LEEP刀疗法和微波疗法治疗慢性宫颈炎有效性的Meta分析

李华英，黄守国

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院妇产科，海南 海口 570208)

LEEP刀疗法和微波疗法治疗慢性宫颈炎有效性的Meta分析

李华英，黄守国

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院妇产科，海南 海口 570208)

目的 评价LEEP刀疗法与微波疗法在治疗慢性宫颈炎中的疗效。方法依据循证医学原则，采用Cochrane系统评价方法，检索2000-2015年期间Cochrane图书馆、PubMed、CNKI、中国医药文献数据库(CBM)、万方和重庆维普等数据库中公开发表的文献，将LEEP刀疗法与微波疗法在治疗慢性宫颈炎的随机对照试验(RCTs)纳入研究。采用RevMan5.0和R软件进行Meta分析。结果①共纳入7篇符合要求的RCTs文献，共计1 052例患者(LEEP刀组522例，微波组530例)。②所纳入的研究根据随机方法、分配隐藏、盲法、失访、基线比较和等级描述等进行质量评估，结果质量均达到B。Meta分析结果：LEEP刀疗法组的总有效率高于微波疗法组(RR=1.06，95% CI：1.00～1.10，P=0.01)；LEEP刀疗法组和微波疗法组在轻度和中度慢性宫颈炎的亚组中总有效率上并没有明显差别（轻度RR=1.00，95%CI：0.97～1.04，P=0.93；中度RR=1.07，95%CI：0.99～11.08，P=0.12)；在重度的亚组中，LEEP刀疗法组的总有效率高于微波疗法组(重度RR=1.10，95%CI：1.04～1.16，P=0.002)；LEEP刀疗法组的手术中出血量低于微波疗法组（WMD=-2.47，95%CI：-2.74～-2.20，P＜0.000 01）；LEEP刀疗法组的阴道流液时间短于微波疗法组（WMD=-2.00，95%CI：-2.22～-1.78，P＜0.000 01）。结论LEEP刀疗法在治疗慢性宫颈炎的总有效率和围手术期指标均优于微波疗法。

LEEP；微波；慢性宫颈炎；Meta分析

慢性宫颈炎是一种常见的妇科疾病，通常是由于急性宫颈炎未完全治愈导致的慢性炎症。慢性宫颈炎的病原体包括链球菌、葡萄球菌、厌氧菌及大肠埃希菌等。临床表现包括白带增多、阴道出血、不孕等，对患者的生活质量造成较大影响[1]。同时研究发现，慢性宫颈炎还是宫颈癌的一个诱因，因此及时有效地采取治疗措施对预防宫颈癌意义重大[2-3]。

目前，慢性宫颈炎的治疗通常采用手术治疗、药物治疗或两者相结合的方法[4-7]，在临床上运用最广泛的手术治疗是微波疗法与LEEP刀疗法。微波疗法治疗慢性宫颈炎的基本原理是利用微波照射宫颈病变组织，组织吸收微波后自身产生热量致高热而发生凝固变性，随后坏死脱落。微波治疗可以有效的消除宫颈浅表病变组织，但术后阴道流血流液时间较长[8]。

LEEP刀疗法是近年来研究较热的治疗宫颈病变的疗法，其原理是利用电极产生高频电波，病变宫颈组织自行吸收高频电波产生高热，使细胞破裂而达到治疗目的[2，9]。LEEP刀可以切除距宫颈病变组织5 mm范围内的组织，术后送病理检验，因而可以在治疗慢性宫颈炎的基础上同时检查出早期宫颈癌前病变，这使得LEEP刀疗法备受临床工作者青睐[10-11]。

近年来微波疗法和LEEP刀疗法被广泛应用于临床，众多描述这两种疗法的RCTs文献中，在治疗不同病情的慢性宫颈炎效果上还存在争议，目前仍没有指导性的研究系统性分析这两种疗法的优劣。本文系统检索了国内外相关研究的文献，采用Meta分析方法，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 采用自由词和主题词检索PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、CBM、万方、知网和重庆维普数据库，最后用Google Scholar补充检索可能遗漏的文献。检索国内外公开发表的LEEP刀与微波治疗慢性宫颈炎的随机对照研究的文献。检索时间范围：2000年1月至2015年5月；最后一次检索时间为2015年5月10日。检索采用的MESH主题词为”Uterine Cervicitis/surgery"[Majr]。英文自由检索词为“LEEP”、“Loop Eelectrosurgical Excision Procedure”、“chronic cervicitis”、“microwave”及其同义词，中文检索词为“利普刀”、“宫颈电环切术”、”微波”、“慢性宫颈炎”及其同义词。检索完成后获取文献全文。

