二维口腔护理方法在机械通气病人口腔护理中的应用

张春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)



二维口腔护理方法在机械通气病人口腔护理中的应用

张春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)

摘要：[目的]探讨二维口腔护理方法在机械通气病人口腔护理中的应用效果。[方法]选取在我院重症监护室(ICU)行机械通气的住院病人107例，随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规口腔护理方法，治疗组给予二维口腔护理方法，比较两组病人口腔护理前后口腔细菌菌落数、口腔溃疡和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率以及机械通气时间和ICU入住时间。[结果]治疗组病人口腔护理2 h后口腔内细菌菌落数、口腔溃疡和VAP发生率以及机械通气时间和ICU入住时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]二维口腔护理方法能有效维持机械通气病人口腔清洁，减少病人VAP的发生，缩短病人机械通气时间和ICU入住时间。

关键词：二维口腔护理；机械通气；呼吸机相关性肺炎；口腔溃疡；重症监护室

机械通气(mechanical ventilation,MV)已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症病人抢救的重要措施[1]，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效的手段之一，对抢救病人生命、降低病死率起到至关重要的作用[2]。机械通气病人由于口腔吞咽及自洁能力下降，极易滋生致病菌，从而导致多种并发症的发生。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是机械通气病人严重的并发症，发生于机械通气治疗48 h后[3-7]。据报道，接受机械通气治疗的病人中，VAP的发生率高达10%～70%，死亡率接近50%[5]。研究普遍认为，口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系，有效的口腔护理可以减少或控制口腔致病菌的滋生，降低VAP发生率，对病人的康复具有十分重要的意义[6-7]。但临床上采取的常规口腔护理常忽略口腔护理的效果，加上气管导管存在，妨碍了对口咽深部的清洁[7]。因此，如何更好地提高病人口腔卫生、更有效地预防相关疾病的发生是目前机械通气病人口腔护理的重点[8]。二维口腔护理是指通过增加清洁口腔的频率以及擦洗液的数量，在清洁口腔时保持半卧位，使用擦洗液对口腔进行灌注冲洗，旨在更有效地减少VAP的发生和机械通气的时间。本研究对我院重症监护室(ICU)收治的行机械通气治疗的病人采用二维口腔护理方式进行口腔护理，取得了较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取2012年6月—2013年5月在我院ICU行机械通气的住院病人107例，其中，男63例，女44例；年龄19岁～71岁(42.5岁±8.7岁)；机械通气时间2 d～14 d(7.3 d±2.5 d)；心肺复苏术后病人40例，心脑血管疾病28例，外科术后23例,其他病人16例。纳入标准：经口气管插管行机械通气；机械通气时间≥2 d；病人及家属签署知情同意书。排除标准：患有口腔疾病或行口腔手术者；不能配合护理操作的病人；插管前已有肺实质感染性炎症者。将病人随机分为对照组53例和治疗组54例。两组病人性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组病人一般资料比较

1.2方法

1.2.1口腔护理方法对照组病人采用常规方法擦洗口腔，即复方氯己定含漱液与生理盐水2种洗漱液交替使用(各计1次)，每天4次，清洁口腔时间为04:00、08:00、16:00、20：00[9]。治疗组病人采用二维口腔护理方法擦洗口腔，即复方氯己定含漱液、5%碳酸氢钠注射液、温开水3种洗漱液顺序交替使用，具体操作步骤：按冲洗-擦洗-擦干程序进行，将200 mL洗漱液预热至37 ℃左右，然后打开无菌口腔护理包，将部分预热过的洗漱液倒入盛有口腔护理棉球的碗中，用镊子将棉球均匀蘸透然后拧至半干备用，余下的洗漱液做冲洗用；口腔护理前先吸净口咽及气道分泌物，然后抬高床头30°，将病人头部偏向操作者一侧，取下气管插管固定带和牙垫，一手托住气管插管保持正常的插管深度，用一次性20 mL注射器(取下针头)抽吸洗漱液对口腔各腔隙、牙齿、牙缝及插管周围进行冲洗，边冲洗，边吸引，以保证口腔没有积液，吸净液体后开始擦洗，每次只夹一个棉球按操作规范顺序依次擦洗牙齿各部及口腔周围，擦洗过程中仍要注意适时吸引口腔内的液体，擦洗干净后再用拧干的棉球擦干低位颌部及周围，然后重新置入清洁牙垫，用新的胶布将插管固定好；再次听诊肺部呼吸音情况，判断是否需要再次吸痰。每天口腔护理6次，擦洗口腔时间为00:00、04:00、08:00、12：00、16：00、20：00。

