宫腹腔镜完全双角子宫成形术后宫颈环扎成功分娩一例

周巧云

·病例报告·

宫腹腔镜完全双角子宫成形术后宫颈环扎成功分娩一例

周巧云

宫腔镜；腹腔镜；环扎术，宫颈；子宫；病例报告

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：650-651）

双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%[1]。40%的双角子宫可引起流产、早产[2]，分娩异常或不孕不育等[3]。孕妇中宫颈机能不全的发生率为0.1%～1%[4]，在子宫畸形患者中，宫颈机能不全的发生率明显增加，为32%～34%[5-6]。现将首都医科大学附属复兴医院1例完全双角子宫行宫腹腔镜双角子宫成形术后足月成功分娩的患者报道如下。

1 临床资料

患者女29岁，因发现子宫畸形4年，孕中期自然流产3次，于2011年2月10日入院。患者既往2006年因停经行超声检查提示早孕，子宫畸形（双子宫），孕17周无痛性羊膜囊膨出后自然流产，胎儿未存活。2008年孕23周再次发生无痛性宫口开大致自然流产，胎儿未存活。2010年孕14周诊断宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎术，孕20周再次流产，胎儿未存活。遂就诊于我院，门诊宫腔镜检查提示完全双角子宫，超声提示双子宫。于2011年2月14日在静吸复合麻醉下行宫腹腔镜双角子宫成形术，手术顺利。具体手术方法：患者麻醉成功后，常规消毒铺巾，取头低臀高膀胱截石位，纵形切开脐孔皮肤、皮下组织及筋膜约1.0 cm，将10 mm套管针于切口处穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，经注气管注入CO2膨胀腹腔至腹腔压达15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置镜见子宫底宽，宫底中央及子宫前后壁均有凹陷，状似菱角，双角子宫的连接处位于子宫峡部，双侧输卵管卵巢均正常，盆腔其他部位及腹腔均无并存病变。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号扩张宫颈内口至12号，宫腔镜膨宫压力100 mmHg，灌流液流速300 mL/min。置入宫腔镜，见宫颈管无异常，自宫颈内口处可见隔板下缘，左右宫腔均称单角状，顶端均可见一输卵管开口。用针状电极划开子宫隔版，打开子宫底正中肌壁，切至宫底正中浆膜层，形成人工穿孔，子宫底完全与腹腔相通，转至腹腔镜手术。腹腔镜下用单极电铲横向打开宫底，子宫底横行切开至距双侧子宫角1.0～1.5 cm，用0号薇荞线自浆膜进针，间断或8字缝合全层肌层，闭合宫腔，共7针，术毕子宫形态基本正常。术中出血300 mL，手术时间185 min。术后给予静脉滴注抗生素3 d预防感染。术后口服雌孕激素2个周期，每周期21 d。术后1个月行宫腔镜二次探查，示宫腔形态大致正常，术后严格避孕1年。2012年2月3日在我院行腹腔镜下宫颈环扎术，手术顺利。术中见大网膜与前腹壁粘连，子宫形态大小基本正常，膀胱子宫腹膜返折处可见粘连，子宫后壁与部分肠管粘连，双侧附件大小形态正常，分离粘连后，进针点为膀胱腹膜返折处右侧子宫峡部、子宫血管内侧，聚丙烯环扎带由前向后进针，出针点为右侧骶韧带外子宫峡部、子宫血管内侧，左侧同右侧进针，在后方打结5个，冲洗盆腹腔，术中出血20 mL，手术时间60 min。术后2个月患者自然妊娠，孕期无阴道出血及其他不适，2013年1月孕39周剖宫产一活女婴，体质量2 800 g，因有二胎要求，术中未拆除环扎带。

