国外脑卒中护理实践内容相关研究及启示

孟宪梅，李玉霞，李 娟，周兰姝



国外脑卒中护理实践内容相关研究及启示

孟宪梅，李玉霞，李 娟，周兰姝

介绍了国外超急性期、急性期、康复期、延续照护期脑卒中病人护理实践内容，从保护性功能、解释性功能、安慰性功能、整合性功能4方面介绍了不同功能阶段脑卒中病人护理实践内容。通过系统分析国外脑卒中护理指南及实践内容，旨在为国内护理同行界定脑卒中护理实践内容、拟定标准化护理方案提供参考。

脑卒中；护理实践；标准化

脑卒中又称中风(stroke)，是一组由于不同病因所引起的急性脑血管循环障碍(痉挛、闭塞或破裂)性疾病的总称，以发病急、持续(超过24 h)及局灶性神经功能缺损症候为主要临床特征[1]。作为常见慢性疾病，脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及多并发症等特点，是世界范围内重要的致死及致残原因[2]。2015年中国脑卒中防治报告指出：脑卒中是我国居民的第一大死亡原因，因脑卒中死亡率高达125.56/10万[3]。由于75%的脑卒中后生存者会出现不同程度的功能障碍、活动能力受限，使其日常活动及重新回归社会发生障碍，从而成为家庭及社会的沉重负担[4-5]。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)认为：多学科团队合作是促成脑卒中病人康复的最佳模式，而护理人员是团队中的重要组成部分[2]。虽然护理人员在脑卒中照护中至关重要，但在具体照护过程中，护理工作范围却没有被很好地界定，尤其是在康复方面的护理活动[6-10]。虽然国内护理人员对脑卒中护理干预进行了相关研究，但从事康复护理的人员仍存在职责不清、护理服务内容方式没有统一标准等问题[11-12]。因此，清晰界定脑卒中护理实践内容对规范临床护理工作、促进脑卒中护理专科发展、促进与其他学科团队成员合作、提供最佳康复护理服务意义重大。本研究通过系统分析国外脑卒中护理实践内容，旨在为规范我国脑卒中护理实践内容，制定脑卒中标准化护理方案提供理论依据。

1 文献查询

文献查询分为两部分：首先，以“nursing/nurse role”“stroke”作为关键词，在国际权威标准指南网站，包括美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、欧洲卒中协会(European Stroke Organization，ESO)、英国临床证据数据库(Clinical Evidence)、澳大利亚国家卒中基金会(NSF)及加拿大卒中最佳实践建议(Canadian Stroke Best Practice Recommendation)，对现有指南所涉及的护理实践内容进行检索。这些网站所公布的操作指南均是在循证理论基础上，经多名专家进行系统评价，将最新高质量研究中所确定的实效临床干预内容定期更新而来，其中也包括护理实践活动。因此，从中可以全面、系统地了解目前对脑卒中干预照护过程中的具体护理实践内容。另外，以上述关键词查阅PubMed、Wiley、Elsevier、ProQuest及Cochrane Library等数据库自建库至今的英文文献，以期了解国外对脑卒中护理实践内容研究现状。

2 国外脑卒中护理实践内容界定

文献显示，目前尚无正式的独立指导脑卒中护理实践的指南应用于临床脑卒中护理工作中。指南多以疾病发展的不同阶段或针对相关疾病问题(如用药、并发症等)阐述治疗护理内容。而研究多为现象研究，以不同的护理工作功能来界定护理实践内容。因此，本研究将从疾病发展不同阶段及护理工作功能两方面进行总结。

2.1 不同阶段的脑卒中护理实践内容 脑卒中护理实践活动贯彻于疾病发生、发展的整个过程[2，13-16]，以疾病发展的时间将脑卒中护理实践活动分为4个时期：超急性期(hyperacute phase)、急性期(acute phase)、康复期(rehabilitation phase)及延续照护期(stroke care transition phase)。

2.1.1 超急性期 超急性期是指急诊处理或院前阶段，在病人发病24 h内[14]。这个时期护理人员的工作重点包括监测生命体征及病情，配合相关检查及治疗。具体内容包括保持病人呼吸及循环系统的稳定、供氧、监测血糖、迅速转移、识别症状、询问病情、判断发病时间、开放静脉通道补液并进行管道管理、定时进行生命体征监测及管理、联系CT或MRI工作人员并告知病人的情况、协助病人选择合适的体位、采集血尿标本并对实验室检查结果进行判断、在给予口服药物或食物前进行吞咽功能评估、询问病史、对神经系统功能进行评估、溶栓药物的管理及用药后观察等[14，17-18]。

