薛博瑜教授从祛湿及解毒论治乙型病毒性肝炎

2016-03-10 06:26李木子
环球中医药 2016年5期
关键词:疫毒

李木子

210029  南京中医药大学第一临床医学院



·名医心鉴·

薛博瑜教授从祛湿及解毒论治乙型病毒性肝炎

李木子

210029 南京中医药大学第一临床医学院

【摘要】薛博瑜教授认为湿邪与疫毒为乙型病毒性肝炎发病的关键,病变主要累及肝脾肾三脏,治疗上以祛湿和解毒法贯穿疾病始终,并根据邪实正虚的轻重、在气在血、病情进退等具体情况加减药物;同时慢性乙型肝炎病久及肾,后期还需重视补肾法的应用。

【关键词】薛博瑜;疫毒;湿邪;乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是一种广泛分布,严重影响人类生命健康的传染性疾病。乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)主要经输血、母婴及性接触传播,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明[1],中国有HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型病毒性肝炎患者约为2000万例。

薛博瑜教授是国家中医药管理局重点学科“中医肝胆病”学科带头人,师从国医大师周仲瑛教授,并深得其真传,在中医药治疗病毒性肝病方面造诣颇深。笔者有幸师从薛教授,随师侍诊,获益匪浅,现将薛教授治疗乙型病毒性肝炎经验整理简述如下。

1病因病机发微

1.1疫毒与湿邪为患

现代中医学家对乙肝的发病原因虽众说纷纭,但大多都认同感染疫毒之邪为乙肝发病的主要病因之一。对此,薛教授认为,乙肝之疫毒,与六淫邪气等致病因素有所不同,是一种人们感官所不能感受到的致病因素,即吴又可在《瘟疫论》中所形容:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感……无形可求,无象可见,况无声,复无臭”[2],并且致病具有极强的传染性,“大约病遍于一方,延门合户,众人相同”[2]。感染疫毒之邪后,若素体正气充足,“壮者气行则已”,形成隐性感染;若正气不足,则“怯者着而成病”,正气无力驱邪,疫毒伏于血分,病程缠绵。乙肝疫毒之邪气,还具有喜欢在“湿”的环境下生存的特性,因此薛教授强调要重视湿邪在乙肝发病中的重要作用。此湿既可以是外邪侵袭,又可以是饮食不节、脾胃内伤所生之内湿。外感与内生湿邪常常又互相影响,外湿困脾,健运失常,则易形成湿浊内生;而脾阳虚损,水湿不化,亦易招致外感湿邪的侵袭。乙肝患者常见头身困重、四肢酸楚沉重、腹水、水肿、大便排泄不爽、口黏口苦、舌苔厚腻等症状,皆为湿邪作祟所致。

湿邪疫毒若携热邪侵袭人体,困遏脾胃,壅塞肝胆,则发为急性肝炎。急性肝炎,湿热之邪充斥三焦表里内外,少阳枢机不利,故症状可见身热不退、不思饮食、恶心呕吐、皮肤瘙痒、巩膜黄染、小便黄赤等表现。急性期余湿未净,病情迁延,进展为慢性乙型肝炎。湿邪伤脾,脾失健运,气血乏源,肝体失养;同时疫毒深伏,入于血分,耗气伤阴,气机不通,血行不畅,瘀毒互结,肝失条达。症见身困倦怠、肝区疼痛、肝脾肿大、脘腹胀满、腹胀如鼓、舌苔厚腻等;若血热妄行,瘀热灼伤肝之络脉,更可出现腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张、甚至破裂出血等临床表现。综上所述,乙型病毒性肝炎的基本病机为湿邪疫毒蕴结肝脾,肝胆失疏,脾胃不健,气滞血瘀,肝络失和。

1.2肝脾肾损伤

薛教授认为疫毒邪气致病具有专一性的特点,即《瘟疫论》所指“适有某气专入某脏腑经络,专发为某病”[2]。肝炎疫毒专入肝经,侵袭肝脏,专发为乙型病毒性肝炎;又脾为阴土,性喜燥恶湿,湿邪外感,脾脏首先受累,故乙型病毒性肝炎病位主要在于肝脾两脏。肝脏功司疏泄,脾主运化升清,“土得木而达”,肝木司职有助于脾土健运,脾土健运则肝体得养;且肝藏血,脾统血,脾运健旺,生血有源,肝有所藏,肝用才能正常,因此肝脾两脏的病变又必然互相影响。

此外,薛教授还指出慢性乙肝久病及肾,《温病条辨》有云:“湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫。”[3]脾之健运有赖于肾阳温煦,肾中精气亦依靠脾运化之水谷精微的充养。湿邪贯穿乙肝整个病程,易伤阳气,轻则脾气不运,重则脾阳不振,累及肾阳;“乙癸同源,肝肾同治”[4],肝肾同源于精血,肝病患者多病程较长,病情缠绵,邪毒久困,暗耗肾精。故慢性乙型肝炎肝脾受损,病久必然累及肾脏,出现腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长等肾精、肾阳亏虚症状。肝脾肾三脏功能失调,鼓胀积聚更甚,癥积内聚,腹水内停,甚至演变成癌毒。