2 讨论

2.1 双角子宫的发生及对生殖的影响双角子宫是由于胚胎发育过程中，双侧副中肾管又称苗勒管中段未完全融合，形成一个宫颈，而宫腔上部及宫底部均为分叉状。可与子宫纵隔及双子宫进行鉴别。子宫纵隔是双侧副中肾管融合后，纵隔吸收的某一过程受阻，形成不同长度的隔板，子宫外形正常，经超声、磁共振成像（MRI）及宫腔镜检查可确诊。双子宫因双侧副中肾管完全未融合，各自发育形成两个子宫体和两个宫颈，左右侧子宫各有单一的输卵管和卵巢，经超声、MRI及宫腔镜检查可确诊。双角子宫可引起流产、早产、分娩异常或不孕不育等。Kochar等[7]报道1例双角子宫患者孕17周发生了子宫右角的破裂。我院2006—2014年11例行经腹或腹腔镜子宫成形术的双角子宫患者术前自然流产率达到72.0%，无足月分娩，未获活婴。本文报道的患者有3次孕中期自然流产史，未获活婴。

2.2 子宫成形术治疗双角子宫的价值双角子宫成形术的目的是恢复生育能力，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后[3，8-9]。Nishida等[10]报道的11例双角子宫患者行成形术后，4例不全双角子宫患者术后全部妊娠，7例完全双角子宫患者术后无一例妊娠。我院2006—2014年11例双角子宫患者行开腹或腹腔镜子宫成形术后自然流产率由术前的72.0%下降至18.2%，足月分娩率由术前0%上升至54.5%，获活婴率由术前的0%上升至72.7%，术后未发生胎儿生长受限，足月儿平均新生儿体质量为2 930 g，且均≥2 500 g，术后极大地改善了生殖预后。

2.3 宫颈机能不全与子宫畸形Abramovici等[11]指出，子宫畸形者的宫颈肌肉成分增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗孕后增加的不对称的宫腔压力而致流产、早产。2011年Yassaee等[12]比较40例子宫畸形孕妇，26例环扎，14例未环扎，结果显示环扎的双角子宫者76.2%足月分娩，23.8%早产；未环扎者27.3%足月分娩，72.7%早产，差异有统计学意义（P＜0.05），提示双角子宫行环扎术能有效预防早产。2012年Chifan等[13]回顾及前瞻研究316例中期妊娠女性经阴道超声测量宫颈长度，结果示宫口开大＞2.5 cm或长度缩短＜2 cm者全部早产。49例（15.5%）宫颈机能不全患者中，单角子宫8例（2.5%），双角子宫11例（3.4%），中隔子宫30例（9.5%）。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。子宫畸形患者孕期必须考虑发生宫颈机能不全的可能，于孕16～28周连续超声评估宫颈状态，在宫颈长度＜2.5cm或呈漏斗状时及时行宫颈环扎术。本文患者存在双角子宫畸形，有3次孕中期自然流产史，第3次孕14周诊断为宫颈机能不全，虽行经阴道宫颈环扎术，仍于孕20周再次流产，因孕周小未获活婴。

2.4 宫颈机能不全的治疗宫颈机能不全治疗方法为子宫颈环扎术，可加强子宫颈张力，阻止子宫下段延伸和子宫颈口扩张，协助子宫颈内口承担孕期胎儿及附属物的重力，维持妊娠。子宫颈环扎术分为经阴道及经腹两种手术方式。但经阴道宫颈环扎术仍存在一些问题，如：缝扎达不到宫颈内口的高度，有一定的失败率；宫颈阴道部短，无法进行环扎；宫颈处的缝线可能引起阴道感染，绒毛膜羊膜炎的发生率增加；缝线侵蚀阴道壁等。经腹宫颈环扎术环扎部位可确保环扎于子宫颈内口水平，适用于经阴道环扎术失败者；宫颈长度＜2.5 cm；宫颈深部裂伤、宫颈阴道瘘、宫颈瘢痕过硬致使阴道缝合困难等不适合经阴道环扎的患者。本文报道的患者有3次无痛性自然流产的病史，诊断宫颈机能不全，经阴道环扎失败，符合腹腔镜宫颈环扎术的手术指征。宫颈环扎术后2个月自然妊娠并至足月，于孕39周时行剖宫产术并获活婴，术后未取出环扎带，待二次妊娠。

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2016-09-18）

[本文编辑秦娟]

100038北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心