腹腔镜与开腹肝部分切除术治疗肝细胞癌临床疗效比较

古建辉，李云涛，张国云

(1.成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院普外科，四川 成都 610031; 2.文山市人民医普外科，云南 文山 663000)

·临床经验·

腹腔镜与开腹肝部分切除术治疗肝细胞癌临床疗效比较

古建辉1，李云涛1，张国云2

(1.成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院普外科，四川 成都 610031; 2.文山市人民医普外科，云南 文山 663000)

目的 探讨腹腔镜与开腹肝部分切除术治疗肝细胞癌的临床疗效及安全性。方法选取2008年1月至2013年6月成都市第三人民医院收治手术治疗的原发性肝细胞癌患者84例为研究对象，其中腹腔镜下肝癌肝部分切除术者41例(腹腔镜组)，开腹肝癌肝部分切除术者43例(开腹组)，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用及术后生存率。结果腹腔镜组手术时间明显长于开腹组[(88.54±28.32)min vs(59.24± 19.52)min]，住院时间明显短于开腹组[(13.23±3.65)d vs(17.21±6.45)d]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而术中失血量[(502.66±105.32)mL vs(479.63±112.16)mL]、肝门阻断时间[(22.36±10.32)min vs(19.36±11.45)min]、住院费用[(3.45±0.21)万元vs(3.39±0.23)万元]和并发症(9.8%vs 9.3%)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；腹腔镜组1年和2年生存率为88.1%和76.1%，开腹组为90.0%和72.5%，两组1年和2年生存率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；腹腔镜组中位生存时间为50.2个月，开腹为46.5个月，两组患者中位生存时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜治疗原发性肝细胞癌创伤小，术后恢复快，但手术时间较长。

腹腔镜；开腹手术；肝细胞癌；临床疗效；安全性

肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，流行病学数据显示，每年全球新发肝癌患者数十万例，肝癌已成为威胁人类健康的重要疾病之一[1-2]。肝癌恶性程度较高，且发病隐匿，早期不易诊断。目前对于早期肝癌仍以手术治疗为主，肝部分切除术是治疗早期肝癌的重要手术方式[3]。传统的开腹肝癌肝部分切除术手术创伤较大，疼痛明显，患者术后恢复较慢。近年来随着腹腔镜技术的不断发展及腹腔镜下各种器械的进步，腹腔镜下肝部分切除术逐渐受到重视并被逐步应用与临床。但目前对其临床疗效及安全性仍存在一定的争议，因此笔者对我院近年来行腹腔镜下肝癌部分肝切除术的临床资料进行整理并与开腹肝癌肝部分切除术进行比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄大于18周岁；(2)影像学或病理学确诊为肝细胞癌；(3)肝功能分级Child A或B级；(4)病灶位于肝脏边缘或表面；(5)病变仅限于1或2个肝段内。排除标准：(1)肝细胞癌诊断不明确者；(2)肿瘤直径超过5 cm；(3)肝转移癌；(4)肝脏良性肿瘤。

1.2 一般资料 根据纳入与排除标准，选取2008年1月至2013年6月我院收治并行手术治疗的原发性肝细胞癌患者84例，其中腹腔镜下肝癌肝部分切除术者41例(腹腔镜组)，开腹肝部分切除术者43例(开腹组)，两组患者的临床基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床基线资料比较

1.3 治疗方法 (1)腹腔镜组：气管插管全麻下，患者取头高脚低仰卧位，手术过程中依据肿瘤所在部位对患者体位进行适当调整。建立气腹，压力控制在12～16 mmHg。首先经脐部置入Trocar并放置腹腔镜，对全腹进行观察，判断是否存在粘连、观察肝脏占位性病变所在的部位及大小。然后先用超声刀分离肝周围韧带，充分暴露肝脏，用超声刀在肝表面做预切线，切缘距肿瘤2 cm以上，用超声刀切肝。肝内小的胆管和血管可直接凝闭并离断，大的胆管和血管用钛夹夹闭后离断。切除的标本装入收集袋经脐部或剑突下切口适当扩大后取出。肝脏创面确切止血，常规留置腹腔引流管[4]。(2)开腹组：常规全麻下进行肝癌根治手术。

1.4 观察指标 观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、肝门阻断时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症。同时术后通过门诊和电话对患者进行随访，观察两组患者因肝癌而死亡的时间。

2 结 果

2.1 近期临床疗效 腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的术中失血量、肝门阻断时间、住院费用和术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的近期临床疗效比较(±s)

表2 两组患者的近期临床疗效比较(±s)

组别腹腔镜(n=41)开腹(n=43) t/χ2值P值手术时间(min) 88.54±28.32 59.24±19.52 5.54＜0.001失血量(mL) 502.66±105.32 479.63±112.16 0.97 0.34肝门阻断时间(min) 22.36±10.32 19.36±11.45 1.26 0.21住院时间(d) 13.23±3.65 17.21±6.45 3.46 0.001住院费用(×105元) 3.45±0.21 3.39±0.23 1.25 0.22并发症[例(%)]4(9.8) 4(9.3%) 0.01 0.95

2.3 生存率比较 腹腔镜组1年和2年生存率为88.1%和76.1%；开腹组为90.0%和72.5%，两组1年和2年生存率差异无统计学意义(P＞0.05)；腹腔镜组中位生存时间为50.2个月，开腹为46.5个月，两组患者中位生存时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见图1。

图1 两组患者生存曲线分析(月)

