立体定向钻孔引流术治疗自发高血压小脑出血26例分析

高宁，夏鹰，金虎，聂柳，林佳

(海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208)

立体定向钻孔引流术治疗自发高血压小脑出血26例分析

高宁，夏鹰，金虎，聂柳，林佳

(海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208)

目的 观察立体定向及神经导航辅助钻孔引流术治疗高血压小脑出血的疗效。方法回顾性分析2010年1月至2014年12月期间在我院神经外科住院治疗的26例自发性高血压小脑出血患者的临床资料，所有患者均接受立体定向/神经导航钻孔置管引流术治疗。结果26例患者入院时平均血肿量为(21.8±5.8)mL，术后即时为(13.1±5.4)mL，术后7 d为(4.3±5.6)mL；术前平均格拉斯哥评分(GCS)为(12.5±1.3)分，术后即时为(13.1±1.2)分，术后6个月为(4.6±1.0)分。钻孔引流置管术平均时间为(43.1±8.9)min，在此基础上行脑室外引流术为(31.3±6.0)min。除一例死亡外，均痊愈出院。经6个月随访未发现手术相关并发症。结论立体定向及神经导航辅助钻孔引流术治疗自发性高血压小脑出血所需时程短、创伤小、无开颅手术相关并发症。

小脑出血；引流；立体定向；导航；效果

高血压小脑出血(SHCH)占全部脑出血(ICH)的5%～10%[1]，文献报道高血压小脑出血的死亡率较幕上脑出血死亡率高20%～75%[2]，如此之高的死亡率主要是因为血肿直接压迫脑干、血肿破入第四脑室或直接压迫第四脑室造成急性梗阻性脑积水造成。对于高血压小脑出血患者，我们经常采用扩大枕下入路(SOC)清除血肿[3]，由于手术时间较长且手术对脑组织造成损伤，高龄患者手术风险显著增加。此外，由于手术切口较大且需切开硬脑膜，术后可发生假性脑脊膜膨出等手术并发症。钻孔引流术创伤小，该术式被认为可改善临床效果并减少并发症发生，本研究旨在探讨立体定向框架/导航辅助钻孔引流术治疗高血压小脑出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年1月至2014年12月于我院就诊的26例高血压小脑出血病例的病历资料进行回顾性分析，全部26例患者均经立体定向/神经导航钻孔引流术治疗，全部病例于入院时接受神经外科相关体格及实验室检查，头颅CT检查确定临床诊断为高血压小脑出血。部分病例经头颅CTA或MRI检查除外脑动脉瘤破裂、脑血管畸形、脑肿瘤及出血性脑梗塞可能。全部病例均对多种指标进行了评估：血肿最大直径、是否合并脑积水、脑干是否受压、第四脑室是否受压及是否存在脑室积血(IVH)、血肿量、入院时格拉斯哥评分(GCS)。手术指征：患者神经功能情况持续恶化或血肿最大直径＞3 cm时存在手术治疗指征[4]，若患者表现为意识障碍进行性加重伴脑室内积血造成的梗阻性脑积水或第4脑室受压堵塞，需额外行脑室外引流(EVD)。全部病例于术后6个月经格拉斯哥预后评分(GOS)评估临床效果及并发症。

1.2 手术入路 根据术前头颅CT设计出到达血肿中心的最近手术入路，并避免损伤静脉窦及中线结构，手术采用全身麻醉、俯卧位，借助Leksell立体定向系统及美敦力神经导航系统行血肿钻孔引流术，将导管置入血肿腔中心，使用10 mL注射器，在轻微负压条件下仔细冲洗血肿腔，术后引流管连接常规脑脊液引流装置。若患者存在脑室外引流手术指征，可于钻孔引流术前经侧脑室额角行脑室外引流术，或于钻孔引流术结束后于侧脑室枕角行脑室外引流术。

1.3 术后治疗 术后每日对血肿腔引流液颜色及数量进行统计，如血肿腔引流管通畅，于术后第三日复查头部CT，如果血肿量＜10 mL，拔除血肿腔引流管。若术后复查头部CT证实仍存在大量血肿，使用5 000单位纤溶酶，2次/d注入血肿腔共3 d，同时持续引流血肿；对于血肿黏稠难于引流的病例，于术后首日开始使用尿激酶按照上述方法注入血肿并引流血肿。

