腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石58例临床体会

李富国

(遂平县仁安医院 外科 河南 驻马店 463100)



腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石58例临床体会

李富国

(遂平县仁安医院 外科 河南 驻马店 463100)

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾性分析2009年10月至2015年8月遂平县仁安医院收治的58例胆总管结石患者的临床资料。结果 57例顺利完成腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术，1例胆总管结石合并胆总管下端梗阻，疑胰头占位，年龄偏大，行胆肠吻合术。手术时间为(115±26)min，术中出血量为(35±15)ml，术后平均住院7 d，取出结石1～27枚。术后2例发现残石，6周后经T管窦道胆道镜取石。有2例发生胆漏，100～120 ml/d，引流5～7 d渐少拔除。随访5～46个月，1例胆总管结石复发，无胆管狭窄、胰腺炎等并发症发生。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石安全、可行、创伤小、结石清除率高。

胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；胆总管探查

胆总管结石为肝胆外科常见病之一，是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端，典型临床表现为上腹痛、寒战、高热和黄疸等。近年来，腹腔镜胆囊切除术逐渐广泛应用于胆总管结石的治疗。随着腔镜技术的进步，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石效果逐渐得到认可。本文对58例胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月至2015年8月遂平县仁安医院收治的58例胆总管结石患者，其中合并胆囊结石45例。术前确诊54例，LC术中探查胆总管发现结石4例。其中男28例，女30例，年龄为22～80岁，病程为6个月～20 a，均有右上腹疼痛发作史，20例有不同程度的寒颤发热表现，6例曾有胰腺炎发作史。术前均行B超、CT检查，3例行MRCP。4例术前未查出胆总管结石。合并糖尿病9例，冠心病3例。

1.2 手术方法 气管插管全麻，患者取头高脚低、左倾位，常规三孔法，其中10例肥胖患者采取4孔法，气腹压力13～14 mm Hg。对于合并胆囊结石者，首先切除胆囊；对于再次手术者，仔细分离腹腔粘连，寻找胆总管，保护好胃、十二指肠、结肠等。找到胆总管并穿刺证实后切开约10～15 mm，全部采用胆道镜探查取石，一期缝合胆总管切口10例，1例疑胰头占位，改胆肠吻合术。常规于小网膜孔处放置腹腔引流管。

2 结果

57例顺利完成腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术，1例胆总管结石合并胆总管下端梗阻，疑胰头占位，年龄偏大，行胆肠吻合术。手术时间为(115±26)min，术中出血量为(35±15)ml，术后平均住院7 d，取出结石1～27枚。术后2例发现残石，6周后经T管窦道胆道镜取石。有2例发生胆漏，100～120 ml/d，引流5～7 d渐少拔除。随访5～46个月，1例胆总管结石复发，无胆管狭窄、胰腺炎等并发症发生。

3 讨论

3.1 手术方式 胆总管、胆囊结石是肝胆外科常见疾病，发病率有逐年上升趋势。目前处理方法：①开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流；②腹腔镜胆囊切除术+术前、术中、术后内镜十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石术；③腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。理论上讲，LC联合EST是治疗胆囊结石合并胆总管结石较合理的微创方法，无需切开胆总管，具有患者康复快、住院时间短等优势，但也有一定的缺陷。EST对于高位胆总管大结石(直径大于2 cm)处理困难，且是一种破坏性手术，导致oddi括约肌功能永久性丧失，肠液向胰胆管反流，可诱发急性胰腺炎、十二指肠穿孔、十二指肠乳头狭窄等并发症[1]。随着腹腔镜技术的提高和LC经验的积累，我们逐渐开展了LCBDE，尤其是联合应用胆道镜下的LCBDE，术中通过纤维胆道镜能直接观察到肝内外胆管情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石，避免了盲目进行探查引起的副损伤，具有术后并发症发生率、结石残石率、结石复发率低的优势[2]。但胆总管切开对胆道完整性造成了一定的破坏，有可能会引起胆道狭窄、结石复发及安置T管本身导致的并发症等[3]。鉴于此，通过复习文献及临床实践，我们先后对10例患者实施一期缝合胆总管，术后未发生胆漏、发热等。目前，LCBDE术后胆总管一期缝合并无统一的适应证，但原则上胆总管要有一定的直径(8 mm以上)，无狭窄；结石彻底取净；胆总管及十二指肠乳头无明显炎症或炎症轻微；胆总管通畅及十二指肠乳头功能正常。总之，对于胆囊结石合并胆总管结石，或单纯性胆总管结石，选择LC+EST还是选择LCBDE，要根据自身的技术水平及医院的设备条件等决定。相对来说，LC、EST是两个独立的操作过程，不容易被患者接受，三孔腹腔镜手术相对简单，易在基层医院推广。