3 讨 论

乙型和丙型肝炎病毒感染是诱发肝癌发生的重要原因之一。我国是乙型肝炎大国，乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)阳性患者接近1亿人[5]。因此，我国肝癌的发病率显著高于欧美等西方发达国家。晚期发生血型转移的肝癌患者无法通过手术达到根治，而早期肝癌患者有望通过手术达到治愈。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肝细胞癌诊疗指南建议对早期肝癌患者进行肝部分切除手术治疗。早期肝癌包括肿瘤直径＜5 cm的单发病灶；多个肿瘤病灶，但均≤3 cm，且未侵犯大血管者。对早期肝癌性肝部分切除术较为安全，围手术期死亡率小于5%。同时大宗临床回顾性病例分析报道显示，早期肝癌手术后5年生存率可达到50%以上[6]。

既往肝癌行肝部分切除术大多采用传统开腹手术进行，手术创伤大、术后卧床时间长、恢复慢、术后下肢静脉血栓、坠积性肺炎发生率较高[7]。近年来随着腹腔镜技术的不断发展以及镜下手术器械的不断改进，腹腔镜肝部分切除术被逐渐重视并应用于临床[8]。在某些外科领域如胆囊切除术、阑尾切除术及结直肠癌手术中，腹腔镜技术以被广泛应用和接受，其临床疗效及安全性不差于开腹手术，但其创伤更小，术后恢复更快[9]。自20世纪90年代开始，腹腔镜被首次应用于肝部分切除术，距今已有20余年的历史。其临床疗效及安全性逐渐被广大医生所接受，腹腔镜肝部分切除术已成为治疗早期肝癌的重要手段[10-11]。黄玉斌等[12]对广西医科大学附属第一医院2002-2010年8年间的腹腔镜肝部分切除手术患者进行分析，研究结果显示位于肝脏边缘、右肝表面或左肝外叶、左半肝、肝右叶下段的良恶性病灶，阻断肝门血流后行腹腔镜肝部分切除或行解剖性肝部分切除术是可行和安全的，且具有创伤小、恢复快的特点。与传统开腹肝部分切除术相比除手术时间稍长外，阻断肝门时间、术中出血量、术后并发症及两年生存率差异无统计学意义，而在住院时间和总住院费用方面开腹组明显高于腹腔镜组。在本研究中，我们纳入了84例肝癌患者，腹腔镜肝部分切除术41例，传统开腹手术43例，研究结果显示，腹腔镜性肝癌肝部分切除术安全可靠，无围手术期死亡病例。同时其近期临床疗效如出血量、术后并发症等发生率与开腹手术差异无统计学意义，但手术时间较开腹手术长，但患者术后恢复较快，住院时间较短。同时我们对两组患者进行了术后随访，结果发现腹腔镜组与开腹组患者术后1、2年生存率及中位生存时间差异无统计学意义。结果说明腹腔镜与开腹手术比较，近期和远期临床疗效均不差与开腹手术，且患者术后恢复较快，并可以显著缩短住院时间。

但本研究纳入患者例数相对较少，且为回顾性病例对照研究，容易受到病例选择等信息偏倚的影响，结果的稳定性有待进一步研究。因此，建议有条件的医疗单位应进行大规模的前瞻性临床随机对照研究，对腹腔镜与开腹肝部分切除术治疗早期肝癌的临床疗效及安全性进行进一步的深入探讨。

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[12]黄玉斌,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜与开腹肝部分切除术的临床疗效对比[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(3):173-175.

Clinical comparative study of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for the treatment of hepatocellular carcinoma.

GU Jian-hui1,LI Yun-tao1,ZHANG Guo-yun2.1.Department of General Surgery,the Third People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,Sichuan,CHINA;2.Department of General Surgery,Wenshan People's Hospital,Wenshan 663000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of laparoscopic versus open hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsEighty-four patients of primary HCC,who admitted to the Third People's Hospital of Chengdu from January 2008 to June 2013,were analyzed in this study.Of these,41 patientswere treated by laparoscopic hepatectomy(laparoscopic hepatectomy group),and other 43 patients were treated by open hepatectomy(open hepatectomy group).The operation time,blood loss,length of hospital stay,hospitalization expenses,complications and median survival time of the two groups were compared.ResultsThe operation time of laparoscopic hepatectomy group was significantly longer than open hepatectomy group[(88.54±28.32)min vs(59.24±19.52)min,P＜0.05],while the length of hospital stay in laparoscopic hepatectomy group was significantly shorter than open hepatectomy group[(13.23±3.65)days vs(17.21±6.45)days,P＜0.05].The blood loss[(502.66±105.32)mL vs(479.63±112.16)mL], pringle's manoeuver time[(22.36±10.32)min vs(19.36±11.45)min],hospitalization expenses[(3.45±0.21)×105¥vs (3.39±0.23)×105¥]and complication incidence(9.8%vs 9.3%)of the two groups had no significant differences(P＞0.05).The 1-year and 2-year survival rates in the laparoscopic hepatectomy group and open hepatectomy group were respectively 88.1%and 76.1%versus 90.0%and 72.5%,with no significant difference(P＞0.05).The median survival time of the laparoscopic hepatectomy group and open hepatectomy group were respectively 50.2 months and 46.5 months, with no significant difference(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic hepatectomy had the advantages of minimal trauma and rapid postoperative recovery,but the operation time was relatively long for the treatment of HCC.

Laparoscope;Open surgery;Hepatocellular carcinoma;Clinical efficacy;Safety

R735.7

A

1003—6350（2016）09—1426—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.018

2015-11-03)

云南省文山市科研基金项目资助(编号：2014WS017)

李云涛。E-mail:lijiaojie30619@126.com