中医对天疱疮的认识

陈正龙　方敏灵



中医对天疱疮的认识

陈正龙方敏灵

天疱疮是临床相对少见、且治疗比较棘手的难治愈性疾病。西医对本病的认识主要是从自身免疫出发，患者体内存在针对Ca2+依赖的细胞间粘连分子-钙黏蛋白的抗体，因此表现为皮肤或黏膜上的松弛性水疱，Nikolsk征阳性；中医对本病的认识有着悠久的历史，文献记载相对较多，病因病机认识较清晰，有着较明确的辨证分型，且在治疗上有一定的优势，故现主要从中医对天疱疮的病因病机、辨证分型、治疗上做简要介绍。

天疱疮；中医；认识

天疱疮来自希腊语“pemphix”，表示水泡、大疱之义，其表现为皮肤上有松弛性水疱或大疱，尼氏征(+)，可伴有黏膜的损害，组织病理有特征性改变，是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘层松解性大疱性皮肤病。我国传统上将天疱疮分为四型：寻常型、增值型、落叶型和红斑型。西医中的天疱疮需与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎等大疱性皮肤病相鉴别；而中医学里的“天疱疮”以皮起燎浆水泡、皮破流津、缠绵不愈为特点。故只要具备水疱、大疱性等水湿集聚的外在征象，慢性、复发性特点，有着西医表皮棘层松懈的特征，属于自身免疫性的原因，中医学里都可以用“天疱疮”“天泡疮”“火赤疮”命名，指的是一类皮肤病。《外科大成》中记载：“天疱疮者,初来白色燎浆水泡,小如芡实,大如棋子,延及遍身,疼痛难忍。”它包含了西医的“天疱疮”“大疱性类天疱疮”“线状IgA大疱性皮病”等大疱性皮肤病。

1　天疱疮的病因病机

天泡之名最早记载见于汉代，传统古籍对此病病因病机的论述比较丰富；明·薛己《外科枢要·论天泡疮》曰：“天泡疮属元气不足，邪气所乘……受症在肝肾二经……”；明·张介宾《景岳全书·天泡疮》中论述：“天泡疮，形如水泡……乃太阴阳明风热所致……宜清血凉血，热解则愈。如兼表邪而发热脉数者，宜荆防败毒散”；明·王肯堂《幼科证治准绳·天泡疮》曰：“天泡疮状如水泡，属肺胃二经风热”；明·陈实功《外科正宗·天疱》曰：“天泡者，乃心火妄动，脾湿随之，有身体上下不同，寒热天时微异”清·吴谦《医宗金鉴·火赤疮》曰：“火赤疮由时气生，燎浆水疱遍身成，治分上下风湿热，泻心清脾可自宁”等。古籍记载最多的病因病机中，天行时邪为重要因素，辨证上总属于湿热火毒为患[1]。现大多认为本病是因心火妄动，脾湿内蕴，复感风热暑湿之邪，致使火邪犯肺，内不得疏泄，熏蒸不解，外袭肌肤而发。或因湿热内蕴，日久化燥，耗气灼津，致使气阴两伤。也可由心火脾湿, 兼感风热暑湿之邪, 熏蒸肌肤而成,因此，本病发生尽管与脾、心、肺、肾有关，但其主要原因在于脾虚湿热蕴积肌肤所致，由湿、热、毒三邪致病。现代中医学者对于本病的认识进行了不断的分析探索, 以达到更好的临床疗效。魏品康[2]对顽固复发的本病患者多从“痰”论治，魏师认为本病病机根本在“痰”，天疱疮出现的水疱、大疱及渗液,顽固不易愈合,反复发作也与痰的特性有关。因此,魏师治疗本病从痰论治,兼顾它症。王丽梅等[3]采用四诊合参，从宏观辨证与微观指标相结合的角度统计出了年龄小、病程较短的患者以实证为主, 表现为湿热闭阻型或瘀血阻滞型；年龄较大、病程较长的患者以虚证多见，表现为肝肾阴虚型或阳虚水泛型。赵炳南[4]先生认为“湿”邪贯穿于本病的整个过程，从“湿”论治是治疗“天疱疮”的基本原则。但由于湿产生的原因有异，伴发的邪气性质不同，因此在疾病的不同阶段，其治疗轻重缓急不同。故赵老根据不同的病情及疾病的发展情况而采用凉血解毒、清热除湿；泻心凉血、清脾除湿；利水消肿、健脾除湿；补益脾肾、温阳除湿；活血解毒、通络除湿等方法。因此，“以证为主，以证带病，病中辨证， 病证结合”可以作为中医辨证治疗“天疱疮”的基本原则。勾金凤等[5]也从理湿法着手，采用解毒利湿、健脾运湿、通络祛湿、滋阴利湿法治疗本病，取得了良好的临床疗效。

