李兴云名中医治疗杂病验案3则

王懋成



李兴云名中医治疗杂病验案3则

王懋成

目的研究李兴云名中医经典医案，借鉴辨证方法及诊疗过程，了解辨证、处方依据，掌握疑难杂症的辨证思路。方法列举典型验案的诊疗过程、诊治思路，认真进行总结分析。结果众多验案中有代表性的阳强不倒、胸痹、厥阴发寒症医案均具有良好的疗效，清晰准确的辨证思路。结论李老在诊疗时辨证细致，且通过仔细辨别主症及主要病史才是治疗疑难杂症的关键。

疑难杂症；阳强不倒；胸痹

李兴云，桂林市名中医，全国五一劳动奖章获得者，全国优秀卫生院院长。创办了开放病床500百多张的二级甲等医院——兴安界首骨伤医院(兴安界首中西医结合医院)。李老在临证中治愈了诸多骨伤骨病及疑难杂症，笔者在跟师学习期间，根据李老口述记录及收集整理出了诸多验案，现摘录有代表性的3则如下。

1　阳强不倒案

患者李某某，男，全州人，45岁，因反复呃逆、耳鸣、腰底部疼痛3年为主诉就诊，诉3年来呃逆反复发作，发作时其气突然上冲，如牛顶状。耳鸣，如警报在耳，避之不得。腰底部疼痛，屈伸不利。各种症状发作不定时，难以忍受。工作全然不能顾之，生活受扰，全无质量可言。三年间四处求医，几遍周边各大医院，服遍各种中药西药等均未见效。大医院治之无效后又求医于民间，每听闻哪乡哪村有“名医”，皆去拜访。但均是乘兴而去，失望而归。后听同村人介绍，遂求诊于我院。初诊是望之身体消瘦，但满面红光，两眼炯炯有神，闻之声音高亢。诉三年之辛酸苦楚。现伴有口干口苦，喜冷饮，无畏寒发热，睡眠差，二便尚可。再问曰：有无其余不适否？患者欲言又止。料恐有难言之隐。告其曰：医者仁心，疗君之疾也，无讳之。患者乃诉其另一主症。患者无论白天黑夜，每逢入睡之时，阴茎总是勃起，坚硬异常，难以消退。难以入睡或被其胀醒，行房之后仍不得解。但坚之过久，或房事之后会出现精中带血，房事过后尤甚。患者诉不行房难受，行房亦难受，甚为痛苦。近三年来消瘦近30斤。

四诊合参考虑心下痞及胆郁痰扰，治以投以半夏泻心汤及温胆汤加减。以理气和胃降逆，复诊有小效，但诸症仍在。后又先后给以小建中汤加龙骨牡蛎加减，小柴胡汤加减，大黄黄连泻心汤等方剂。均未见大效。有时就诊时诉症状缓解，首剂下周复查时症状依然。反复一段时日，患者信心渐失。2014年8月1日再次就诊，思前想后，结合诸症及以上用药。考虑患者应为阴虚。投以知柏地黄汤加减。8月16日复诊，时逢师出诊。诉呃逆，耳鸣，腰痛症状大减，但仍有异常勃起及血精。病去其半。查舌脉：舌谈红，苔稍厚微黄腻，脉浮。并与患者“闲谈”时，诉真正的病史可追溯到十余年前，十余年前因家中来客，饮国公酒一斤每餐，连饮三餐。后出现阳强。因症状不重及难以启齿十余年未就诊。近3年症状加重，出现呃逆、耳鸣、血精等症状后才四处求医。师曰：病之因在于国公酒，国公酒温燥，患者素体阴虚，不耐温热。导致阴液耗伤，虚火内扰，加之患病日久诸脏皆有所累，出现上诉诸症。故需予补阴为主，以阴敛阳，以水制火。方拟芍药甘草汤加减：白芍15 g，甘草5 g，炙甘草5 g，龟甲15 g，当归10 g，生地黄20 g，知母10 g，黄柏10 g，白茅根15 g，7剂。8月23日复诊，诉无呃逆，耳鸣，腰痛症状减轻，异常勃起及血精明显减轻。病去三分之二。另诉近几日大便不通。处方守原方加焦大黄5 g，7剂。8月30日复诊，诉异常勃起较前明显减轻，行房后无血精，少许耳鸣，小便黄。病去四分之三。舌脉近乎常人。处方：守上方，焦大黄加至10 g，白茅根加至30 g，7剂。师曰：服完此7剂，多年顽疾此朝可去也。9月6日又见其来诊，余心里云：病反复乎？药无效乎？观吾师，安然坐之，气定神闲，问其曰：今何病来诊。答曰：昨日扭伤腰部，有小痛，故来诊。既往诸症皆除，十余年未有今日之舒畅，以全无阳强血精等症，且收发自如，酣畅淋漓。

