分级诊疗模式运行现状的思考

彭丽霞　姚进文　丁国武

·医院管理·

分级诊疗模式运行现状的思考

彭丽霞姚进文丁国武

分级诊疗模式的构建是近年医改的重点，对解决百姓“看病难，看病贵”及医疗资源的配置等有着深远的意义。本文从分级诊疗模式的概述开始，通过分析目前分级诊疗模式构建过程中的制约因素，提出了促进分级诊疗模式可持续发展的建议，为相关部门的政策制定提供信息。

分级诊疗模式；制约因素；建议

构建“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式是近年来我国医改的重大课题。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”［1］。李克强总理在2014年的政府工作报告中表明，未来要“健全分级诊疗体系［2］。由此可见，分级诊疗在我国医疗领域占有重要地位。分级诊疗的实施是破解医疗资源配置不均衡及就诊病人流向不合理问题的重要途径［3］。目前，我国将“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”作为分级诊疗的指针，这项制度的提出符合中国医疗现实的需要，但从全国推行分级诊疗模式的成效来看，目前还未达到理想的效果，本文将对阻碍分级诊疗运行的原因进行探讨，并为进一步完善改进分级诊疗模式提供建议。

1　分级诊疗内容

分级诊疗是指根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构负责不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程［4］。在分级诊疗制度的实施过程中，要求各级医疗机构要有明确的分工，即健康管理和慢病管理工作主要由基层医疗机构负责；三级乙等及二级甲等医院负责收治常见病患者；三级甲等医疗机构收治危重复杂专科患者［5］。根据以上的分工从而做到“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的流动格局。分级诊疗模式的有效实施，不仅可以解决群众“看病难，看病贵”的问题，同时也可以破除“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的就医现象。这种模式可以减轻大医院的负担，同时大医院可以专注搞科研，解决疑难杂症，并且承担对下级医院的指导及科研培训，发挥其真正的功能。基层医疗机构可以收治大量的，在其负责范围内的患者，这样做不仅可以提高基层医疗机构的服务水平，还可以避免医疗资源的浪费，解决医疗资源的配置低效率的问题，真正做到患者受益。

2　制约分级诊疗模式有效构建的因素

近年来，医疗行业实行“分级诊疗”已是全社会和各相关领域关注的重点话题，同样，分级诊疗模式在人们的期望中正如火如荼地进行，并取得了一定的成效，但是结果却没有什么令人欣喜的进展，究其原因，本文将从政策制度、医疗机构和患者三个层面进行分析。

2.1政策制度层面

2.1.1相关配套政策不够完善。目前，在分级诊疗的实施过程中，政府出台的配套政策，如医疗保险支付制度、医疗服务价格及基本药物制度等，在政策运行过程中与分级诊疗的步骤不能很好地匹配，从而导致不同级别医疗机构报销比不合理，基层医疗机构与大医院的就诊费用及报销比例没有拉开很大的差距，也就体现不出基层医疗机构能降低医疗负担、可以为病人节约医疗费用的优势［6］，同时也存在转诊病人用药有困难以及双向转诊制度难开展等问题，这些都对分级诊疗制度的实施有着严重的制约［7］。

2.1.2制度设计不尽人意。分级诊疗要顺利实行，完善的制度是保障［8］。第一，转诊制度不够完善，缺乏统一的规范和标准，出现“转上不转下，以单项转诊为主”的现象，而且，大多数的转诊都是以医师的口头建议或由患者自己选择进行，而且转诊信息的传递方式都以纸质版的文件为主或者是无传递，所以存在信息链脱节的现象［9］。第二，医疗保障制度存在欠缺。目前我国的医疗保障制度，在报销比例这块仅应用于不同级别医疗机构中，但对患者的就医行为没有硬性的制度约束［2］。比如说，进行转诊时必须经基层医院同意才可以转入上级医院，并享受医保报销，在这方面都没有强硬的制度约束。第三，未建立分级诊疗评价及监管制度。到目前为止，分级诊疗的运行没有任何评价体系及监管制度，各地的分级诊疗制度在实施中尚存在较大的随意性，导致分级诊疗的工作无“据”可依。

2.2医疗机构层面

2.2.1医疗机构间沟通协作欠佳。医疗机构间沟通协作欠佳主要体现在上下转诊这一环节。由于目前基层医疗机构和大中型医院之间没有建立起共享的信息网络平台，导致医疗机构之间沟通交流存在问题，对病人的病情不能及时了解，导致对病人的疾病不能进行快速且合理的诊断，这样在一定程度上影响了治疗效率［6］。再者，在上下转诊的过程中，由于各级医疗机构对分级诊疗工作还没有深刻的认识，并且又受经济利益的驱动，使得医疗机构之间出现病人“转上容易，转下难”的局面，可见医疗机构间双向转诊协作仍欠佳。

2.2.2基层医疗机构服务能力较差，首诊刚性不足。基层医疗机构作为分级诊疗的首诊机构，原则上要求基层医疗机构必须具有承担首诊的能力，具备一支有足够数量以及质量有保障的全科医生队伍［1］。然而，目前我国基层医疗机构人才少，水平低，积极性不高，设施差，设备落后［10］，阻碍了基层医疗机构卫生服务的发展，同时也不能满足人们日益增长的医疗服务需求。有调查显示：67.8%的患者在接受治疗时最在意“医生水平高”［8］。基层医疗机构这样的条件也使群众对服务水平不信任，而直接到大中型医院接受诊治［6］，从而导致首诊刚性不足。所以基层医疗机构服务能力也是制约分级诊疗体系进展的原因之一。