2　中医辨证分型思路

2.1病期辨证此类辨证都与教材《中西医结合皮肤性病学》[6]中有较相似的观点,根据病情、病程分期的方法辨证：热毒炽盛证、心火炽盛证、湿热蕴结证、脾虚湿蕴证、气阴两伤证。病程短、发病急多属热毒炽盛、心火炽盛或湿热蕴结，其中若证见口腔糜烂伴心烦口渴者多属心火炽盛，证见糜烂面大或湿烂成片为湿热蕴结等；若病程中期多属脾虚湿蕴，病程日久则多为气阴两伤。王守儒[7]、王玉玺[8]运用辨证与病期相结合的方法治疗本病, 取得较好疗效。

2.2脏腑辨证此类辨证是按照本病相应脏腑的功能失调进行辨证论治, 分为心火炽盛证、脾虚湿盛证、心火脾湿证、肝胆湿热证、风热袭肺证等。应用该辨证的医家较少，但是此类辨证可以作为我们对本病临床辨证的一个参考。

2.3虚实辨证此类辨证即辨证患者证属虚或实，从而用扶正或祛邪的方法用药治疗。

3　单方治疗

3.1热毒炽盛证宜清热解毒、凉血清营。 可选用解毒凉血汤加减[4]或清营汤加减[9]：解毒凉血汤方药组成：生石膏 30 g，白鲜皮 30 g，黄连10 g，栀子10 g，广角10 g，紫花地丁10 g，莲子心10 g，车前子15 g，生地黄炭10 g，冬瓜皮 15 g，金银花炭10 g，白茅根10 g，天花粉10 g，甘草10 g；清营汤方药组成：生石膏、白茅根、生地黄炭、金银花炭各30 g，天花粉、紫花地丁各15 g，莲子心、黄连、栀子各10 g，羚羊角粉或水牛角粉 2 g，高烧者加生玳瑁，便秘者加生槐米或生大黄。

3.2心火炽盛证宜清心泻火、健脾除湿。可选用清脾除湿饮加减[4]或黄连解毒汤加减[10]：清脾除湿饮方药组成：生白术10 g，茯苓皮15 g，生地黄 12 g，栀子6 g，泽泻10 g，茵陈 6 g，黄芩10 g，枳壳 10 g，竹叶 6 g，灯心草 3 g，甘草10 g， 麦冬 10 g,心火炽盛者加莲子心、黄连，口腔糜烂者加金银花、金雀花，大便干燥者加大黄；黄连解毒汤方药组成：黄连10 g，蝉蜕、栀子、黄芩、黄柏、苦参各 12 g，薏苡仁、苍术各 20 g，土茯苓、红藤各15 g，生地黄、滑石、地肤子各30 g。

3.3湿热蕴结证宜清热利湿。选用龙胆泻肝汤加减[6]或清解除湿饮加减[9]或茵陈赤小豆汤加减[10]。龙胆泻肝汤方药组成：龙胆草、焦栀子、柴胡、黄芩、生地黄、白木通各9 g，泽泻、当归各12 g，金银花、连翘、板蓝根各15 g，甘草6 g；清解除湿饮方药组成：大青叶、生薏苡仁、白茅根各30 g，生地黄20 g，茯苓、车前草、滑石各 15 g，炒白术、麦冬、茵陈各 12 g，黄芩9 g，生甘草 10 g；茵陈赤小豆汤方药组成：茵陈、赤小豆、土茯苓各30 g，防己、黄柏、栀子、苍术、白术、防风各12 g, 泽泻、赤芍各 10 g，苦参、茺蔚子各 15 g。

3.4脾虚湿蕴证宜健脾利湿佐以清热。选用参苓白术散[6]或除湿胃苓汤加减[9]：参苓白术散方药组成：生薏苡仁30 g，党参、陈皮、砂仁、桔梗各12 g，茯苓、炒白术、白扁豆、莲子肉各15 g，甘草5 g。湿盛者加萆薢、车前子；除湿胃苓汤方药组成：生薏苡仁30 g，炒白术、生扁豆、茯苓、山药、黄柏各15 g，苍术、六一散各10 g，猪苓12 g，淡竹叶9 g，脾虚明显者加党参。

3.5气阴两伤证宜益气养阴, 清解余毒。选用增液汤加减[6]或解毒养阴汤加减[9]：解毒养阴汤方药组成：南北沙参、阿胶珠各30 g，丹参 20 g，黄芪、天冬、麦冬、金银花、蒲公英、车前草各15 g, 玄参、黄精各 10 g，石斛9 g，生甘草6 g。

3.6湿热毒蕴证宜利湿化浊、清热解毒。方选甘露消毒饮加减[5]:滑石 15 g，黄芩 15 g，茵陈 20 g，石菖蒲 10 g，川贝母 15 g，通草 10 g，藿香 10 g，连翘15 g，白豆蔻仁 10 g，薄荷 5 g，射干 10 g，土茯苓 20 g。每日1剂，水煎服。

