手术后低体温对肿瘤患者的影响及干预进展

杨明霞　孙永翠

手术后低体温对肿瘤患者的影响及干预进展

杨明霞孙永翠

手术是肿瘤治疗的重要手段之一。而低体温会导致苏醒延迟、感染、心脏不良事件及出凝血功能异常等严重并发症。因此，预防肿瘤手术患者低体温的发生及综合保温技术的应用是临床工作的热点。本文通过复习相关文献对近年来肿瘤患者手术低体温的研究做一综述。

肿瘤；手术；中心体温；低体温

手术是治疗肿瘤的主要手段之一，随着肿瘤治疗手段及治疗理念的发展，在手术根治肿瘤的同时，主张器官功能的保护，倡导功能性手术，以提高生活质量。近年来，多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）的广泛应用、精准治疗的开展，使肿瘤的治疗更加合理、更加科学。无论是MDT还是精准治疗，均以延长患者的生存期、提高生存质量为目的。肿瘤手术由于时间长、范围广，加之患者免疫力低下，部分患者术前使用了新辅助化疗、放疗等对患者的身体各系统机能造成不良刺激。同时，手术采用全身麻醉也会减弱暴露于寒冷环境中的患者体温调节功能，导致体温下降、苏醒时间延迟。这些因素常常引发感染、心脏不良事件及出凝血功能异常等严重并发症［1］。因此，对手术治疗而言，患者围手术期的处理则显得非常重要，这就对肿瘤患者手术后的康复提出了更高的要求。随着现代护理理念在临床广泛而深入的普及，医护人员亦愈发关注手术患者生理、心理和社会方面的需求，以保证患者安全平稳渡过围术期，减少并发症发生。在实施外科手术的患者中，约47%～73%者会出现低温，即中心体温低于36℃［2］。低体温也是肿瘤患者围术期常见并发症，如何规避低体温对病人健康造成的危害已成为临床重视的热点，以促使缩短住院时间，减轻家庭和社会负担。本研究复习有关文献，就肿瘤患者手术后发生低体温的临床研究现状进行总结，希望对临床工作有所裨益。

1　低体温对肿瘤手术病人的影响

1.1麻醉药物代谢迟缓各种原因导致术中热量散失、体温降低均会使患者在麻醉恢复期机体代谢降低，麻醉药物排泄减慢，清醒延迟或清醒不完全，由此产生一系列并发症。据报道，在进行开腹手术的肿瘤患者中，中心体温每下降1℃，阿曲库铵再次给量后肌颤恢复时间将延长约2.4min［3］。核心温度降低2℃，维库溴铵的作用时间延长至2倍以上，而核心温度降低3℃时，阿曲库铵的肌松作用时间会延长3倍以上。随着体温的降低，芬太尼、咪达唑仑等药物的血浆清除率也逐渐下降，同时，挥发性麻醉药的组织溶解度不断增加，由此，低体温患者的麻醉恢复时间明显延长；骨骼肌的激动引发寒战，其发生率增加40%，进而使中枢神经系统反应减缓，机体的识别和定向能力变迟钝［4-6］。对行直肠癌手术患者的研究中发现，保温组拔管时间、术毕清醒时间及转出时间均短于对照组［7］。在麻醉恢复期积极采取保暖措施可抑制皮肤的冷敏感受器，抑制皮肤血管收缩，减少外周血管阻力，减少苏醒期的寒战和躁动，缩短病人清醒时间，从而减轻麻醉对下丘脑体温调节中枢的抑制作用，保证病人安全舒适度过麻醉恢复期。