2临证用药特色

乙型病毒性肝炎病机虽然错综复杂,但薛教授认为本病总属本虚标实之证,湿邪与疫毒之邪为发病关键,因此祛湿和解毒法乃是临证基本共同治法,但具体辨证之时还需灵活变通,应根据邪实正虚的轻重、在气在血、病情进退等具体情况加减药物。同时慢性乙肝病久及肾,后期还需重视补肾法的应用。

2.1祛湿与解毒法贯穿始终

湿邪与疫毒之邪伴随整个乙肝的病程,因此,薛教授认为,祛湿与解毒之法需要贯穿疾病之始终。湿为阴邪,性质重浊而黏腻,乙型病毒性肝炎病程的各个阶段都存在不同程度的倦怠、身困、二便异常、舌苔腻等症状,祛湿之法应长期应用。脾喜燥恶湿,湿邪最易困遏脾胃之气,“治湿当健脾,脾旺湿自绝”,健脾祛湿乃是通用治法。薛教授在临床治疗时常用药物有党参、白术、黄芪、半夏、山药等。此外还要分化湿、利湿法:化湿法常用于湿浊困脾、运化失常所致的脘腹痞满、食少体倦、大便溏薄、舌苔白腻等症,常用药物有苍术、厚朴、砂仁等;利湿法则多用于水湿内停之水肿、腹胀、腹水、小便不利等症,常用茯苓、泽泻、薏苡仁、葫芦皮等药物。同时湿邪亦可热化或寒化,温清之法应当随证变化。

疫毒之邪感染之后不易根除,易耗气劫阴,瘀血凝痰,深入筋骨,留滞脏腑,形成邪气亢盛正气衰败之势。若湿热疫毒化火内陷,侵犯肝胆脾胃,瘀热火毒炽盛,迅速弥漫三焦,深入营血,内陷心肝,则发为急黄,症见黄疸、腹水、昏迷、出血等危急重症[5],因此薛教授十分重视解毒法的运用,慎防急黄之变。薛教授常强调:“毒邪去,似釜底抽薪,可顿挫病势,兼夹之邪随之而消。”[6]临证之时,常选用的药物有黄芩、茵陈、水牛角、生地黄、大黄、地耳草、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草等。若急性迁延转为慢性,此时病机多为正气耗伤、余毒存在,治疗在扶正之余勿忘解毒,不宜纯补,谨防邪恋。

2.2临证之时灵活变通

薛教授认为祛湿和解毒之法虽为乙肝的基本治法,但临床施治时还需灵活变通。不仅要分清邪实、正虚的轻重,还要辨别湿、热、瘀、毒等诸多病理因素的侧重,同时把握早期在气、久病入血的发病规律,并随时根据病情之进退调整辨治方案[7]。具体而言,急性期邪实炽盛,以中焦湿热为主,治疗重点在于清热利湿,佐以解毒化瘀,宣畅三焦,此时应慎用补虚之品,以免闭门留寇,致使病情迁延;慢性期则以湿热瘀结为主,治疗重点在于清化瘀毒,化湿利湿;病情迁延至后期以虚为主,兼有邪实,扶正之时仍需配合化瘀解毒。正如《医宗必读·积聚》篇提出“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补”[4],这些原则对乙型病毒性肝炎的治疗具有重要的指导意义。临证具体选方:实证为主者,薛教授常以犀角地黄汤、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤加减;虚证为主者,结合阴虚、气虚等不同,分别以归芍地黄汤、归芍六君子汤加减等治疗,虚实夹杂者当两者兼顾。

疾病初起在气分者,多属脾失健运,肝气不舒,治当疏肝理气健脾为主,常以逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散加减;慢性乙肝病程较久,病多迁延,故病在血分更为多见,瘀血留于肝脾络脉,宜采用活血化瘀之法,如失笑散、桃红四物汤等。

临床施治过程中还需随时观察病情之进退。疾病初期,湿热疫毒炽盛,应使用苦寒之品积极祛邪,以防湿热疫毒化火内陷而出现急黄之变。随着病情的进展,正气渐亏,苦寒药物又不可使用太过,应当中病即止,若过用苦寒之品则正气易损,更加难以托邪外出,造成疾病缠绵难愈。

