P16、Ki-67在宫颈癌前病变分层管理中的作用

董丽杰 王莉

(河南省肿瘤医院 河南 郑州 450008)



·综 述·

P16、Ki-67在宫颈癌前病变分层管理中的作用

董丽杰 王莉

(河南省肿瘤医院 河南 郑州 450008)

P16；Ki-67；P16/Ki-67双染色；宫颈癌前病变

持续的高危人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是导致宫颈癌的主要原因。HPV基因序列整合到宿主基因组中是宫颈癌发生发展的重要进程，它通过病毒DNA中E1/E2基因裂解位点的基因裂解实现，E1/E2基因裂解导致E2基因及其相邻区域的E4、E5、L2基因缺失[1]，从而使E2的转录抑制作用消失，导致E6、E7两种病毒致癌蛋白过表达。E6和E7分别与肿瘤抑制蛋白p53和视网膜母细胞瘤蛋白pRb结合，使这两种抑癌基因失活。

p53是肿瘤抑制蛋白，参与细胞周期G1期的抑制，促进细胞凋亡和DNA修复，从而抑制肿瘤的发生。HPV E6蛋白与野生型p53具有高度亲和性，二者结合使p53降解，阻碍细胞DNA损伤修复，逐渐产生基因恶变[2]。pRb可抑制细胞从G0/G1期进入S期。HPV E7蛋白可与pRb结合，影响Rb与细胞转录因子E2F的结合，E2F与Rb分离有激活转录的功能[3]，从而导致上皮细胞的生长失调控，引起包括Ki-67、p16蛋白在内的原本正常的细胞增殖蛋白出现异常表达。

目前，常用的宫颈癌筛查方法为细胞学检查联合/不联合hrHPV检测，但细胞学检查较低的敏感性及HPV检测较低的特异性使宫颈癌筛查存在一定的漏诊及过度治疗。尤其是对不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS)和低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)患者分流处理一直是宫颈病变诊治中的难点和争论点。其数量大，且发展或转归方向不明。在美国，ASCUS和LSIL发生率达1.6%～7.7%，其中15%～30%为CIN 2/3，可见这是个不容忽视的问题。所以，如何优化宫颈癌筛查，精确癌前病变分层管理以及准确分流ASCUS、LSIL成为研究的热点。本文主要讨论P16、Ki-67在这方面的作用。

1 P16在CINs分层管理中的作用

1.1 P16蛋白在宫颈上皮细胞中过表达机制P16基因又称多重肿瘤抑制基因或CDK4 I(CDK4 inhibitor)，是一个周期素依赖性激酶(CDK)的抑制基因。P16可与细胞周期蛋白D1(cyclin D1)竞争，特异性地结合CDK4/CDK6或与cyclin D1-CDK4/CDK6复合物结合，直接抑制CDK4/CDK6的活性，阻止细胞从G期至S期的转变和DNA合成的启动，从而控制和调节细胞增殖[4-5]。HPV E7蛋白与pRB结合并使其失活，导致p16蛋白的过度表达。

1.2 P16可能是宫颈癌前病变的标志 研究发现，宫颈上皮细胞被HPV16永生化后，可观察到P16 RNA水平的急剧增加，且在随后的永生化过程中能观察到P16蛋白的表达[6]。但是细胞恶变后，P16 RNA及蛋白水平没有改变。这些结果表明，在恶变期间不会发生P16-CDK-Rb串联体的失活，但在隐藏有HPV16的恶变前期(癌前期)损伤组织的永生化期间则会出现P16-CDK-Rb串联体的失活。因此，有学者认为p16蛋白是高危型HPV存在的标志，可能是HPV病毒具有转录活性即真正具有致瘤作用的标志。也有人认为P16可能是hrHPV阳性的宫颈病变发生癌变的独立相关因子[8-9]。

1.3 P16可提高CIN 2+的诊出率 一项Meta分析发现，P16联合HC2检测在ASCUS分流中对CIN 2的诊断准确性更高，在LSIL分流中比HC2的特异性高，但敏感性较低。另有研究指出，P16有作为CIN 2+标记物的可能，尤其是在细胞学和组织学结果不一致的情况下。这项研究中有8例患者的首次组织学活检结果为阴性或CIN 1(细胞学结果为P16+的ASC-H和HSIL)，实际上为4例CIN 2、4例CIN 3[7]。

