从肾虚谈《傅青主女科》不孕症的证治

马丽亚　张大伟



从肾虚谈《傅青主女科》不孕症的证治

马丽亚张大伟△

不孕症是全世界各国普遍存在的问题，临床上以肾虚较为多见，且有逐年上升的趋势，也可见于排卵功能障碍、盆腔炎、高催乳素血症和免疫等因素引起的不孕，《傅青主女科》在肾虚不孕症证治方面有一定的疗效。

肾虚；《傅青主女科》；不孕症；证治

不孕症是全世界各国普遍存在的问题，世界卫生组织宣布将其列为当今影响人类生活和健康的三大主要疾病之一，它虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、使其处于精神和社会舆论的折磨之中，影响家庭生活的和谐，甚至导致婚姻的破裂[1～4]。临床将不孕症分为多种证型，其中以肾虚较为多见，且有逐年上升的趋势。 此证也可见于排卵功能障碍、盆腔炎、高催乳素血症和免疫等因素引起的不孕。中医药用辨证论治的方法在滋肾补肾方面有一定的疗效。

1　肾虚导致不孕的发病机制

《黄帝内经》[5]云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《圣济总录》[6]中记载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”《傅青主女科》[7]载：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞宫即寒，何能受孕？……盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。” 先天禀赋素弱，或因后天房事不节，性生活过度，耗伤肾中精气，肾精肾气亏虚，肾中阴阳失衡均可导致不孕。

2　与肾虚相关的疾病

2.1排卵功能障碍是引起女性不孕的主要原因之一排卵障碍是指女性不能排出正常的卵子,是多囊卵巢综合症、不孕症、功能失调性子宫出血等妇科疾病的主要原因。临床表现为慢性无排卵或排卵异常,包括未破裂卵泡黄素化、黄体缺陷与黄体功能不足,属中医学闭经、月经不调、不孕症等范畴。近代医家对于本病的病因分析众说纷纭,但归纳起来排卵障碍性不孕关键在于肾虚,肾—天癸—冲任—胞宫之间的平衡失调是引起排卵功能障碍性不孕症的主要因素。

2.2盆腔炎临床上狭义的盆腔炎指的是输卵管炎。慢性盆腔炎多表现为双侧输卵管炎,久而久之使输卵管的开口,特别是接受卵子的那一端(称之为伞端)部分或全部闭锁,也可使输卵管内层黏膜因炎症黏连,使管腔变窄或闭锁,使卵子、精子或受精卵的通行发生障碍,导致不孕。本病的病理性质以肾气不足、带脉失约为本,湿热、瘀血、寒凝、痰湿为标,属于本虚标实证,其病理变化与月经周期有关。

2.3高催乳素血症高催乳素血症是指由于各种原因导致外周血催乳素异常升高(>25Lg/mL)者,属中医学“月经过少”“月经稀发”“闭经”“乳泣”“不孕”范畴。中医认为,肾—冲任胞宫之间的平衡是维护正常月经及生殖生育的重要环节。此病所出现的闭经、低雌激素水平症状及不孕与现代研究“肾虚”理论相吻合。肝气逆乱,气血不下行胞宫化为经血反循肝经逆上化为乳汁;肾为癸水,肝为乙木,而乙癸同源,肾阴亏损而肝失濡养,失其疏达之职,则郁而阻滞,经血不能下达而经闭乳溢;肝郁则不能舒达脾土,脾失健运,痰湿内阻;肝郁则气滞血瘀。故本病发病机制应以肾虚为本,为肝郁相兼为病所产生的一系列脏腑功能失衡的证候。

2.4免疫性不孕免疫性不孕是指因免疫性因素而导致的不孕,包含有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵子抗体等各类免疫性不孕。免疫功能低下以肾气虚为本,肺脾心虚为标,免疫功能亢进以阴虚火旺为本, 湿热血瘀为标。故中医对待免疫性不孕症的病因病机的认识以及治疗,既重视肾虚的“本”,也重视湿热和瘀血的“标”。

3　《傅青主女科》肾虚不孕症的治疗

3.1滋补肾阴法由于肾水亏乏，不能制火，任主胞胎属肾，肾水不足，则不能濡养胞宫，自难摄精成孕。所以稍补其肾，以杀其火之有余，而益其水之不足，便易种子怀麟。傅氏称此为“骨蒸夜热不孕”。倡用滋补肾阴法，壮水之主，以制阳光，方选清骨滋肾汤(地骨皮、牡丹皮、沙参、麦冬、玄参、五味子、白术、石斛)治疗。临证可酌加熟地黄、山萸肉滋补肾水。若虚热之象已现，且较为明显，则稍佐制火，加白芍、知母，疗效更佳。