2.1.2 急性期 急性期是指病人发病24 h～72 h[14]，卒中单元或临床路径的管理方式被认为是有效的工作模式[2,14-15]。此时护理人员与多学科团队中的其他成员紧密合作，其工作重点是病情观察、用药管理、基本护理及早期康复。具体护理内容包括：对脑卒中病人24 h的监护[10]，通过定期评估神经系统状况以确定病人病情的稳定，进行血压管理、体温的监测及管理、持续心电监护、血糖监测、病情观察并防止并发症的出现(如出血)。在用药管理中，监测药物的副反应，防止因药物作用而导致的并发症[19]。由于该阶段病人的病情变化大，因此，护理人员需要经过特定的培训，如对溶栓病人的病情及潜在出血进行监测，能够选择合适的神经系统功能评估工具进行评估等。护理人员应对影响学检查有基本了解，可以对病人及家属进行讲解[14]。除了对病情变化进行密切关注外，护理人员还应保障病人的基本照护需求，如皮肤护理、两便护理、防止感染发生、病情稳定情况下尽可能早地协助病人做适当运动、避免拖拉患肢导致脱位、防止跌倒发生、营养状况的评估及监测等[2，10，14]。此外，护理人员与其他学科成员的工作也有互补，如脑卒中发生后有可能导致吞咽功能障碍。因此，病人在经口进食前需要进行吞咽功能的评估，在没有言语治疗师进行正式吞咽功能评估的情况下，护士应熟悉床旁吞咽功能评估方法[10]。一旦检测到病人有吞咽功能异常的情况，护士应通知言语治疗师进行正式的吞咽功能检查[2,10]。

2.1.3 康复期 康复期是指经急性期治疗后，在机构内的持续康复照护阶段[15]。这个时期强调护士需要完成出院计划的制订及指导，如对病人及其家属进行健康生活方式、出院后药物管理及症状监测、防止脑卒中复发等方面的教育。进行急性期治疗后病人将面对长期康复，因此，经专业康复治疗师(如物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等)拟定的长期康复方案也应包含在出院计划里。护士要与病人及其家属讨论康复方案，并作为病人及其家属/康复治疗师/社区卫生服务人员间的有效沟通者，以确保病人出院后能得到持续的康复护理。另外，相关研究提示急性期过后对病人情绪变化的关注也要加强，包括定期情绪评估、药物干预等[20]。

2.1.4 延续照护期 病人出院后，护士作为延续性护理工作的主导者，应确保有效照护的持续进行，工作重点是健康教育、督促持续性康复训练的落实、防止并发症的发生、沟通转介信息。具体内容包括制订在循证基础上的护理计划，并鼓励病人及其家属参与护理计划制定，共同进行决策[21]；对病人进行定期的家访及电话随访；做好不同人群间的沟通，作为医院与病人家庭医生之间的有效沟通桥梁[22]；对病人及其照顾者提供全面整体的支持，以满足他们的需求；避免家庭环境中危险因素的存在，防止并发症的发生；对病人及其家属进行相关知识教育[22]。有研究表明，80%的脑卒中的发生是可以避免的[10]。因此，在社区层面的初级预防尤为重要。在初级预防中，护士的重要职责之一就是在社区环境对社区居民或相关人员进行持续的脑卒中相关知识教育，从而使他们能快速识别脑卒中的早期症状[14]。另外，对社区居民进行脑卒中相关知识教育、饮食管理、生活习惯的改进等也是护理实践内容的重要组成部分[23]。关注于病人自我管理能力的培养，引导以任务为导向的作业训练，对病人及其照顾者提供疾病相关知识、康复训练指导、转介社区服务、定期评估病人及其照顾者的训练及支持需求、减少失能程度及并发症的出现等是社区层面健康工作者(如护士)需要关注的工作内容[7，15]。

2.2 不同功能的脑卒中护理实践内容 有文献显示：自20世纪80年代，美国护理工作者开始探讨对脑卒中护理实践内容的界定[24]，多采用田野观察、深入访谈等质性研究方法。不同于其他疾病的护理实践内容，脑卒中护理除了在急性期进行以疾病症状为导向的护理活动外，还要考虑如何在病人日常生活中监督指导其进行功能训练[6]。脑卒中实践指南强调：治疗团队成员应有意识地将病人在康复治疗中所学技能应用于日常活动中，以促进技能的提升[16]。而在实际护理工作中，护士往往不知如何配合其他学科完成相关的康复护理任务[6]。国外护理研究者将脑卒中的护理实践内容总结为以下4个功能层面[9,25-26]。

2.2.1 保护性功能(conserving function) 实施保护性功能的护理实践，其目的是为保护病人身体及认知的完整性，防止并发症的发生等[25]。保护性功能的护理实践活动是脑卒中护理工作的基础，可以使病人保持平稳的身体、心理状态。因为只有当病人身心处于最佳状态下，才能承受并持续高强度的康复训练[8]。具体护理内容包括通过对个人卫生、排泄、饮食、运动、休息、睡眠等护理管理以满足病人的基本需要[27]；促使病人保持正常功能(血压、出入量、体温等)，避免肺炎、深静脉血栓等并发症的发生[2，14，28]；通过护理，使病人具备能够进行高强度康复训练的能力[9]。