1.2.2评价方法记录两组病人口腔护理前后口腔内细菌菌落数、口腔溃疡和VAP发生人数、机械通气时间和ICU入住时间。①口腔细菌菌落数计数方法。气管插管24 h后，分别在口腔护理前及口腔护理2 h后开始采集，用咽拭子棉签在腭中点部位旋转一次即为采集成功[10]，即刻进行细菌培养及鉴定[将咽拭子棉签头浸于5 mL稀释液中稀释后接种于MH(Mulle-Hinton)琼脂培养基内进行划线分离、细菌培养、菌落计数，孵育18 h～24 h后，选择菌落分布均匀区域计数，并对可疑菌群进行鉴定]。②口腔溃疡。以破溃至黏膜下层为准[11]。③VAP。诊断参照中华医学会指定的VAP诊断标准：机械通气≥48 h，发热38 ℃以上，并伴有气管脓性分泌物，外周血白细胞(WBC)总数增高(WBC>10.0×109/L)，分泌物检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌，X线胸片出现新的肺部浸润性阴影，在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)下降>30%[12]。

2结果

2.1两组病人口腔护理前后口腔细菌菌落数比较(见表2)

表2　两组病人口腔护理前后口腔细菌

2.2两组病人口腔溃疡和VAP发生情况比较(见表3)

表3两组病人口腔溃疡和VAP发生情况比较

例(%)

2.3两组病人机械通气时间和ICU入住时间比较(见表4)

表4　两组病人机械通气时间和ICU

3讨论

口咽是呼吸道的最前沿阵地，也是预防肺部感染的首要哨所，故阵地防守好与坏，对后方指挥部(肺脏)的保护起着至关重要的作用[13]。人工气道建立病人(本组均为口腔气管插管病人)，打破了口腔原有的生理环境，气管插管的置入，不但破坏了口腔的自然防御作用，且气管插管作为一种异物长时间存在，极易使细菌生长并繁殖，导致口咽部细菌的下移，成为发生VAP的直接原因之一[14-15]。临床实践指南中强调体位护理和口腔管理是防止VAP发生的关键措施[16]，也是预防VAP护理工作中的核心内容[17]。误吸和吸入性肺炎是冲洗过程中较为严重的并发症[18]，二维口腔护理的预防措施是在每次操作前确认导管气囊的充盈度，抬高床头位置，确保冲洗液不因引力作用进入气道；每次操作前先为病人吸净痰液，操作后注意听诊肺部呼吸音，必要时再次吸痰。本研究对操作过程严格把关，无一例发生误吸和吸入性肺炎。通过对机械通气病人分别采用不同的口腔护理方式，结果显示，治疗组在口腔护理2 h后口腔菌落数、口腔溃疡发生率、机械通气时间和ICU入住时间均少于对照组，说明二维口腔护理方式能够改善病人的口腔卫生，减少菌群的定植、繁殖，很大程度上减少VAP的发生。ICU多数病人有基础疾病，自身免疫力较差，一旦感染，将会是致命的危害，通过二维口腔护理减少细菌的数量，这对于保护此类病人具有重要的作用。

二维口腔护理方式的不同，首先体现在口腔擦洗的频次的改变，由原来的4次增加为6次，在擦洗液的选择上，由原来2种增加为3种，新式的擦洗方法对擦洗液进行了加温，使擦洗液温度接近口腔生理温度，有利于维护口腔的自然环境，提高防御能力，同时还减少了冷刺激对口腔造成的不良影响。二维口腔护理方式不但在时间段上进行了干预，还从清洁的强度上增加了口腔冲洗的方法，采用20 mL注射器冲洗牙缝、插管周围及各腔隙，冲洗液流动、振荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少了口腔分泌物下漏和定植菌移行，确保每个缝隙都得到清洗，保证清洁质量，从而减少和延迟口腔溃疡和VAP的发生[19-21]。口腔护理效果的提高，加快了病人康复速度，缩短了病人的机械通气时间和ICU入住时间，从而减少了医疗费用。

4小结

本研究采用二维口腔护理方式，通过科学、周到的口腔护理，减少了机械通气病人肺部感染的发生，缩短了病人的机械通气时间和ICU入住时间，减轻了病人痛苦，减少了病人的住院费用，从而反映出护士加强基础护理工作的重要性，真正体现出以人为本、为病人提供优质护理服务的工作内涵。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2014-05-23；修回日期：2015-11-28)

作者简介张春桂，副主任护师，本科，单位：543001，广西壮族自治区梧州市工人医院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.047

文章编号：1009-6493(2016)02C-0755-04