按：患者十余年前因饮大量国公酒，其性温燥，伤其阴津，导致阳气亢盛。投以它药无效。用知柏地黄汤可滋阴降火，用之中上焦症状减轻，但下焦症状未除。究其原因在于患者久病，阴液已严重耗伤，长期血精，阴血亦不足。故用芍药甘草汤养血敛阴，加龟甲滋肾潜阳，当归补血活血，生地黄清热生津，凉血，止血，知母滋阴降火，黄柏清热，白茅根清利下焦，止血。焦大黄清热通积。诸药相配可建奇功。

2　胸痹医案

患者蒋某，女，44岁，因周身疼痛三月余于2014年8月15日初诊。诉颈部、双肩部、腰部、骶部疼痛、僵硬感，双膝部胀痛。多方诊治无效。周身乏力，久坐、久行、久站、久卧疼痛加重，听力、记忆力下降。平素怕冷、稍口干口苦，纳可、眠差，大便可，夜尿多，3～5次每晚。经行时疼痛加重。舌暗淡、苔薄白、脉细。起初根据患者周身疼痛，遇劳加剧，听力下降、怕冷、夜尿多等特点，考虑为肾阳虚，予金匮肾气丸加石菖蒲、酸枣仁、柏子仁。投以12剂。

8月30日二诊，诉周身疼痛如常，伴有头昏、视物模糊、颈部及左侧肢体麻木，睡眠、夜尿均无改善。不得其解。问诊时患者诉自身苦楚，滔滔不绝，透露其有自行了断之意，以求解脱。追问曰：何故？心中有不适否？答曰：身不如死，每逢痛甚，心胸亦胀满痛甚，有心慌、心悸，难以忍受，故蒙死念。又问曰：初诊时何不告知。答曰：以为患心脏病，已寻西医开西药，到此处来主要诊治诸痛症，故未告知。顿悟曰：此乃病之主症也，患者畏心胸胀满疼痛甚于周身疼痛，又伴心慌、心悸。此胸阳不振之候也。予以枳实薤白桂枝汤合生脉散：枳实15 g，薤白20 g，桂枝10 g，厚朴10 g，瓜蒌皮5 g，瓜蒌仁5 g，生晒参15 g，麦冬10 g，五味子5 g，7剂。

9月6日三诊，以上诸症均明显好转，胸闷、心慌感明显减轻，心中甚为舒畅。守原方，桂枝加至15 g，以巩固疗效。

按：患者起初以身痛前来就诊，一派肾阳虚之象，未诉胸闷、心慌的症候。因患者以为医者为各司所部，故未能全面告知病情。殊不知中医之整体观。患者有胸胀满疼痛，又伴心慌、心悸，此乃胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸中故见胸胀满疼痛，心慌、心悸。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，不能濡养四肢百骸，故见周身疼痛；胸阳不振则阴寒之气不化，故有怕冷，夜尿多。用枳实薤白桂枝汤通阳散结[1]。又因患者有乏力，口干等症，考虑久病伤气伤阴，宜补气养阴故合生脉散。但何不用黄芪等补气之品，因黄芪为单纯补气之品，不能濡养阴精[2]。何不用附子等温阳化气之品，因患者为胸阳不足，痰浊中阻为主，故治法在通利而不在温补。用金匮肾气汤无效及三诊时加大桂枝用量均是此意。