2 结 果

26例患者，男性7例，女性19例，年龄48～86岁，10例使用立体定向技术，16例使用神经导航技术。根据术前头颅CT统计患者术前平均血肿量为(21.8±5.8)mL，平均直径为(45.8±8.7)mm。全部病例共有7例合并脑室积血及梗阻性脑积水。术前平均格拉斯哥评分为(12.5±1.3)分，术后为(13.1±1.2)分。

19例行单纯行钻孔引流术，未行侧脑室引流术，平均手术时间为(43.1±8.9)min，其他7例行脑室引流术的病例，手术时间需额外增加(31.2±6.0)min。手术中引出的平均血肿量为(13.1±5.3)mL，术后第3天平均残留血肿量为(8.7±5.8)mL，14例患者残余血肿量经头颅CT证实超过10 mL，我们使用尿激酶进行冲洗，7例患者进行了侧脑室引流术，平均脑脊液引流时间为4 d。术后第7天平均残余血肿量为(4.3±5.6)mL。

术后平均随访期为(23.7±15.2)个月，并对全部病例进行平均6个月的GCS评分评估。26例中有23例恢复良好，1例轻度残障，1例重度残障，1例死亡，死亡率为3.8%，平均格拉斯哥预后评分为(4.6±1.0)分。死亡病例系因突发心肌梗塞，而该病例于死亡前意识障碍已由深昏迷改善为中度昏迷。共有25例入院时格拉斯哥评分超过10分，其中23例术后恢复良好，术后复查头颅CT证实原有脑干原迫征相均不同程度得到改善。全部病例中无再次出血、感染、假性脑膜膨出等手术相关并发症发生。

3 讨 论

高血压小脑出血可直接压迫脑干并可造成急性梗阻性脑积水，故其死亡率较高，多数学者主张对高血压小脑出血早期手术治疗[2]。根据美国心脏学会及美国中风协会2007年度成人颅内出血治疗指南[5]，自发性小脑出血的外科治疗指征为血肿直径超过3 cm并伴有神经功能障碍，和(或)脑干压迫症状和(或)脑室堵塞产生的脑积水。

对于急性起病，出血量大的病例，枕下入路是清除血肿并解除脑干压迫最佳的治疗手段[5]，其最大优势在于减压充分并可直接清除血肿。然而，该术式缺点在于耗时长，并可在手术过程中造成医源性损伤。此外，枕下入路开颅可影响颈椎稳定性，损伤脑组织，引起再次出血、假性脑膜膨出及术后切口感染[6]。影响小脑出血患者预后的重要因素包括患者入院时意识状态、血肿量、是否合并脑室内积血、是否合并梗阻性脑积水、脑干是否受压、四叠体池是否发生堵塞等[6]。钻孔引流术的优点包括手术时程短，损伤脑组织风险显著降低、切口小、并发症发生率低、无需切开硬膜等。笔者认为，钻孔引流术适用于脑干轻度受压、无法长时间耐受手术、存在凝血功能障碍、第四脑室受压但脑脊液循环仍保持通畅的高血压小脑出血病例，以及医疗条件不足以支持开刀手术治疗的基层医院。

20世纪80年代有研究机构着手研究立体定向在高血压小脑出血中的应用，根据Mohsen等对格拉斯哥评分7分以上高血压小脑出血病例的研究结果[7]，全部病例经治疗后格拉斯哥评分改善至11分以上。本研究中，25例病例术前格拉斯哥评分超过10分，经治疗后格拉斯哥评分改善至12分以上。此外，除一例死亡，死亡率仅为3.8%，无手术相关并发症发生。死亡病例死亡原因是心肌梗塞而非高血压小脑出血或手术相关并发症。

由于无法确定出血来源并对其进行直接止血，该技术目前在高血压小脑出血急性期的使用仍受到限制[8]，若发病后立即行立体定向小脑出血钻孔引流术可造成二次出血，我们推荐对出血6 h以上的患者采用此手术方法。当前研究的主要局限在于缺乏对照组，尚有待于经随机多中心实验证实，为证实本研究结论，后续研究需设置对照组进行研究。

综上，与传统手术入路相比，经钻孔引流术治疗可缩短手术路径及手术时间，降低脑组织损伤及假性脑膜膨出(Psudomeningocele)等并发症发生率，因此该术式可选择性治疗高血压小脑出血患者。

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R544.1

B

1003—6350（2016）09—1509—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.048

2015-10-19)

高宁。E-mail：gaoningtt@126.com