肱动脉介入治疗后迟发假性动脉瘤三例治疗体会

郝霁萍，高宇勤，冯占斌，袁博

(西安市第九医院影像二科1、心血管内科2，陕西 西安 710054)

肱动脉介入治疗后迟发假性动脉瘤三例治疗体会

郝霁萍1，高宇勤2，冯占斌2，袁博2

(西安市第九医院影像二科1、心血管内科2，陕西 西安 710054)

血管成形术；经皮冠状动脉；肱动脉；假性动脉瘤

近年来经皮桡动脉穿刺成为冠心病介入治疗的主要途径，但是部分桡动脉太细，而且容易痉挛，并且术后容易出现桡动脉闭塞，而原来股动脉术后并发症更多，所以经肱动脉途径就越来越受到关注。经肱动脉穿刺简单，血管直径粗，而且术后不用平卧制动，患者容易接受，但是随着手术量增多，不可避免并发症也增多，肱动脉假性动脉瘤容易出现并发症，但是临床对于此并发症的处理经验不多，我们根据我院救治三例患者诊疗情况，进行经验总结，以期望给医疗同仁一些启发。

1 病例简介

三例患者均为男性，年龄范围45～60岁，体型均偏胖，均因“反复发作性胸痛数月”入院。三例入院时间分别为2011年9月12日、2012年3月3日、2015年7月21日。既往都具有高血压病史，手术前血压基本稳定在130～140/70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后诊断为：冠心病，不稳定心绞痛。入院后行冠状动脉造影检查。术中因为桡动脉穿刺失败而且患者都不愿意穿刺股动脉，遂行穿刺肱动脉方案，三例病例中，一例穿刺两针见血，两例一针见血，回血良好，进导丝顺畅，置入6F血管鞘。均顺利完成冠脉造影术，两例行冠脉内支架植入术。撤出鞘后用纱布局部加压包扎压迫穿刺部位止血，顺利完成手术。三例患者血常规及凝血功能正常，术中术后患者无明显不适。12 h后移除肱动脉压迫纱布，观察穿刺点无明显出血，局部皮肤、皮下无明显肿胀，无疼痛。术后第3～4天三例患者均诉右上臂突然肿胀疼痛，其中一例患者坚持了一晚上，当出现拇指、食指、中指麻木并运动障碍时才报告医生。三例均查肱动脉彩超示“右侧肘部肱动脉外可见大小20～42 mm×10～39 mm的不规则异常混合性包块回声，彩色多普勒显示：包块内可见红蓝相间的涡流，脉冲多普勒检测为高速动脉血流200～300 cm/s (图1)，诊断为“右侧肘部肱动脉假性动脉瘤形成”考虑介入穿刺所致。两例动脉瘤较小，没有出现神经功能障碍，予超声引导下肱动脉假性动脉瘤入口处压迫止血，血肿未再增大，局部疼痛减轻，3 d后复查超声，血肿仍在，血肿内未检测高速血流信号，无血液进出假腔，肱动脉血流正常。第三例患者因为出现右手拇指、食指、中指麻木，运动障碍，曾经试图在超声引导下压迫治疗，但是患者疼痛难忍，麻木加重，食指、中指难以屈伸、大拇指不能内收，考虑到难以压迫，同时血肿已经压迫神经，而且血肿难以短期吸收，为避免造成神经永久性损伤，遂联系血管外科行血管修补术+血肿清除术+正中神经松解术。术中见肱动脉一破口，长约0.2 cm，破口内可见血栓形成，取出两端血栓，肱动脉外可见42 mm×39 mm瘤体，压迫正中神经，缝合肱动脉破口，反复放血检查无遗漏，清除血肿，松解正中神经，术毕返回病房。半个月后切口愈合正常，予拆线，出院时右手拇指、食指、中指运动恢复，但是感觉仍有一定程度减退，复查肱动脉彩超示正常(图2)，半年后电话回访，完全恢复正常。

图1 未治疗前的穿刺局部肱动脉超声多普勒血流图

图2 治疗后穿刺部位局部肱动脉超声多普勒血流图

2 讨 论

经桡动脉行冠脉造影并支架植入术是治疗冠心病的一个重要介入路径[1]。但是有部分患者桡动脉穿刺失败，而患者不愿意行股动脉穿刺(股动脉穿刺血管并发症多，患者需要平卧12 h以上，患者一般难以耐受)时经肱动脉途径是一种不错的选择，但是肱动脉压迫较桡动脉压迫难，而且目前没有专用的压迫器，故较桡动脉穿刺更易出现假性动脉瘤(是指动脉血液通过动脉壁破口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液经过动脉与瘤腔的通道流入瘤腔，舒张期血流回到动脉内[2])和血肿。经肱动脉途径引起假性动脉瘤的发生与术者穿刺技巧及术后护理有很大关系。从三例经肱动脉穿刺行冠脉介入手术出现假性动脉瘤病例诊疗过程中，我们体会如下：(1)肱动脉穿刺针不能穿透动脉管壁后壁，所以需要缓慢进针见血停止再进导丝；(2)穿刺点需要在肘横纹上1～2 cm且穿刺面在正面，不要偏侧面，否则难以压迫，我科三例出现假性动脉瘤患者中一例就是穿刺点偏内侧，致使压迫不稳固；(3)避免过早解除加压包扎，一般加压包扎12～16 h，加压程度既能止血又能触及到桡动脉搏动为恰当，加压时最好用夹板固定肘关节，以免患者不自主曲肘导致加压松解，术后4 h后逐渐减压，每小时解压一次；(4)术后患者出现肘部剧烈疼痛时，需要快速检查超声，如果延误时间，可能造成压迫神经致使神经不可复性损伤，严重者可致血扩散进入前臂骨筋膜室，造成骨筋膜综合征，我科一例患者就是因为医生的疏忽致使动脉瘤压迫正中神经；(5)出现假性动脉瘤后，结合国外经验[3]，我们的经验是在超声引导下，压迫瘤蒂30 min以上直至进入动脉瘤的血流信号消失后加压包扎；(6)如果瘤体过大，压迫神经，我们建议行外科手术缝合创口、清除血肿，松解压迫神经为妥当。

[1]Rafie IM,Uddin MM,Ossei-Gerning N,et al.Patients undergoing PCI from the femoral route by default radial operators are at high risk of vascular access-site complications[J].Euro Intervention, 2014,9(10):1189-1194.

[2]Badr S,Kitabata H,Torguson R,et al.Incidence and correlates in the development of iatrogenic femoral pseudoaneurysm after percutaneous coronary interventions[J].J Interv Cardiol,2014,27(2): 212-216.

[3]Webber GW,Jang J,Gustavson S,et al.Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms[J].Circulation,2007,115 (20):2666-2647.

R732.2+1

B

1003—6350（2016）09—1507—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.047

2015-11-13)

高宇勤。E-mail：gaoyuqin1234567@aliyun.com。