3.2 操作技巧

3.2.1 分离粘连，切开取石 实施LCBDE要求术者有熟练的LC经验及开腹胆总管探查取石的经验，充分分离肝门区粘连，尤其是开腹胆道再次手术，肝门区往往呈封闭状态，应用超声刀紧贴肝脏分离，保护好十二指肠、胃、结肠等，手法要轻柔，切开胆总管前常规行细针穿刺，大致了解胆管壁的厚度及胆汁性状等，掌握好切开的力度，勿损伤门静脉。对于胆管壁上的少许渗血，不要反复用电凝烧灼，避免损伤滋养血管。对于胆总管扩张明显、结石较多者，切开后往往有脓性胆汁夹杂结石涌出，腔镜取石钳辅助取石，配合尿管冲洗，遇胆总管大结石、十二指肠乳头结石嵌顿，此时网篮难以通过，偶尔虽能通过，却难以套住结石，如系胆色素结石较松软，利用取石网篮来回抖动，使结石松动或裂开，拖钓出；遇胆管感染很重，可经导管向内高压注水，以冲动结石，利于取出，且借冲洗水于镜头端形成漩流，将细小结石及絮状物排入肠道，以起到净化胆管的作用。对于胆总管下端极小嵌顿结石，可用胆道镜将结石向前推入十二指肠或配合钬激光碎石；如实在操作困难或条件所限，术后可经窦道取石。

3.2.2 缝合胆管、T管引流 本研究一期缝合10例，T管引流47例，应用4-0可吸收线间断全层缝合，针距不超过2 mm，对胆管壁菲薄者采取连续锁边缝合，动作轻柔，避免撕裂胆管或扩大胆道针孔，打结时要求松紧合适；如胆管张力大，打结过紧，可引起缝线切割胆管壁，增加针孔渗漏胆汁风险；如感觉缝合不满意，也可于胆管切开处喷医用生物胶，形成一层保护膜，防止胆漏有一定的作用。T管应于肋缘下合适位置引出，体内段力求短、直、无张力。曾有1例开放胆总管探查、T管引流术后胆漏量大，T管引流少，二次开腹证实T管脱出，分析原因可能是T管腹内段短，搬动患者上抬腰部时T管脱出所致。

3.3 围手术期处理

3.3.1 术前诊断 目前，胆囊结石合并胆总管结石的确诊手段很多，诸如彩超、CT、MRI等，各有优点，有很大的互补性，对于胆总管扩张明显，腹疼、发热、黄疸患者容易作出明确诊断。有部分胆总管结石较小，容易漏诊。本研究有4例患者术前检查系胆囊多发结石，有胆绞痛发作史，B超检查胆总管不扩张，无黄疸，CT检查也未发现胆总管结石，但化验肝功能，总胆红素少许升高，转氨酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转移酶等不同程度升高，疑有胆囊结石下排，术中胆道镜探查胆总管，确有小的结石，顺利取出。

3.3.2 胆漏问题 LCBDE后出现胆漏也是常见的并发症，文献报道胆漏的发生率为0.8%～12%[4]。胆总管壁较薄或愈合不佳，术者镜下缝合打结不熟练，针距过宽，线结过紧或过松，低蛋白血症，肥胖及糖尿病等原因均可能导致术后胆漏，要以预防为主，放置合适的腹腔引流显得尤为重要。本研究有2例胆漏量较多，但引流通畅，无腹疼发热，1周后引流量渐少，拔除引流管。

3.3.3 夹闭T管及拔除T管时机 LCBDE术后安置T管起到减压引流的作用，可减少胆漏的发生。如果胆总管结石不多，感染不重，10 d后可间断夹闭T管，2周后T管造影示胆总管下端通畅，持续闭管，4周后拔除T管。对于合并有糖尿病、营养不良、残石，需要术后胆道镜检查老年患者，6～8周为宜。

3.3.4 预防结石复发 胆系结石成因与很多因素有关，术后怎么防止结石复发，需要医患共同努力。要养成良好的生活习惯，平衡饮食。对于有结石复发高危因素的患者，可口服消炎利胆片+熊去氧胆酸6个月～1 a，降低结石复发率。

总之，LCBDE是治疗胆总管结石的重要手段，安全、可行、微创，尤其适合在基层有条件的医院推广。

[1] 王立新,彭颖,徐智,等.胆总管结石的内镜治疗[J].中国微创外科杂志,2007,27(1):836-838.

[2] 所广军,胡海.胆总管结石内镜治疗术式的选择[J].中国普通外科杂志,2009,18(8):775-778.

[3] 胡三元.腹腔镜胆总管切开取石术的并发症及其防治[J].中国医师进修杂志,2004,27(14):7-9.

[4] 张礼才,赵士冲.胆总管探查术后选择性一期缝合106例临床研究[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(2):150-151.

R 657.4+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.023

2016-03-07)