3　厥阴发寒症医案

师口述医案：患者黎某，女，40岁，美籍华人，原籍桂林，1989年移民旧金山。约于1999年夏秋之间起出现全身怕冷，手足尤甚，夜间汗出，可湿透睡衣四件，口干、喜热开水，月经量少色淡，小便短赤，大便硬结。在美国多方诊治多年无效，另每年均花三个月回国就诊，5年间，诊遍区内各大医院，收效甚微，苦不堪言。后经同乡介绍于2005年7月寻吾就诊。初诊时正值酷暑，气候炎热，诊室空调开放，其在门外而不敢入内，吾关闭空调，开放门窗，邀其入内，其身披棉衣，面色苍白，虽门窗开放，但仍余少许凉气，故寒颤连连，舌淡嫩，质地宛如豆腐，恐触及则碎，苔白，脉微细。处方当归四逆汤加减：当归15 g，桂枝15 g，白芍15 g，细辛5 g，通草10 g，炙甘草6 g，炮附子10 g，茯苓20 g，火麻仁20 g，杏仁10 g，7剂。其服后症状减轻，诉五年来未有之舒适感。继续给以当归四逆汤减大枣加炮附子15 g，红参15 g，干姜10 g，茯苓20 g，火麻仁20 g，酸枣仁15 g，7剂。适逢其签证将到期，其明白一鼓作气，再而衰，三而竭之理。果断延长签证。继续诊两月，期间给予守原方服半月。汗出止，二便正常，身不恶寒但四肢冷伴失眠，改方四逆散合酸枣仁汤，服三周症状皆除，再用归脾汤、十全大补汤调理二周，九月底痊愈返回美国。

2008年1月春节前，吾收一由美国寄来贺卡，夹有一元，五元，十元面额美元各一张，其告吾其已痊愈，美元供吾把玩。

按: 当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》，原方由当归三两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣二十五个组成。该方治厥阴伤寒，为素体血虚、寒凝经脉所致之证而设[3]。只要符合血虚寒凝的病因病机，皆可投用此方。而患者阴寒日久，故加炮附子温里散寒，茯苓益胃健脾，火麻仁、杏仁润肠通便。再次加用红参、干姜加大助阳之力，酸枣仁养心安神。服后厥阴转少阴，故用四逆散合酸枣仁汤[4]，服后虽已痊愈，但患者患病日久，正气虚衰，恐死灰复燃，故用归脾汤、十全大补汤巩固元气[5]。

3　结语

以上医案均为久治不愈之疑难杂症，症型复杂，症状多样，难以抓住主症。故李老在诊治到此类病症之时尽心辨证，反复思考，随时翻书验证，有时一个疑难病患者就诊时会花上30分钟到一个小时，不但认真诊病，还认真讲解。诊病授徒均尽心尽力。笔者有幸跟师抄方学习。整理以上三则医案以供大家鉴赏，有不足之处请大家批评指正。

[1]王付.枳实薤白桂枝汤方证探索与实践[J].中医杂志，2013, 54(13): 1160-1162.

[2]王尤福，刘枫.浅析黄芪的临床应用[J].光明中医，2012, 27(2): 384-385.

[3]彭霞，赵国平.当归四逆汤方证特征及临床运用拓展研究[J].中草药，2013，35(1):162-164.

[4]卢文杰，王兴华.少阴病四逆散证与四逆散辨析[J].光明中医， 2008, 23(2): 156-158.

[5]谭红刚. 归脾汤的临床运用[J].光明中医，2013, 28(7): 1443-1444.

广西壮族自治区兴安县界首中西医结合医院(桂林 541306)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.054

1003-8914(2016)-03-0408-02

(本文校对：刘言言2014-03-17)