黄斑地图状萎缩的治疗进展

陈丽华

(宜昌市中心人民医院眼视光学专科，湖北宜昌443003)

黄斑地图状萎缩的治疗进展

陈丽华

(宜昌市中心人民医院眼视光学专科，湖北宜昌443003)

尽管在过去十年中玻璃体视网膜疾病取得了历史性的进步，但地图状萎缩是引起永久性视力丧失的重要原因，它是一种常见但无法治愈的晚期年龄相关性黄斑变性。本文主要综述地图状萎缩的最新治疗方法。

地图状萎缩；年龄相关性黄斑变性；治疗

年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种慢性进展性疾病，根据其特点分为：新生血管性疾病(NV)和地图状萎缩(GA)，这两者都会导致不可逆转的失明[1]。GA和NV在临床和病理有以下区别：NV的特点是新生血管生成导致漏液、脂质和血液渗入视网膜，而GA的特点是感觉神经性视网膜、视网膜色素上皮细胞、脉络膜毛细管层及光感受器的进行性萎缩[2]，其中85%至90%的AMD为GA[3]。调查显示，43～84岁的人群五年发生率为0.3%[4]。

虽然目前还没有针对GA的特异性治疗方法，但是随着对其病理生理机制不断深入的研究，逐渐出现了一系列治疗方案。这些研究主要集中在保存和恢复视网膜色素上皮细胞(RPE)和光感受器的药物治疗方法上，机制主要包括维持脉络膜毛细血管血液灌注，减少β淀粉样蛋白的积累、防止或减少氧化应激、降低视网膜毒素的积累、减少炎症等[5]。

1 GA的危险因素与预防

Tomany等[6]发现，AMD的高危因素包括吸烟、高血压、体重指数超标等。很好的控制这些高危因素后，AMD的风险降低了50%。Grunwald等[7]研究显示，GA的独立高危因素包括低视觉敏锐度(VA≤20/200)、视网膜血管瘤增殖(RAP)、黄斑中心视网膜内积液、长期予以兰尼单抗治疗等。总之，根据GA的危险因素，通过戒烟、控制血压、降低体重指数、及时检测VA与RAP等，可有效降低GA的发生。

2 地图状萎缩的治疗

2.1 氧化应激抗氧化剂和神经保护药物可以减轻氧自由基损伤，营养补充剂因其具有抗氧化性可能作为AMD的预防性治疗[8]。目前研制的眼部疾病研究(AREDS)配方包含500 mg的维生素C、400国际单位的维生素E、15 mg β-胡萝卜素、80 mg氧化锌和2 mg氧化铜[9]。虽然暂未有AREDS配方相关副作用的报道，但其在治疗GA的效果有限，因而此方法主要针对NV患者。

2.2 淀粉状蛋白玻璃疣在RPE基底表面的形成是AMD的一种重要的危险因素，而这些玻璃疣吸收是GA发病的重要临床标志，玻璃膜疣含有肾小球肾炎、动脉粥样硬化和阿尔茨海默病中常见的免疫调节分子和元件，β-淀粉样蛋白被证明是阿尔茨海默氏病的神经炎斑块和AMD的玻璃膜疣中常见的蛋白[10]。由葛兰素史克研制的治疗GA的药物GSK933776目前正在进行2期多中心随机双盲研究，这种药物是一种人源化单克隆抗体，其通过静脉输液给药，并结合具有高亲和力的β-淀粉样蛋白的N末端。此外，GSK933776的Fc段还会降低补体和Fc受体结合，从理论上还具有抗炎作用[11-12]。

