胰腺实性假乳头状瘤21例临床诊治分析

李永宁 张浩 胡潮权 赵建勇

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550004)

胰腺实性假乳头状瘤21例临床诊治分析

李永宁 张浩 胡潮权 赵建勇△

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550004)

胰腺； 实性假乳头状瘤

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP)是一种较罕见的胰腺肿瘤，好发于青年女性，约占胰腺肿瘤的1%～3%[1]，近年来随着对SPTP的认识逐渐加深，国内外关于SPTP的报道也逐年增加，但关于此肿瘤的良恶性目前尚无定论。本文收集并分析21例SPTP患者的临床诊治资料和近年来相关的文献报道，探讨关于SPTP的临床特点及诊治方法，并对进展期肿瘤的手术方式及预后进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集贵州医科大学附属医院2000年1月至2011年1月收治的21例SPTP患者临床就诊资料。其中男2例，女19例，男女比例1∶8.5；年龄17～53岁，平均26.3岁，中位年龄为29岁。主要临床表现：上腹部疼痛11例，恶心、呕吐4例，体质量下降2例，无症状、体检发现4例。查体：7例扪及腹部包块无压痛。所有患者均无黄疸及体质量进行性下降等症状。实验室检查：所有患者血清CA125、CA19-9、CEA水平均在正常范围。术前穿刺病理学检查7例(其中经皮超声引导穿刺获得标本5例，经超声内镜获得标本2例)，病理证实为SPTP 4例(准确率为57.1%)；2例考虑为粘液性肿瘤； 1例考虑为神经内分泌肿瘤可能。

1.2 影像学检查 21例患者术前均行上腹部CT检查，2例同时行上腹部MR平扫，均提示胰腺占位性病变，其中9例(42.8%)位于胰头部(1例伴有肝脏转移),4例(19.0%)位于胰体部，8例(38.1%)位于胰尾部； 19例包膜完整，2例包膜不完整；4例以实性为主，11例呈囊实性，6例瘤体以囊性成分为主。肿瘤大小为1.5～14.3 cm，平均3.7 cm。上腹部增强CT扫描，可发现肿瘤是实性或囊性，在动脉期和静脉期瘤体通常与胰腺实质同步增强，5例CT可见条状或斑点状钙化。本组病例中无胰管及胆管受压扩张表现。

1.3 治疗方法 本组21例患者均行手术治疗。11例行局部肿瘤切除术，其中肿瘤位于胰头部6例，胰体部2例，胰尾部3例；6例行胰体尾+脾切除术，其中5例肿瘤位于尾部(1例与脾脏组织轻度粘连),1例位于胰体部；3例行胰十二指肠切除术,其中2例肿瘤位于胰头部且伴有十二指肠侵犯,1例位于胰体部；1例肿瘤位于胰头部并肝左外叶转移，行胰十二指肠切除+肝左外叶部分切除术。术后病检结果18例考虑为良性，3例考虑为恶性；21例患者术后病检切缘均为阴性，术后未行化疗和放疗。

2 结 果

2.1 病理学检查结果 21例手术切除胰腺肿块及周围组织，肿块大小1.5～14.3 cm，平均3.7 cm，切面见纤维包膜，呈实性、囊性、囊实性，实性区呈灰白、灰褐、灰黄色，质软；囊性区呈多房性或单房性。15例(71.4%)包膜完整且表面光滑，与周围组织无明显粘连。2例与十二指肠粘连伴有浆肌层侵犯，肿瘤大小分别为14.3 cm和8.5 cm；1例发现肝左叶转移灶，胰腺原发灶肿瘤大小约11.0 cm，以上3例患者病理学检查均发现核分裂象增多，考虑为恶性。

2.2 术后并发症及处理 本组全部病例无手术死亡。术后发生并发症5例(23.8%)，其中A级胰漏2例，上消化道出血1例，切口脂肪液化、感染2例，均保守治疗后治愈。

2.3 随访 定期电话随访和门诊随访，以评估术后并发症及肿瘤复发转移的情况。随访时间6个月至7年不等，平均31.7个月。本组21例患者中，有1例术后出国，1例失联，随访率为90.47%。其中2例出现术后消化不良，体质量减轻；1例于术后9个月复查时发现肝脏及腹腔淋巴结转移，最终于术后19个月死于此病；1例患者未规律复查于术后23个月死于此病。

3 讨 论

SPTP是一种较为罕见且有潜在低度恶性的胰腺肿瘤，年轻女性好发。目前有文献报道[2-5]，这种疾病是偶发，患者就诊时肿瘤大多可以切除，且术后随访发现患者可以获得长期的生存率。本资料与文献报道的SPTP患者情况相似，其中仅有10%～20%肿瘤恶性程度较高，就诊时肿瘤呈进展期，有远处转移或者局部浸润；而80%患者手术后预后较好，可以得到长期生存。

