神经内镜下第三脑室底造瘘术后颅内感染原因分析及防治措施

廖昆 龚明 李力 岑武 田景友 刘彪 杨昌宏 杨承勇 熊云彪△ 刘窗溪

(1.兴义市人民医院神经外科，贵州 兴义 562400；2.黔西南州人民医院神经内科，贵州 兴义 562400；3.遵义医学院，贵州 遵义 563000；4.贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

△通信作者

神经内镜下第三脑室底造瘘术后颅内感染原因分析及防治措施

廖昆1龚明1李力2岑武3*田景友1刘彪1杨昌宏1杨承勇4熊云彪4△刘窗溪4

(1.兴义市人民医院神经外科，贵州 兴义 562400；2.黔西南州人民医院神经内科，贵州 兴义 562400；3.遵义医学院，贵州 遵义 563000；4.贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

三脑室底造瘘术； 颅内感染

随着神经内镜技术的发展与推广，目前神经内镜下第三脑室造瘘术(endoscopic third ventriculostomy, ETV)被认为是治疗非交通性脑积水的主要术式之一[1]。但术后仍有一些并发症发生，其中术后颅内感染是一较为严重的并发症，在很大程度上影响了患者的预后[2-4]。2010年5月至2013年12月我们通过ETV手术治疗不同病因引起的非交通性脑积水96例，术后出现颅内感染的8例患者经治疗后痊愈。现报告如下。

1 资料与方法：

1.1 一般资料 通过ETV治疗的非交通性脑积水术后出现颅内感染的患者8例，男5例，女3例；年龄6个月～62岁，其中4例为婴幼儿，3例年龄大于60岁；肿瘤性脑积水2例，结核性脑积水1例，自发性蛛网膜下腔出血致脑积水1例，先天性脑积水2例，外伤后脑积水2例。

1.2 临床表现 8例患者均符合非交通性脑积水的诊断标准：临床表现为行走不稳、智力发育障碍以及前囟异常增大、头痛、视力障碍、呕吐等颅内高压的表现；影像学表现为侧脑室及第三脑室扩大，第四脑室正常。经充分术前准备后行神经内镜下第三脑室底造瘘术，术后出现发热、意识障碍、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查白细胞数增高明显、糖进行性下降，脑脊液细菌培养阳性。

1.3 治疗方法 除一般的支持对症治疗外，根据脑脊液培养及药敏试验结果加用抗生素，必要时联合使用。感染控制困难者加以放置腰穿持续置管引流，加入庆大霉素8000单位，夹闭1 h后放开。

2 结 果

7例患者术后经过7～15 d的抗感染及对症支持治疗后，症状均得到控制，治愈出院，1例感染控制困难，行腰穿持续外引流术，加入庆大霉素8000单位，夹闭1 h后放开，10 d后好转出院，出院后继续口服抗生素7 d，术后随访6个月，患者颅内感染未复发。

3 讨 论

目前认为，神经内镜下第三脑室底造瘘术(ETV)能将微创手术入路与直视手术操作完美结合，是治疗非交通性脑积水的最佳选择。虽然ETV相较于传统的分流术有明显的优势，但其风险也高，其中术后并发颅内感染并不少见。张亚卓[5]报道ETV术后颅内感染发生率3.0%。本组感染发生率为8.3%，与Pople等报告颅内感染率10.0%接近。