2.2.2 解释性功能(interpretive function) 解释性功能是指使病人及其家属了解脑卒中及其产生的后果的相关护理实践内容[6,25]。对病人及其家属进行疾病相关知识教育，如疾病对身体所造成的影响、用药管理、不良生活方式对疾病的影响等；有效的情绪管理方式使病人对生活有重新的认识，能更好地进行疾病管理[29]。解释功能不仅仅停留在教育层面，更重要的是通过对疾病造成的不便、转归及可能性的诠释，使病人及其家属对疾病有切实的预期，从而能保持其继续努力的希望[9,26]。

2.2.3 安慰性功能(consoling function) 安慰性功能是指护士对病人及其家属的情感支持，使其减轻因脑卒中所造成的痛苦[9,26,30]。在与病人及其家属建立信任关系后，护士倾听病人及其家属对疾病所造成的困扰，安慰他们、监测情绪改变、防止抑郁的发生等属于这个功能层面的护理实践内容。另外，在病人长期康复过程中，如回归家庭后护士所给予鼓励及支持也属于安慰性功能的范畴[8-9]。

2.2.4 整合性功能(integrative function) 整合性功能的护理实践是指帮助病人将所学到的新的日常生活能力(ADLs)技能应用于日常生活中[8-9]，尤其是回归社区家庭阶段[31]。整合性功能的护理实践不仅要求护士在照护病人过程中应用相关的物理治疗(PT)或作业治疗(OT)技术(如对病人进行从床上到轮椅上的转移)，而且应该有意识地将病人在治疗室所学到的技能引导到他们的日常生活中，如正确如厕、穿衣等。这不仅可以为病人提供持续功能训练的机会，而且使病人意识到训练与日常生活的联系，增加他们进行持续训练的信心[27]。这类护理实践内容强调护士不是治疗师的替代者，应更积极融入对病人能力训练的指导、监测、督促中[32-33]。同时，整合性功能的护理实践内容也给护士提出了新的要求，需要他们不断进行相关康复知识及技能的学习，以满足对病人进行指导的要求[28]。

3 启示

美国护士协会(American Nurses Association，ANA)指出[34]：护理作为一门专业，应明确界定其实践范围(scope)，即谁(who)、什么时间(when)、什么地方(where)、如何(how)及做什么(what)，国内护理专家也提出建立临床护理标准的重要性[35]，但国内外目前尚无规范的脑卒中护理实践内容可供临床参考。我国现阶段对脑卒中护理的研究多分为住院及回归社区两个阶段，研究多以项目的形式出现，而且康复训练内容均由研究者或护士完成，临床护士在完成日常护理活动的同时，是否有能力及有时间持续跟进病人的康复进展；护士与康复治疗师应该如何合作从而促进病人的康复。这些疑问对界定规范脑卒中护理提出迫切需求。通过对国外脑卒中照护相关指南及研究内容的学习，本研究归纳了指南中不同阶段护理重点及国外护理学者对脑卒中护理实践内容的界定，以期帮助我国护理工作者思考国内脑卒中护理工作的范围，以引导进行适宜的护理干预活动及拓展，对国内形成标准化脑卒中护理实践指南的研究起到借鉴作用。

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(本文编辑范秋霞)

Related researches on nursing practice of stroke patients in abroad and its enlightenment

Meng Xianmei,Li Yuxia,Li Juan，et al

(Health College of Wuhan University,Hubei 430071 China)

It introduced the contents of nursing practice in stroke patients in super acute phase,acute phase,rehabilitation period and continuity of care period,and introduced nursing practice of stroke patients in different functional stages from 4 aspects：protective function,interpretative function,comfort function and integrated function.Through systematic analysis of the nursing guideline and practical content of stroke patients in abroad.It provided the reference for definition of stroke nursing practice content and developing standardized nursing program for domestic nursing colleagues.

stroke；nursing practice；standardization

武汉大学医学部科研项目，编号：2015049。

孟宪梅，讲师，博士研究生在读，单位：430071，武汉大学健康学院(中国人民解放军第二军医大学护理学院)；李玉霞、李娟、周兰姝(通讯作者)单位：200433，中国人民解放军第二军医大学护理学院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.003

1009-6493(2016)11B-3977-04

2016-03-29；

2016-10-13)

引用信息 孟宪梅，李玉霞，李娟，等.国外脑卒中护理实践内容相关研究及启示[J].护理研究,2016,30(11B):3977-3980.