1.2 文献纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究设计：2000-2015年间的前瞻性随机对照临床试验(Randomized controlled trials，RCTs)文献，已经公开发表的可检索全文的，无论是否采用盲法均纳入，要求时间和地点明确，数据详细。(2)研究对象：根据国际公认的慢性宫颈炎诊断标准[12]确诊的各类型慢性宫颈炎病例。病例按照病情严重程度划分为轻度，中度和重度。(3)干预措施：LEEP刀治疗组对比微波治疗组方案。(4)结局指标：①治愈，宫颈光滑，无糜烂面，肥大缩小；②有效，糜烂面基本消失，但宫口见肉芽组织，直径＜1 cm；③无效，治疗前后糜烂面积、程度无变化；④手术时间；⑤术中出血量；⑥术后阴道排液时间；⑦术后阴道流血时间。

1.2.2 排除标准 (1)非前瞻性研究等；(2)研究设计不符合规范(半随机/假随机分组、分组中未同时包含LEEP组和微波组等)；(3)研究对象及干预措施不符合入选标准；(4)样本与已经纳入研究的样本重复；(4)文献质量较差(QS＜30%)；(5)未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出基本数据，无法利用原始数据进行Meta分析；(6)个案报道、综述性文献等；符合以上任意1条者均予以排除。

1.3 资料提取与质量评价 由两名评价者独立根据预定的纳入及排除标准筛选文献并提取数据，如存在分歧则通过讨论或征求第三方意见解决。提取的数据资料包括：作者、出版年、研究对象的年龄、研究设计、样本量、治疗效果(治愈量、有效量、无效量)、手术时间、术中出血量、术后阴道流液时间、术后阴道流血时间。根据Cochrane系统评价体系中关于评价文献质量的随机方法、盲法、分配隐藏、失访、基线情况和等级的描述对纳入文献进行质量评价，分为3个等级：A级(低度偏倚)，即所有的评价指标均正确；B级(中度偏倚)，即上述评价标准中有一项或多于一项的指标未描述；C级(高度偏倚)，即上述评价标准中有一项或多于一项的指标使用错误或未使用。资料的提取与质量评价均由两名评价者背靠背进行。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行数据分析。输入数据时实行双人核对以确保准确无误。对数据进行定量合，首先进行异质性检验，试验间异质性采用χ2检验(检验水准为α=0.05)，当结果不存在异质性时，采用固定效应模型分析(P＞0.05，I2＜50%)；存在异质性时，可采用随机效应模型分析(P＜0.05，I2＞50%)。本文分析对象包括计数资料与计量资料，计数资料选取相对危险度(RR)及其95%可信区间(95%CI)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料选用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(95%CI)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检到287篇中文文献，其中万方数据库112篇，CNKI 104篇，维普71篇，筛除重复检索到的文献113篇，初筛后得到的文献174篇。均为中文文献[13-19]。7项研究共收集1 058例病例，其中利普刀组(LEEP组)528例，微波组530例。文献检索流程见图1。各项纳入研究的文献的疾病特征见表1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献质量评价 纳入的7篇文献中均提及随机分组方法，有两篇具体应用了随机数字表。7篇文献均无失访，但是否使用分配隐藏及盲法均未提及。患者依从性好，试验组和对照组的基线相似性均较好，质量分级均为B级。纳入研究的质量评价见表2。

表1 纳入研究文献的一般特征

表2 纳入研究的文献质量评价表

2.3 分析发表偏倚 纳入研究的7篇文献描述的总有效率进行发表偏倚分析，绘制了漏斗图进行分析，如图2所示，漏斗图底部出现一个角落的缺失而表现为不对称，可定性地认为存在发表偏倚。采用R软件采用Begg法进行检验(Kendall′s tau=0.714 3，P= 0.030 2)，P＜0.1表明发表存在偏倚。