3.7虚实夹杂证宜扶正祛邪。扶正方：红参12 g，生黄芪20 g，焦白术12 g，升麻6 g，生地黄15 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10 g，乌梢蛇15 g，白花蛇半条，蜈蚣1条、土鳖虫4 g，防风12 g，甘草6 g；祛邪方：紫草60 g，黄芩10 g，黄连10 g，木通10 g，滑石3 g，知母10 g，生地黄30 g，青蒿20 g，石膏15 g，荆芥9 g，益母草10 g，山药30 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g。2方药交替使用，1方1天，3个月为1个疗程。

4　外治法及其他疗法

外用药物主要是保持局部清洁，防止继发感染，可用1∶8000高锰酸钾溶液或1∶5000新洁尔灭清洗糜烂面，外搽10%紫草油等。中药制剂可用复方大黄油纱[11]，其制备是取大黄140 g，川芎94 g，白芷94 g，黄莲94 g放入砂锅，加入麻油1500ml，浸泡4～5天，文火煎至油呈宗黄色后去渣滤，即得复方大黄油，纱布制成单片状，大黄油浸泡后制成油纱条放人无菌盒内高温高压消毒备用。按照创面大小均匀敷贴于创面上，早期创面渗出液较多时每日换药1次。无明显渗出可不换，待创面干燥结痂后油纱随痂脱落。还可用青黛30 g，煅石膏320 g，冰片3 g，海螵蛸90 g，共研细末，用香油调敷于患处，以燥湿止痒。疱皮较厚不易脱落者用：艾叶20 g，防风 15 g，荆芥15 g，露蜂房30 g，黄柏20 g，大黄20 g，苦参15 g，白鲜皮20 g，地肤子30 g，马齿苋30 g，金银花45 g。水煎后每日1～2次外洗,温水为宜,直至疱皮脱落[12]。

5　讨论

中医药治疗天疱疮此类大疱性疾病有着较为完善的理论体系，有着合理的辨证论治系统，疗效较好，联合西药治疗可减少长期服用激素等免疫抑制剂的不良作用，具有较大的优势和广阔的发展前景及研究方向。但中医药对本病的认识尚不足，由于历史条件的限制，古人没有办法认识到天疱疮是具有免疫性、炎症性、表皮棘层松解性的自身免疫性皮肤病，其病名相对较多，具有指代不明的现象；且治疗本病的研究深度尚不足，如对病因病机研究欠规范，缺乏统一的标准，在中药方剂的使用上缺乏定性及定量的客观指标等，且有关中药方剂治疗天疱疮的报道无统一的疗效标准和分型标准,尚缺乏有说服力的临床对照和实验研究结果,使其应用受到一定的限制。故应加大对本病诊疗上的研究力度及深度，使中医药治疗有突破性的进展。中医药治疗天疱疮此类疾病前景广阔，一方面我们要继承及发掘传统中医药理论的精华，另一方面，我们又要进行科学的临床及实验研究，借鉴并加以验证现代医学在本类疾病的新观点，进一步分析中医药治疗本病的作用机理，在理论研究及治疗上取得更大突破性进展。

[1]伍景平，程宏斌,李煜，等.论中医学天疱疮病名[J].辽宁中医药大学学报,2014，16(11):71-73.

[2]孙大志,巨大维. 魏品康从痰论治顽固复发性天疱疮验案[J]. 中国中医药信息杂志,2010,17(8):77-78.

[3]王丽梅,刘保国,杨曙民，等. 大疱性类天疱疮中医证型分析[J]. 河北中医,2009,31(6):847-848.

[4]娄卫海,曲剑华.赵炳南从湿论治天疱疮经验[J]. 北京中医药,2014,33(2):100-102.

[5]勾金凤,陈明岭,余倩颖，等.理湿法在天疱疮治疗中的应用[J].光明中医,2010,25(11):1990-1991.

[5]陈德宇.中西医结合皮肤性病学[M].北京:中国中医药出版社，2007.

[6]郑首慧,王静. 王守儒教授治疗口腔类天疱疮经验举隅[J]. 光明中医,2011,26(2):219.

[7]王军利. 王玉玺治疗寻常型天疱疮验案[J]. 实用中医药杂志,2013,29(3):195-196.

[8]孟丽.中西结合治疗天疱疮 45例[J].四川中医, 2003,21(6):70-71.[9]韩鲁闽,赵延漳.中西医结合治疗天疱疮及类天疱疮[J].中西医结合杂志,1998,18(10): 632.

[10]陈瑛毅. 复方大黄油治疗于天疱疮创面的临床研究[D].大连：大连医科大学，2013.

[11]翟玉珍,包剑钢.天疱疮中西医结合研究进展[J].疑难病杂志，2002，1(4):247-248.

湖北省黄石市第二人民医院中医科 (黄石 435002)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.048

1003-8914(2016)-20-3010-03

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