1.2术后出、凝血机能不全恶性肿瘤患者本身存在凝血功能增强和血小板增多现象，血液呈高凝状态。而术中低体温可改变血小板、凝血酶功能，增高血液的黏稠度和纤维蛋白原含量，影响凝血功能［8-10］。如果术中对行肝叶切除术的肝癌患者实施各类保温技术避免体温过度降低，保温组的失血量较对照组减少260ml［11］。术中监测发现，患者的中心体温低于36℃时，激活血小板膜蛋白GPⅡb-Ⅲa受体而增强血小板与纤维蛋白原的连接；同时，组织蛋白酶、凝血酶升高导致血小板黏附和聚集异常，不断引发血小板的活化及释放；胃癌、结肠癌、直肠癌、肾癌等癌组织中组织因子均大量升高［12］，凝血活性不断增高。肿瘤患者常伴有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物质的降低，而低体温导致循环中具有类肝素作用的抗凝物质释放，血液凝固需要更多的时间，如此出现恶性循环状态，造成术中出血量增多、出血时间延长。即使是轻度低体温（中心温度34～36℃）也能使失血量增加约16%，并使失血的相对危险性增加约22%［11］，这也意味着患者异体输血因素显著增加，间接加重了患者的经济负担。

1.3心血管系统功能紊乱文献报道，治疗性低体温可引起血钾降低，导致QT间期延长和多形性室性心动过速的发生，严重时可引起心衰［13］。低体温引起的寒战也显著增加了围术期氧耗和二氧化碳的生成，对术后恢复产生一定影响。体温降低使骨骼肌发生不自主的节律性收缩，增加机体的氧耗量，容易诱发酸中毒，心脏负担加重。在麻醉恢复期，寒战患者为调节产生更多热量也会增加氧耗，表现为心输出量增加、心动过速、高血压和心肌局部缺血，增加患者心脑血管疾病的发生率。

1.4增加手术切口感染风险恶性肿瘤患者体质较弱，尤其随着肿瘤细胞的扩散、转移和抗肿瘤治疗的进行，机体的生理性防御屏障受到极大破坏，机体抵抗力进一步降低很容易并发感染。Seamon［14］等认为，手术时低体温（低于35.5℃）的时间延长是围术期切口感染的重要危险因素之一。在接受结、直肠癌手术的患者中，术中体温每降低1.9℃，感染风险为19%，同时住院时间延长20%。主要原因是术中低体温引发体温调节性血管收缩，减少皮肤血液和氧供，显著降低皮下氧分压，抑制组织对氧的摄取，从而增加切口感染率；同时，血管收缩引起的组织缺氧导致胶原沉着减少，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，影响切口愈合。另外，Moslemi-Kebria等［15］发现，围术期低体温也是卵巢癌术后发生死亡的独立危险因素。

1.5肿瘤的播散和复发细胞免疫是肿瘤免疫的主力，恶性肿瘤患者细胞免疫功能普遍低下。围术期低体温对免疫系统的影响较大，并导致机体强烈的应激反应，削弱手术病人中性粒细胞的氧化杀伤力。Ben-Eliyahu等［16］的研究显示，低温抑制小鼠的细胞免疫功能和细胞吞噬功能，尤其是自然杀伤（NK）细胞活性受到抑制，增加其肺部肿物的转移。Gottschalk等［17］认为围术期体温调节可能影响癌症病人的长期预后。

2　患者因素、医源性因素、环境因素导致低体温

国外有人统计进入ICU的术后病人低温发生率达60%～70%。多数肿瘤患者由于自身免疫功能降低，加之长期过量消耗、体质及营养状况差，御寒功能减弱，对手术的耐受力降低，极易发生体温降低。