本资料大部分患者就诊时有自觉症状，最常见的症状是腹痛，其它还包括恶心、呕吐、体质量减轻等，本组虽然没有黄疸的患者，但有文献[6]报道SPTP患者可出现黄疸。近些年来SPTP的报道例数不断增加，这可能与目前影像学检查的进步有关。常用的影像学检查方法为腹部增强CT，可发现肿瘤是实性、囊性或囊实性，中间可有钙化，在动脉期和静脉期瘤体通常与胰腺实质同步强化。肿块多位于胰腺体尾部，大小变化范围较大。尽管SPTP具有上述影像学特点，但术前诊断仍较困难。本组所有患者血清肿瘤标记物CA125、CA19-9、CEA均在正常范围，而在Reddy等研究中，13例SPTP患者血清CA125、CA19-9、CEA水平均正常，故血清CA125、CA19-9、CEA对SPTP的诊断价值有待进一步研究。关于术前病理学检查，本资料中7例患者仅有4例证实为SPTP(准确率为57.1%)，有2例考虑为粘液性肿瘤， 1例考虑为神经内分泌肿瘤可能。术前穿刺病理学证实为SPTP的4例患者中，有1例核分裂象多见高度怀疑恶性可能。

本组所有的患者均接受了外科手术治疗，手术方式取决于病变的范围和表现。21例患者中4例行根治性切除，其中2例行根治性R1切除，2例行根治性R2切除。行根治性R1切除的患者随访31个月没有局部复发和远处转移，行根治性R2切除的患者，肿瘤有所发展，最终死于此病。本资料中3例患者考虑为恶性SPTP，其中有2例肿瘤位于胰头部与十二指肠粘连伴有浆肌层侵犯，肿瘤大小分别为14.3 cm和8.5 cm，有1例发现肝左叶转移灶，胰腺原发灶肿瘤大小约11.0 cm。有文献报道青年男性患者，肿瘤大于5 cm或静脉有侵犯，核分裂象较多与恶性程度有关，如肿瘤侵犯肠系膜血管，提示肿瘤有更强的侵袭性[7]。

在平均随访31个月之后，大部分患者预后很好，17例患者无复发，2例失访，2例患者死于此病，提示总的来说，此疾病有较好的预后。

综上所述，SPTP为一种较为罕见的疾病，其主要在年轻女性发病，就诊时肿瘤大多可以手术切除，如发现肿瘤较大时则应考虑恶性的可能，术前确诊主要依靠穿刺病理学检查。手术是目前对SPTP治疗中最有效的手段，手术方式常根据肿瘤的大小、生长的位置以及是否有转移或局部浸润而定，常见的术式有胰十二指肠切除术、胰体尾+脾切除术、肿瘤切除术及节段性胰腺切除术。如患者就诊时已发现肝脏转移则可行肝叶切除或肿瘤局部切除术。因SPTP对放疗、化疗均不敏感，激素、干扰素等无确切疗效[8-9]，且术后复发、转移率较低，预后良好，因此，对SPTP患者不论肿瘤体积大小、生长位置以及是否包绕血管或转移，均不应轻易放弃手术，即使手术无法将全部肿瘤切除，亦应考虑行减瘤术。

[1] Butte JM，Brennan MF, Gonen M，et al. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: clinical outcomes, and long-term survival in 45 consecutive patients from a single center[J]. J Gastrointest Surg, 2011,15:350-357.

[2] Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature[J]. J Am Coll Surg，2005，200: 965-972.

[3] Reddy S, Cameron J, Scudiere J, et al. Surgical management of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas (Franz or Hamoudi tumors): a large single-institutional series[J]. J Am Coll Surg，2009， 208: 950-957.

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[5] Machado M, Machado M, Bacchella T,et al. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: distinct patterns of onset, diagnosis, and prognosis for male versus female patients[J]. Surgery,2008,143: 29-34.

[6] 陈永亮，黄志强，董家鸿，等. 胰腺实性假乳头状瘤58例手术治疗及预后分析[J]. 中华外科杂志, 2012，50(7):615-617.

[7] 张建伟, 白晓枫, 王成锋,等.胰腺实性假乳头状瘤 29例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2008,28(3)：194-196.

[8] Nagri S, Abdu A， Anand S, et al. Liver metastasis four years after Whipple’s resection for solid-pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. J Pancreas, 2007,8(2)：223-227.

[9] Hibi T, Ojima H, Sakamoto Y, et al. A solid pseudopaillary tumor arising from the greater omentum followed by multiple metastases with increasing malignant potential[J]. J Gastroenterol, 2006,41(3):276-281.

贵州省筑科农合1-充-9号

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△通信作者