图2 文献发表偏倚分析漏斗图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 纳入的7项研究均比较了LEEP刀疗法与微波疗法手术治疗慢性宫颈炎的有效率。异质性检验(P=0.002，I2=72%)发现具有明显的异质性。采用随机效应模型合并的RR值为1.06[95% CI(1.00，1.10)，P=0.01]，微波疗法组干预无效发生风险较LEEP刀疗法组高6%，差异具有统计学意义，具体分析如图3所示。按照慢性宫颈炎的病情严重程度(轻度、中度和重度)进行亚组分析(见图4)，结果显示各个亚组间存在的中等程度异质性(I2=39%，P=0.04)，分别未轻度(I2=0%，P=0.99)、中度(I2=45%，P=0.09)、重度(I2=0%，P=0.45)。采用随机效应模型合并的各亚组RR值，分别为轻度(1.00；95%CI0.97，1.04，P=0.93)、中度(1.07，95%CI 0.99，1.08)，P=0.12)、重度(1.10，95% CI 1.04，1.16，P=0.002)。在轻度和中度的亚组中差异无统计学意义，表明LEEP刀疗法组和微波疗法组在轻度和中度的亚组中总有效率上并没有明显差别。在重度的亚组中，微波疗法组的干预无效风险较LEEP刀组高10%，差异具有统计学意义。

图3 LEEP刀疗法组（实验组）与微波疗法组（对照组）治疗慢性宫颈炎总有效率分析森林图

图4 LEEP刀疗法组（实验组）和微波疗法（对照组）按照病情严重程度（轻度，中度，重度）进行亚组分析森林图

2.4.2 围手术期指标 纳入的7篇研究中共有5项研究记录了手术中出血量，异质性检验(I2=99%，P＜0.000 01)具有不可忽视的异质性。因此，用敏感性分析处理其异质性。从纳入研究中剔除研究间异质性较大的文献(冯雪梅[16]、段凌云[15])后重新进行Meta分析。异质性检验(I2=0%，P=0.45)没有观察到异质性，采用固定效应模型合并的加权均数差(WMD)值为-2.47[95%CI(-2.74，-2.20)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀疗法组的手术中出血量的均数小于微波疗法组，差异具有统计学意义，具体分析如图5所示；共有6项研究记录了阴道流液时间，异质性检验(I2=96%，P＜ 0.00 001)具有不可忽视的异质性。因此，采用敏感性分析的方法处理其异质性。从纳入研究中剔除研究间异质性较大的文献(冯雪梅[16]、谭电英[18])后重新进行Meta分析。异质性检验(I2=14%，P=0.32)表明有轻度异质性，采用随机效应模型合并的加权均数差(WMD)值为-2.00[95%CI(-2.22，-1.78)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀疗法组的术后阴道流液时间的均数小于微波疗法组，差异具有统计学意义，具体分析如图6所示；共有5项研究记录了手术时间，异质性检验(I2=99%，P＜0.000 01)异质性过于明显。存在明显的临床异质性、方法学异质性，放弃行Meta分析。

图5 剔除异质性较大的文献后，LEEP刀疗法组（实验组）和微波疗法（对照组）手术中出血量分析森林图

图6 剔除异质性较大的文献后，LEEP刀疗法组（实验组）和微波疗法（对照组）手术后阴道流液时间分析森林图

3 讨 论

慢性宫颈炎是常见妇科病症，是宫颈癌病变发生的危险因素之一，目前临床上使用最广泛的是微波疗法与LEEP刀疗法。微波疗法利用微波照射宫颈病变组织使之凝固变性从而坏死脱落，可以有效的消除宫颈浅表病变组织。LEEP刀疗法利用电极产生高频电波，作用于病变宫颈组织使细胞破裂而达到治疗目的。

本研究定量分析LEEP刀疗法和微波疗法在治疗慢性宫颈炎的有效率和围手术期的各项指标。Meta分析纳入的7项研究中LEEP刀疗法组的总有效率高于微波疗法组，差异具有统计学意义。按照慢性宫颈炎病情严重程度(轻度、中度和重度)进行亚组分析，两种疗法在轻度和中度亚组中总有效率无明显差异；在重度亚组中LEEP刀疗法组总有效率高于微波疗法组。对围手术期指标(术中出血量和阴道流液时间)的分析表明LEEP刀疗法组较微波疗法组减少了术中出血量和术后阴道流液时间。

此外，纳入研究的5篇文献中的围手术期指标(手术时间)存在临床异质性和方法学异质性，放弃行Meta分析。由于实施操作的术者不同，技术熟练度不一致；所使用的治疗器械及控制的治疗功率和所切除的病变范围不尽相同，对操作的效率影响较大；各文献的质量不高，均未使用盲法和分配隐藏，术者与数据记录者对干预措施及测量结局存在一定的主观性。以上都可能导致各研究间手术时间可信区间重合程度小，各研究间手术时间存在统计学异质性大的原因。我们仅定性分析，比较5篇文献中记录的平均手术时间，LEEP刀治疗组均短于微波组。