引起颅内感染的原因较多，主要有以下几个方面： (1)患者个体差异，如患者体质较弱，自身免疫能力差，术前和/或术后并发全身其它部位的感染，手术过程及术后病原菌进入脑脊液的机会也会大大增加。(2)手术器械消毒不严格：目前医院常用的器械消毒方法有熏蒸、浸泡、高温高压或者环氧乙烷，熏蒸、浸泡的优势在于其消毒成本低，但是消毒效果并不十分理想；而高温高压消毒方法由于对器械有不同程度的损害已经逐步被临床淘汰；环氧乙烷消毒因为其可靠的消毒效果和对器械损伤甚微的优点而在临床逐渐被推广。(3)手术室的无菌环境不达标。不同级别的层流手术室其空气洁净度标准不同，根据建设部《医院洁净手术室建筑技术规范(GB50333-2002)》层流手术室洁净度分为百级、千级、万级、十万级和三十万级五个级别，依次为级别从高到低的排序。神经外科手术要求在百级手术间开展，最低的也要求在万级手术间内进行。(4)手术者的无菌操作：术者的操作无疑很大程度地决定了术后是否发生感染的几率。 (5)术后切口脑脊液漏：虽然相对少见，但一旦发生切口脑脊液漏，颅内感染的机率明显增加。(6)术中脑室内出血：最常见的是造瘘时出现出血未有效控制或者未给予合适的处理，从而形成小的血肿，而血液是细菌生长最佳的培养基。

颅内感染的预防：(1)手术器械的严格消毒。所有手术器械包括内镜都应该用环氧乙烷严格消毒，此外，消毒前神经内镜器械必须彻底清洗至关重要，且要求必须用酶清洗剂清洗，因为纯水无法将残留的血液等物质完全清洗干净。每次术前都应严格检查器械包的测试纸，确认消毒合格。(2)加强手术室环境卫生清洁与消毒。术前术后做好卫生；由于手术区的沉降菌密度随手术人员增加而上升，所以要严格限制参观和学习人员进入以减少手术室空气污染。(3)手术者严格无菌操作。从术者开始洗手、手术部位消毒、切皮、颅骨钻孔、神经内镜导入侧脑室等一系列操作直到最后的缝皮操作，每一步都应该严格遵守无菌操作的原则。(4)预防切口脑脊液漏：切口脑脊液漏多见于头皮较薄的幼儿或者手术切口缝合不紧密的患者，对于后者，必须引起术者的注意。本组中术后出现脑脊液漏8例，其中4例发生感染。(5)对于体质较弱的患者及并发全身感染或颅内感染几率高的患者，可以给予预防性使用抗生素；对于一般情况极差的患者，术者要权衡适应证与禁忌证。(6)术中出血的处理：对于术中不可避免的出血，采取双极电凝止血；手术完成后反复人工脑脊液冲洗，这样可以有效减少脑室腔内的血液成分，从而降低细菌生长的条件。颅内感染的治疗：在一般支持对症治疗的基础上，根据脑脊液培养结果及药敏结果，及时加用抗生素，做到早期、足量、足疗程使用，对于部分难以透过血脑屏障的，还可以选择鞘内注射抗生素及联合使用抗生素。此外，一些难以控制的严重颅内感染可以行腰穿持续置管引流，同时注入有效抗生素。对于术后出血者，必要时也可以放置脑室外引流管持续置管引流[6-8]。

[1] 张亚卓.神经内镜手术技术[M].北京大学医学出版社，2004：36-55.

[2] Gao NK, Lei D, Mao BY. Treat obstructive hydrocephalus by neuroendoscopy[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2005, 10(5): 228-229.

[3] 王玮,王雄伟,汪雷.神经内镜治疗脑积水分流术后颅内感染[J].中国内镜杂志,2012,18(12):1330-1332.

[4] Pople IK,Edwards RJ,Aquilina K.Endoscopic methods of hydrocephalus treatment [J].Neurosurg Clin N Am, 2001, 12(4):719-735.

[5] 张亚卓,邸虓.内镜神经外科学[M].北京:人民卫生出版,2012:66-73.

[6] 唐太坤, 宋黎, 常魏, 等. 神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水[J]. 中国微侵神经外科杂志, 2008, 13(2): 78-79.

[7] Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ven-triculoperitoneal shunts infections and malfunctions in childrenwith hydrocephalus [J]. J Microbiol Immunlo Infect, 2003, 36(1):47-50.

[8] 陈红,徐红宇,张铮. 神经内镜手术治疗非交通性脑积水围手术期护理[J].中国实用医药,2012,7(2): 234-236.

R651.1+1；R742.7

B

1000-744X(2016)02-0183-02

2015-05-05)

*在读研究生