3.2温补肾阳法证由肾阳虚衰致水湿之气渗入胞胎之中，而成汪洋之势，汪洋之田，又何能生物？故不能摄精成孕。壮肾气以分消胞胎之湿，益肾火以运化膀胱之水，使先天之本壮，则膀胱之气化；胞胎之湿除，恰如汪洋之田，化成雨露之壤，何愁布种不能生物？水化则膀胱利，火旺则胞胎暖，安有种子而不怀麟之理？傅氏称此为“便涩腹胀足浮肿不孕”。用温补肾阳法为主，兼扶脾气，方用化水种子汤(巴戟天、白术、茯苓、人参、菟丝子、芡实、车前子、肉桂)治疗，正所谓“壮肾气以分消胞胎之湿，益肾火以化膀胱之水”。全方妙于“补火而无燥烈之虞，利水而非汤涤之猛”。

3.3补肾平肝法肝肾精血不足，制火无权，不能摄精成孕。肾母肝子，乙癸同源，母水亏必肝子失涵，易偏动火，火困贪欲而交合，故“易泄此阴”而导致“虚火旺不能受精”。傅氏称此为“身瘦不孕”，强调治法：必须大补肾水而平肝木，“水旺则血旺，血旺则火消”，方能受孕种子。此证重在肝肾同补以平抑肝阳。

3.4补肾益土法肾水不足则胃气失于蒸腾，肾火不足则脾气失于转输。肾中水火两衰，中州运化无权，则食欲不振，精微无所生化，冲任亦即失养，故真气愈虚，肾经愈乏，不但性生活不美满，而且不易受孕。治法以补肾气益脾土为治则，真水上济则胃体得润，真火上煦则脾阳得温，且冲脉隶于阳明，任脉属肾，冲为血海，任主胞胎。“益以补精之味，则阴气自足，阳气易升，”恰似大地回春，随遇皆是化生之机。

3.5补心温肾法此证因心肾阳虚，真火不足，子宫寒积，自难摄精成孕。傅氏形象地指出“寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙”，不孕乃胞胎寒极所致也，需用温胞饮，旺心肾之气，生心肾之火。治以温补心肾之火，佐以养精益气，使火旺而精不伤，阳回而血亦沛，用之则火生胞暖，孕育有期。他用补心温肾法，方用温胞饮(白术、巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂)治疗。

3.6补火温中法此由心肾火衰，不能温脾和胃所致。傅氏巧创温土毓麟汤、化水种子汤等，恰乃温润剂，有益气助阳、顾及精血之功。药味不多，而四经同治，共使心肾火旺，脾胃冲和，饮食调匀，精微敷化，则如蓝天春暖，乃祈嗣佳期。

4　典型病案

车某某，女，35岁，2013年11月10日初诊。夫妻不避孕不孕2年。月经4/27～28天，经量少，G3P1，症见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软、五心烦热，失眠多梦，阴道干涩，带下量少，大便干，舌质红，苔白，脉沉细数。月经第2天性激素六项检查：FSH11.17mIU/mL，LH4.30IU/Ml，PRL11.62ug/L，ESTRDL155.00ng/L，Prog0.72ug/L，Testo0.42ug/L。B超连续2个月经周期监测排卵，卵泡直径均≤16mm未成熟即破裂消失。男方精液正常。西医诊断：继发不孕，卵巢功能储备下降。中医诊断：断续(肾阴虚)。治疗以滋补肾阴法为本，方选清骨滋肾汤加减，用药如下。熟地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，地骨皮10 g，牡丹皮10 g，沙参15 g，麦冬15 g，玄参15 g，五味子5 g，白术12 g，白芍15 g，香附10 g，甘草6 g。自月经周期第5天始服，每日1剂，连服15剂。3个月经周期后，性激素复查：FSH8.96mIU/mL，LH2.25mIU/Ml，PRL13.07ug/L，ESTRDL63.00ng/L，Prog0.62 g/L，Testo0.36ug/L。以上药物加减续服2个周期后，超声监测卵泡发育，待卵泡直径≥18mm时，肌注HCG10000u，并指导同房。2014年5月26日超声检查：宫内早孕。

[1]Lee TY,Sun GH,Chao SC,etal.The effect of infertility diagnosis on the distress, martial and sexual satisfaction between husbands and wives in Taiwan[J]. Hum Reprod,2001,16(8):1762-1767.

[2]R Conrad, GS chilling,G Haidl,etal.Relation ships between personality trait sparameters and hormones in malein fertility[J].Andrologia,2002,34(4):317-324.

[3]Fassino S,Piero A,Boggio S,etal.Anxiety depression and anger suppress fertile couple sacontrolled study[J]. Reprod, 2002,17(11):2986-2994.

[4]Wisc, man T, Stammer H,S cherg H,etal. Psychologica characteristics of infertile couple Study by the Heidel bergFertility-Consultation Service[J].HumReprod,2001,16(8):1753-1761.

[5]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:13.

[6]宋·赵佶. 圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1996：97.

[7]清·傅山.傅青主男女科[M].北京:学苑出版社，2006:43.

河南中医学院临床技能实训中心(郑州 450046)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.002

1003-8914(2016)-03-0307-02

(本文校对：刘言言2015-01-17)