值得注意的是，纳入研究的文献总体质量较差，存在选择偏倚和方法学偏倚：(1)选择偏倚，只有两篇文献是采用真正的随机分配方案，7篇纳入文献均未提及分配隐藏；(2)方法学偏倚(对患者和结果评估者未实施盲法)，尽管对治疗效果的判断标准是统一的，但判断治疗的有效性及围手术期指标是测量者的主观判断，可能会得出倾向性的“主观”结果，发生测量偏倚；各文献中手术切除宫颈病变组织范围不一致，导致了偏倚。实验设计的漏斗图分析出现偏倚，关键的原因可能是没有统计学意义的小样本试验没有被发表。

近年来国内众多专家关于这两种方法在治疗慢性宫颈炎的疗效上进行大量大样本的RCTs研究。这类研究得出了较为一致的结论：LEEP刀疗法在治疗慢性宫颈炎的总有效率和围手术期的各项指标均优于微波疗法，这与我们定量研究得出的结论是一致的。然而，各文献对这两种疗法在中度慢性宫颈炎的治疗优劣上报道结论不一致(如冯雪梅等[16])。我们的研究最终得出的结论是LEEP刀疗法与微波疗法在轻中度慢性宫颈炎中的疗效无明显差别，LEEP刀疗法只在重度慢性宫颈炎中的疗效优于微波疗法。合理的解释是：轻中度慢性宫颈炎中病变的面积较窄及深度较浅，因此，微波治疗时，不需要灼烧过宽过深的宫颈组织，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量；同时未超出微波治疗可及范围，治疗有效率得到保障，和术后阴道流血流液量复发率得以降低；并且，术后灼烧后结痂面积较小，脱痂后阴道流血流液时间变短。

总之，本研究只定量的比较了LEEP刀疗法和微波疗法在慢性宫颈炎中的近期疗效，但是没有对这两种疗法的远期疗效进行比较。有文献报道LEEP刀术虽然具有手术时间短、出血少、疗效好等优点，但是有可能由于切除组织过深，而导致术后宫颈瘢痕愈合使宫颈口缩窄；另LEEP刀术后，可能会增加随后的妊娠分娩并发症等，导致LEEP刀疗法远期疗效较差[20-21]。因此，我们的研究仅作为初步的参考，仍需要更多高质量的大样本RCTs研究对这两种方法的近远期疗效进行对比分析研究，得出更有价值的结论。

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Effectiveness of LEEP therapy and microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis:a meta-analysis.

LI Hua-ying,HUANG Shou-guo.Department of Gynaecology and Obstetrics,Haikou People's Hospital,the Affiliated Haikou Hospital,Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of microwave therapy and loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP)therapy in the treatment of chronic cervicitis.MethodsFollowing the principles of evidence-based medicine and Cochrane systematic review method,we searched the Cochrane library,PubMed,CNKI,Chinese Biomedical literature database(CBM),Wang Fang digital library and Chongqing VIP library for published literatures between 2000 and 2015.All randomized controlled trials(RCTs)that compared LEEP therapy with microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis were included.We employed RevMan5.3 and R software to perform the meta-analysis.ResultsA total of 7 RCTs were included,including 1 052 patients(522 patients in LEEP group and 530 patients in microwave group).Meta-analysis suggested that the overall effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.06,95%CI 1.00～1.10,P=0.01).LEEP therapy and microwave therapy showed no statistically significant difference in the treatment of mild and moderate chronic cervicitis(mild:RR=1.00,95%CI:0.97～1.04,P=0.93; moderate:RR=1.07,95%CI:0.99～11.08,P=0.12).In the severe chronic cervicitis subgroup,the effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.10,95%CI:1.04～1.16,P=0.002).Vaginal bleeding in LEEP therapy was less than that in microwave therapy(WMD=-2.47,95%CI:-2.74～-2.20,P＜0.000 01).The time of vaginal drainage in LEEP therapy was shorter than that in microwave therapy(WMD=-2.00,95%CI:-2.22～-1.78,P＜0.000 01).ConclusionFrom the perspective of the overall effective rate and preoperative period indicators,the LEEP therapy is superior to microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis.

Loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP);Microwave;Chronic cervicitis;Meta-analysis

R711.32

A

1003—6350（2016）04—0660—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.052

2015-07-09)

黄守国。E-mail：shouguohuang@126.com