由于恶性肿瘤本身的病理生理特点，疾病进展仍是尚未解决的棘手问题，恶性肿瘤患者在诊断、治疗、康复等阶段极普遍存在心理和精神负担［19］。肿瘤患者常因恐惧疾病发展、复发等负性因素，使血液重新分配，影响回心血量和微循环，且肿瘤病人通常存在高分解代谢、免疫反应失衡而抵抗力差，对冷刺激敏感。若病人在皮肤消毒时身体暴露时间过长，挥发性消毒液的蒸发吸收和带走大量热量，使体温下降迅速，术中易致低体温。完整的皮肤具有调节体温的功能，手术切口使皮肤的完整性受损，手术时间较长，体表暴露面积大，裸露的肠管、腹膜及胸腔使水分蒸发也是重要散热源；健康的人体产热和散热是保持动态平衡的，而麻醉药和肌松药的应用使机体产热减少，抑制体温调节中枢功能。在血运非常丰富的组织和器官实施手术或肿瘤与周围脏器组织粘连严重，不易剥离时，手术创面出血多，会大量输入与手术间等温的液体或血制品，可导致机体温度下降［18］。成人静脉每输注1000ml环境温度液体或每输入1个单位4℃库存血，中心体温约降低0.25℃，术中输入液体越多，体温降低越明显。同时，术中反复用大量的生理盐水冲洗及敷料被浸湿，也是造成术中体温降低的原因。将手术间温度在患者入室前就调至22～25℃，对裸露手术部位接受手术的患者，尤其老年及婴幼儿、身体状况差者无疑会降低不适感；而手术间为了保证空气洁净，室内空气定时快速对流，会增加患者机体的散热，更易导致体温下降。同时转运过程中及麻醉复苏时保暖措施不力也加剧低体温。

3　加强体核温度监测，采取对策预防低体温发生

低体温对围手术期病人的危害已引起临床高度重视。开展肿瘤手术时常规监测中心体温，能尽早发现并及时处理低体温并发症。中心温度的测量方法、时间、部位有多方研究，临床上通过Swan-Ganz肺动脉导管连续观察核心温度，此测量数值虽最精确，但属于有创操作，费用昂贵，因此并不常用。直肠测温操作方便，但探头需经肛门插入6cm以上，对于直肠肿瘤或经肛门操作的手术亦不适用。多方研究［20-22］显示，红外法测定的鼓膜温度更方便、准确。每种测量核心温度的方法各有利弊，需根据手术情况及病人身体状况来选择合适的方法。

目前国内在预防低温技术方面仅局限于围手术期的应用，国外则研究［23］更广泛，甚至将它应用于战伤救治，病人在送达战地医院时低温的发生率可从7%降至1%以下。明确肿瘤手术患者有发展为低温的可能性至关重要，在此基础上采取主动性保温措施积极预防并发症发生。国内外诸多学者研究［24-29］表明输液预加温是临床上治疗低体温有效的方法之一，尤其是对于时间较长的手术，该方法维持体温的效果显著。国内另一些作者也陆续做了类似研究［30，31］，选择对象和使用方法有所不同，但结论接近。在行胃肠道肿瘤切除术时，选择应用43℃的灭菌蒸馏水冲洗腹腔，并浸泡5min以上，可杀灭肿瘤细胞，并可减少体腔内热量的散失［32，33］；手术开始前采取对非手术区的四肢和躯干用棉被覆盖、棉袜保暖，增加敷料、棉垫、提高室温等被动性保暖措施，但随着手术时间的推移，敷料的浸透，保暖效果会大大降低［34］。术后麻醉复苏时，应尽快掌握环境温度，连续性监测中心体温，及时更换患者潮湿的衣物，减少身体暴露面积，充分有效供氧，补充热量；预先加温血液制品及静脉输注液体（37℃）以减少进一步的体温下降［35］，同时使用加温装置，如电热毯、压力气体加温盖被等［36，37］，也有助于较快恢复中心体温。

4　结语

综上所述，低体温的预防重于治疗，采取保温措施对手术后患者非常必要，对提高肿瘤患者手术治疗效果有重要意义。因此，除非将低体温作为其手术过程中的特殊指征，对肿瘤手术患者均应实施体温监测，采取保温护理措施，使患者体温维持在36℃以上处于温暖的环境中，以减少中心体温降低导致的一系列不良后果。因此，根据肿瘤的发生发展和疾病进展状况，结合当时、当地的环境条件，探讨肿瘤手术后患者群体的低温预防最优化护理方案及围术期保温技术的综合运用，值得广大护理工作者高度重视。

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A

1004-2725（2016）08-0575-04

730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院重症医学科

杨明霞，E-mail：1327926067@qq.com