 陈超.早产儿氧疗与视网膜病的早期诊断和防治[J].小儿急救医学,2015,12(6):649.

中图分类号：R459.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0139-02

通信作者：徐红贞，浙江大学医学院附属儿童医院

收稿日期：2015-09-08

作者简介：何碧云(1984-)，女，本科，主管护师.