2.2.3各级医疗机构功能定位不明确。实行分级诊疗模式的目的之一就是解决病人流向不合理的问题，即缓解“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的就医现象，但是不然，目前病人流向仍然有很大的不合理性，为什么会这样呢？究其原因，主要是在实行分级诊疗模式的过程中各级机构并未明确自己的功能定位，大中型医院依旧进行着大量的门诊服务，门庭若市；小医院还是没有将常见病和多发病、慢性病划分到其收治范围，发挥其真正的功能。这种各级医疗机构功能定位不明确、诊疗范围不清楚，是致使分级诊疗体系难以建立的重要原因［2］。

2.3患者层面在患者层面影响分级诊疗健康发展的因素主要包括两个方面。一是患者对分级诊疗的认知状况。分级诊疗的知晓度低，病人缺乏相关知识。由于宣传工作存在欠缺，多数病人对分级诊疗不了解，导致大中型医院人满为患，基层医疗机构则门庭冷清［6］。二是患者就医观念存在误区，对基层医疗服务缺乏信任。一项调研显示，52.5%的患者因为信任大中型医院的服务水平，所以首次就诊选择大中型医院；有60.6%的患者自称不清楚基层医疗机构的职能。在调查中，愿意在病情得到控制的情况下回到下级单位接受诊治的患者占73.8%，但有26.2%的病人因为不信任下级医疗单位的服务水平而不愿意进行转诊［7］。由此可见患者对于基层医疗机构的信任程度是上下转诊制度顺利推进的原因之一［9］。

3　完善国家分级诊疗模式的建议

3.1明确政府职责，完善相关配套政策做好分级诊疗这项顶层设计，政策需到位［5］。第一，制定合理的医保支付制度和医疗服务收费标准。通过政策拉大医疗机构之间服务的价格及报销比例来约束患者的就医行为，引导患者基层就诊。第二，制定与分级诊疗模式相配套的基本药物制度。在基层医疗机构适量地增加常见病、慢性病的药物，确保患者使用的需要，一些基层机构不允许配置的药物，可以由转诊机构提供［7］。第三，拟定详细统一的双向转诊标准与程序。让分级诊疗过程中的双向转诊有据可依。第四，建立与实施分级诊疗相适应的国家医疗服务体系，明确服务定位。第五，加强监管，建立激励机制和约束机制，推进分级诊疗更好的实施。

3.2加大政府投入，加强对基层医疗机构的支持力度要让群众愿意在基层医疗机构看病，医疗机构的技术水平和服务能力是核心［9］。第一，加大政府投入，建立稳定的投入机制，切实解决基层医疗机构房屋建设、基础设施、设备等硬件。第二，推进多点执医。让医生职业自由化或引导医生在基层兼职，缓解基层医疗机构医疗服务能力欠佳的问题。第三，加强人才培养，提高基层机构技术水平。要设法实行“送出去，请进来”的方法，吸引医学毕业生和大中型医院的专家来基层工作，并且要增加到大医院进修、培训的机会，不断提高基层医疗机构诊疗技术水平。第四，建立合理的绩效考核与薪酬制度。通过提高待遇吸引优秀人才到基层医疗机构工作，并在补助、晋升等方面调整政策，让其可以留在基层。此外，要持续落实医生下基层和对口支持的政策以及加大全科医生的培养力度，提升基层医疗机构的服务水平，这是建立分级诊疗模式的重要工程［11］。

3.3加强信息化建设，构建医疗信息共享平台随着大数据时代的到来以及国务院近期积极推进“互联网+”的行动，使得信息化平台的建设显得尤为重要。当然，不可否认的是信息化的建设在分级诊疗中也占有相当重要的位置。信息化平台建设关系着转诊制度推动的可行性及实施成果［9］，借助互联网信息平台，可以促进各级医疗机构服务功能的有效发挥，完善分级诊疗服务体系［12］。各医疗机构可以及时、准确的了解患者的病情及康复结果，从而不会对病情做出错误的诊断，提高诊疗效率；各级医疗机构也可以通过网络平台对一些优质技术进行共享，通过远程控制对基层一些患者的治疗进行指导，这样不仅加强了医疗机构间的沟通协作，提高诊疗效率，而且也可以提高基层医疗卫生机构的医疗质量和服务水平，让患者可以在家门口享受便捷、优质的医疗服务，实现基层首诊目标。

3.4加大宣传，提高对分级诊疗的认知患者的参与是分级诊疗有效开展的必需要素［13］。随着人们生活水平的提高，患者对自身医疗服务需求有着越来越高的期望，也就存在着“择优不择廉”和“贵即是好”的就医理念。因此，需要通过媒体、社区等加大宣传，让人们更多地了解分级诊疗，加强人们的健康意识，扭转就医误区，理性择医。

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1004-2725（2016）08-0616-03

730000甘肃 兰州，兰州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业研究所（彭丽霞，丁国武）；730030甘肃 兰州，甘肃省卫生和计划生育委员会统计信息中心（姚进文）

姚进文，E-mail：yaojinwengscdc@sina.com