1.4 P16可预测宫颈癌前病变的预后 P16还可能是早期宫颈病变预后的预测因子。研究显示P16在CIN 1组及CIN 2/3组中的表达不同，表明无论是单独或联合HPV检测，P16提高了对早期宫颈病变进展的预测效果，从而可对这部分患者进行密切监测及早期治疗。另有研究发现，P16过表达与CIN 1～2相关，被认为是可以预测CIN 1～2结局的很有价值的标记物。然而，Quint等[10]发现LSIL进展或持续的风险更高不是因为P16过表达，而是年龄因素，认为超过30岁的患者病变进展的风险更高。还有研究发现，HPV基因分型可以预测LSIL的预后，而包括P16在内的标记物则不能。P16阴性不能完全排除宫颈高危病变的可能性，P16的免疫组化检测结果可以作为宫颈癌早期诊断的辅助参考。

2 Ki-67蛋白与hrHPV感染及CIN程度相关

Ki-67蛋白是一种与细胞增殖相关的核蛋白，在细胞周期(G1、S、G2/M)的各阶段表达，由MKI67基因编码。已有研究证明，E2F转录因子(HPV E7介导的)的释放使宫颈上皮细胞中Ki-67高表达，被认为是基底细胞、中间层及表浅鳞状细胞增殖的标记物，与不同级别的CIN及HPV感染均有关[11-13]。Mimica等[14]研究发现，Ki-67检测可预测hrHPV感染，且Ki-67蛋白与CIN程度相关，在CIN 2/3中的表达更高，说明Ki-67检测是使CIN分类更准确的辅助方法。

3 P16/Ki-67双染检测优化CIN诊断

基于P16及Ki-67在宫颈癌筛查中的作用，有人对P16/Ki-67双染色在宫颈癌筛查中的作用进行了研究。一种商业试剂盒(CINtecPLUS检测)已在研究中得到应用。有研究评估了CINtecPLUS对CIN的诊断价值，发现在细胞学及组织学检查中P16/Ki-67阳性指数随病变程度明显增加，且与CIN 2+的关联性高[15-16]。

P16/Ki-67在HPV+ASCUS和LSIL分流中的作用正在研究。Wentzensen等[16]发现P16/Ki-67在ASCUS和LSIL分流中对CIN 2+诊断的敏感性与HPV检测相似，特异性更高；与目前hrHPV阳性的ASCUS和LSIL筛查现状相比，P16/Ki-67可能使阴道镜的使用减少一半。

为了建立P16/Ki-67与hrHPV感染间的联系，Don等[15]研究发现P16/Ki-67与HPV16/18之间的关联度是其他hrHPV的两倍。此外，Rokita等[17]发现，与巴氏试验相比，P16/Ki-67在ASCUS和HSIL中诊断出CIN的准确度更高。这些研究证实了P16/Ki-67双染在宫颈癌筛查中的重要性。一些未采用P16/Ki-67 CINtecPLUS的研究也发现P16/Ki-67双染可能提高细胞学筛查的敏感性及HPV检测的特异性[18-20]。需要指出的是，临床工作中尚无统一的双染方法。

此外，一项多国家、多中心的前瞻性研究PALMS(Primary ASCUS LSIL Marker Study)对超过27 000名妇女进行筛查。试验期间对所有妇女进行传统的细胞学(巴氏涂片)、p16/Ki-67双染(CINtec PLUS)及HC2 HPV检测，并以活检确认CIN 2+为检测标准。研究证实，与传统细胞学检查相比，CINtec PLUS检测在不影响特异性的前提下，对CIN 2+的敏感性提高18%(86.7%比68.5%，P<0.05)[21]。

4 小结

目前，我国宫颈癌筛查面临着细胞学检测敏感度较低(50%～70%)、观察者间重复性差、质量控制不足、技术人员缺乏等问题，在这种筛查现状下，有人提出宫颈癌肿瘤标记物的概念，并对包括P16、Ki-67、P53、pRb、miRNA等在内的宿主基因及其蛋白进行了研究。本文仅探讨了P16及Ki-67的研究现状，发现p16在宫颈上皮细胞中的过表达可提示其进入癌前病变阶段，并能提高CIN 2+的诊出率，预测CIN的预后；Ki-67检测可预测hrHPV感染和CIN程度；P16/Ki-67双染的应用有效改善了细胞学分流检测，确保临床对患者进行更合理的分流管理。

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R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.026

2014年度河南省医学科技攻关计划项目(201404067)。

2016-03-18)