2.3 脉络膜血流灌注脉络膜毛细血管提供了所有感光细胞的代谢需求，包括在黑暗中的感光细胞所消耗氧的90%。临床研究表明，脉络膜的血流量与AMD患者年龄相对应，脉络膜毛细血管灌注不足被认为是形成玻璃膜疣的潜在原因，这是一种常见的病变标志，预示着病情从高风险进展为GA[13]。MC-1101 (Macuclear)是一种局部应用的血管扩张剂，其能增加一氧化氮的浓度。早期研究显示，通过激光多普勒流量测量，予以1%MC-1101局部治疗1 h可使脉络膜血流量较对照组增加5倍，有研究正在招募60例GA患者，进行每天两次的1%MC-1101局部治疗的随机双盲对照试验，这有望成为一种治疗GA的新方法[12，14]。

2.4 视觉周期调控芬维A胺也被称为N(4羟苯基)维胺酯，具有调节视觉周期和防止脂褐素在RPE的毒性蓄积，又是一种口服维生素A衍生物，并竞争结合视黄醇结合蛋白(RBP)，随后降低视黄醇的生物利用度[15]。有一项为期2年、有246例患者参与的随机双盲对照研究证实，300 mg剂量的芬维A胺会减少血清RBP-视黄醇复合物。同时研究发现，与安慰剂相比，45%的NV较安慰组比较也下降了45%[16]。尽管取得了令人鼓舞的结果，然而，由于其在制造过程中的变化导致了美国食品和药物管理局拒绝数据审查。除非该项目进行重复试验，否则这种药物可能不能进入市场[17]。

2.5 抗炎症因子抗炎症因子是一种能抑制免疫炎症过程的蛋白质，这些因子包括基质金属蛋白酶(一种蛋白质的细胞迁移的关键)、mTOR(一种重要的细胞增殖蛋白)和补体级联反应(一种内源性促炎症/免疫蛋白家族)。Lampalizumab(美国基因泰克)是一种玻璃体内注射的单克隆抗体，是特定针对补体因子D的唯一一款眼科药物。目前为止，在2期MAHALO试验中，每个月进行一次Lampalizumab治疗的患者与安慰剂治疗患者相比，在经过18个月治疗后，GA病变进展降低20%。而每个月接受Lampalizumab一次治疗的GA患者的一个亚组，及补体因子I(CFI)生物标志物测试呈阳性的患者，证实其疾病进展速度降低44%[17-18]。

2.6 预防视网膜光感受器减少移植胚胎干细胞一直以来存在很大的争议，Schwartz等[19]进行了一个具有里程碑意义的研究，其第一次将人类胚胎干细胞移植到GA患者的视网膜。在这项研究中，MAO 9-HRPE细胞(人类胚胎干细胞来源的视网膜色素上皮细胞)被移植到视网膜下，同时安全性也得到评估认可，没有证据表明治疗后有过度增生、肿瘤、异位组织形成等问题[20]。

3 小结

GA是年龄相关性黄斑变性(AMD)的一种晚期形式，这种疾病可导致不可逆转的失明[5]，虽然目前还没有针对GA发生进展的特异性的治疗方法，但现如今通过对GA病理生理过程的掌握，许多临床试验已经研究出一些有潜力的治疗方法和药物，如GSK933776、芬维A胺、抗炎症因子、预防视网膜光感受器减少等，相信在不久的将来，将会有更多有效的治疗方法来治疗GA，让这些患者重见光明。

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Research progress in the treatment of geographic atrophy of age-related macular degeneration.

CHEN Li-hua. Department of Optometry and Ophthalmology,Yichang Central People's Hospital,Yichang 443003,Hubei,CHINA

Geographic atrophy remains an important cause of permanent vision loss despite historic progress have been made in managing vitreoretinal diseases over the past decade.It is a common and untreatable form of advanced age-related macular degeneration(AMD).The present review primarily focuses on the latest treatment of geographic atrophy.

Geographic atrophy;Age-related macular degeneration(AMD);Treatment

R774.5

A

1003—6350（2016）01—0104—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.036

2015-06-08)

国家自然科学基金(编号：81470387)

陈丽华。E-mail：yichangyangjian@163.com