2.3后期重视补肾法的应用

乙肝病情迁延,肝血亏虚,脾运失职,肝脾之伤,穷必及肾。临证之时,薛教授十分重视乙肝后期补肾法的应用。临床以肾阳亏虚为主者,常伴有畏寒乏力、腰酸腿软、头晕耳鸣、小便清长,舌淡有齿印、尺脉沉等症状,治疗上当温肾益阳,常用药有熟地黄、淡附子、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、莬丝子、补骨脂等,成方方面则多选用金匮肾气丸、济生肾气丸合五苓散加减;以肝肾阴虚为主者,通常出现五心烦热、口干咽燥、入夜尤甚、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等症状,治以滋养肝肾为主,多以一贯煎、兰豆风楮汤等加减,常用沙参、麦冬、生地黄、当归、淫羊藿、女贞子、旱莲草等药物补益肾精。现代亦有研究发现补肾健脾的中药可通过调节树突状细胞促进Th1/Th2的分化来提高治疗慢性乙肝的疗效,并通过对T淋巴细胞亚群的影响,上调干扰素-γ、白细胞介素-2水平,说明补肾法可提高慢性乙型肝炎患者的免疫功能和抗病毒能力[8],亦证实了补肾法是治疗慢性乙肝的有效方法。

3病案举隅

患者,男,47岁,2014年9月22日初诊,因“发现乙肝小三阳2月余”就诊于薛教授处。刻下:胁肋胀痛,时有腹胀,口黏口苦,怕热,纳食欠佳,大便稀溏,小便正常。舌质红,苔黄腻,脉细弦。肝功能检查显示:谷丙转氨酶:95 U/L;谷草转氨酶:78 U/L;HBV-DNA:2.05×105IU/mL。证属:湿热蕴结肝脾,肝气不舒;治以清化湿热瘀毒,疏肝行气;处方:醋柴胡10 g、枳壳10 g、炒白术15 g、赤芍15 g、炒白芍15 g、炒当归10 g、虎杖30 g、垂盆草30 g、地耳草15 g、鸡骨草15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、叶下珠15 g、桑寄生15 g、丹参15 g、炒薏苡仁30 g、甘草3 g,14剂,水煎服,每天1剂;并配合服用阿德福韦酯抗病毒治疗。

2014年10月20日复诊,药后胁肋胀痛、口黏苦症状明显好转,仍不耐劳累,纳食欠佳,舌淡红,苔薄黄,脉弦,查肝功能恢复正常,上方去赤芍、虎杖、垂盆草、叶下珠,加炒党参15 g、干姜3 g、淫羊藿15 g,14剂,水煎服,每天1剂。2014年12月8日复诊时患者无明显不适,肝功能检查显示:HBV-DNA<500 IU/mL,舌淡红,苔薄白,脉弦。上方去地耳草、鸡骨草,继续服用以巩固疗效。

按乙型病毒性肝炎病机总属湿邪疫毒蕴结肝脾,肝胆失疏,脾胃不健,气滞血瘀,肝络失和。薛教授认为本例患者初诊时处于疾病初起阶段,湿热疫毒炽盛,正气尚足,应积极祛邪,用药方面选用大量清热解毒之品清解湿热毒邪,顿挫病势,并辅以疏肝行气活血等法对症治疗。患者服药后再次就诊时热象渐消,湿邪困脾日久,脾虚之象突显,薛师便稍减清热解毒力度,以免苦寒太过耗伤正气,并加用炒党参平补脾胃,以增益气之功,同时不忘兼顾补肾法,乃“补火生土”之义,肾阳充旺,脾土健运,肝木条达,症状缓解。

参考文献

[1]李海,贾继东.2010版《慢性乙型肝炎防治指南》解读——慢性乙型肝治疗目标和适应证[J]. 临床肝胆病杂志,2011,27(8):791-793.

[2]明·吴又可. 温疫论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:7.

[3]唐·吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:27.

[4]明·李中梓. 医宗必读[M]. 上海:上海科学技术出版社,1987:34.

[5]陶夏平. 周仲瑛教授诊治病毒性肝炎经验[J]. 环球中医药,2012,5(6):446-448.

[6]孙丽霞. 薛博瑜论治病毒性肝炎的思想探析[J]. 湖北中医杂志,2002,24(5):11-12.

[7]薛博瑜. 慢性乙型肝炎中医临证治疗方略[J]. 药品评价,2009,6(2):74-76.

[8]刘肄辉,张永华.健脾补肾法对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者外周血树突细胞调Th1/Th2的影响[J].中国中医药科技,2009,16 (5):345-346.

(本文编辑: 韩虹娟)

(收稿日期:2015-12-01)

【中图分类号】R259

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.026

作者简介:李木子(1990- ),女,2013级在读硕士研究生。研究方向:肝脏相关疾病研究。E-mail:734547671@qq.com

基金项目:国家“十一五”科技支撑计划(2006BAI21B03-10)

猜你喜欢
疫毒
评美国总统大选(外一首)
惊闻疫毒(新韵)
从“寒湿疫毒”辨治新型冠状病毒感染肺炎
两手
满江红·致逆行勇士(词)
今年春风戴口罩
紧抓“疫毒”病机,对证施治新冠肺炎
王檀教授从气化顿滞论治新型冠状病毒肺炎
乳猪下痢中药防治效果好