MainzⅡ式膀胱术治疗膀胱癌的体会

柴克强　赵强　篙振明　刘伟　谢永强　张正潮

MainzⅡ式膀胱术治疗膀胱癌的体会

柴克强赵强篙振明刘伟谢永强张正潮

目的：评价MainzⅡ型膀胱术式可控性尿流改道的临床疗效。方法：回顾性分析我院采用MainzⅡ型膀胱术式治疗膀胱癌患者15例。术中取直肠和乙状结肠交界为中点“N”形折叠乙状结肠约25cm，对系膜缘剖开，从直肠和乙状结肠连接处对折双层缝合成贮尿囊后壁，左右输尿管分别与乙状结肠和直肠吻合，双层缝合前壁建成MainzⅡ贮尿囊。结果：15例手术均获成功，11例存活，4例因远处转移死亡。手术时间300～360min，输血400～800ml。随访3～12月，术后2个月大便均成形。可蹲式排尿4～8 次/天，夜间1～3次/天，尿控效果好，无尿失禁。未发生明显酸碱平衡紊乱、肾功能损害及上尿路感染、上尿路结石、吻合口狭窄等并发症。结果：MainzⅡ型膀胱术并发症低、尿控效果好，术后生活质量较高，是一种快速、安全并简单易行的尿流改道方法。

膀胱肿瘤；MainzⅡ式膀胱术

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，目前发病率居恶性肿瘤第11位[1]。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第7位，其中10%～20%发展为肌层浸润性膀胱癌[2]。目前根治性全膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[3]，但尿流改道和膀胱替代的方式选择尚无统一标准。选择我科2002年5月至2014年7月就诊的膀胱癌患者15例，采用MainzⅡ型膀胱术进行治疗，疗效满意，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2002年5月至2014年7月于我科就诊的膀胱癌患者15例。其中男性10例，女5例；年龄（58.8±10.5）岁。B超、CT及膀胱镜检查均发现膀胱肿瘤。术前膀胱镜活检，尿道无肿瘤生长，病理证实均为移行细胞癌。11例为原发性膀胱癌，3例为经膀胱肿瘤电切后复发，1例为膀胱癌行膀胱部分切除术后复发。GⅡ～Ⅲ级。临床分期T2期多发5例，T3 期1例，T4期2例，术前Cr、BUN、K＋、Na＋、Cl－均正常，合并糖尿病1例，术前经胰岛素治疗空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖8.2mmol/L。合并高血压3例，术前经药物控制良好。合并冠心病2例。合并支气管哮喘1例。所有术前均常规检查无肠道病变、肛门括约肌功能正常。纳入标准：浸润性膀胱癌无全身转移，高危非肌层浸润性膀胱癌，卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）治疗无效的原位癌（Tis），反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，全身情况良好能耐受手术患者。排除标准：肠道病变或肛门括约肌松弛患者。

1.2手术方法术前3天给予无渣流质饮食，口服肠道消炎药（甲硝唑0.4g，一日三次；卡那霉素1.0g，一日两次），手术前3天每晚及术晨清洁灌肠。术前1天禁食并口服甘露醇，静脉补充液体3000m l防止脱水。预防性静脉注射广谱抗生素。备血400～800m l。

所有患者均采用同一手术方法。全麻插管，下腹正中切口，切开腹膜，探查腹腔，分别于左右侧Toltd白线切开后腹膜，分离输尿管，于膀胱输尿管连接处锐性离断输尿管，远端结扎，近端置F8小儿胃管，纵行切开膀胱顶部腹膜，分离膀胱上动静脉并结扎，沿De⁃nonvillier筋膜分离膀胱至前列腺尖部，分别分离、结扎，切断膀胱侧韧带及其膀胱中、下动静脉，缝扎前列腺前静脉丛，于前列腺尖部置Satinsky钳，切除膀胱，盆腔内压迫止血。切开乙状结肠外侧Toltd白线，游离、松解肠管，Mainz II取直肠和乙状结肠交界为中点，“N”形折叠乙状结肠约25cm，但不离断，先将浆肌层缝合，对系膜缘剖开，碘伏反复冲洗。从直肠和乙状结肠连接处对折双层缝合成贮尿囊后壁，左右输尿管分别与乙状结肠和直肠吻合，粘膜下潜行2～3cm，粘膜下隧道为抗返流机制，直肠内置肛管一根，将双侧输尿管支架管固定于肛管，由肛门引出并缝合固定，保留肛管在直肠内10cm，“000”肠线双层缝合前壁建成Mainz贮尿囊。利用肛门括约肌控制排尿“膀胱”放置在腹腔内，而不必特意将其腹膜外置。经尿道引入24F三腔导尿管为盆腔引流管。术后禁食7天后开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到普食。术后三天每日甲硝唑经盆腔引流管盆腔冲洗，4～5天无引流物后拔除。排便后拔除肛管，术后14天拔除单J管。随访6～48月。

2　结果

15例手术均获成功，11例存活，4例因远处转移死亡。手术时间270～360min，平均300min。输血400～800ml，平均500m l。术后3个月复查血K＋、Na＋、Cl－，除1例血Cl－偏高外，其余均正常。术后吻合口瘘1例，经治疗后痊愈出院。所有患者术后2个月大便均成形。可蹲式排尿4～8次/天，夜间1～3次/天，尿控效果好，无尿失禁。本组合并支气管哮喘1例术后3天哮喘发作，给解痉、平喘、雾化吸入治疗后缓解。术后尿瘘1例，术后5天盆腔引流量增至100ml，经造影证实后禁食2周，充分引流、抗感染、静脉高营养2周后痊愈。所有患者平均随访（23.6±21）月均未发现上尿路感染、上尿路结石、吻合口狭窄等并发症。而尿控率100%，15例患者术后随访，4例术后1～2年因远处转移死亡，11例患者双肾功能均保持正常，尿控良好，均未发生明显酸碱代谢紊乱。

3　讨论

对多发膀胱肿瘤，尤其肿瘤发生于三角区或膀胱颈部应行全膀胱切除。膀胱全切术后尿液的贮存与排出尚存在争议。自从1851年Smith首次报告输尿管直肠吻合术或输尿管乙状结肠吻合术治疗膀胱肿瘤以来，尿流改道经历了150多年的发展和变化。输尿管乙状结肠吻合术手术简便。但尿粪混流，术后逆行感染、肾功能损害、高氯性酸中毒及易发生结肠癌等并发症。

Mainz可控膀胱术式于1983年由Türoff等应用于临床，MainzⅡ型膀胱（又名Sigma rectum pouch）术是1995年Fisch在输尿管乙状结肠吻合术的基础上进行改良后形成的一种可控性尿流改道方法［4］。MainzⅡ式膀胱术通过肛门括约肌功能控制排尿，松弛者不宜采用该术式。乙状结肠是理想的替代材料，其优点是①有足够宽阔的肠腔和易于满足需要的长度；②有类似膀胱的肥厚肌层结构；③毗邻膀胱，神经同源，其蠕动节律和压力近似；④有相似的生理功能；⑤从解剖角度看，乙状距离尿道膜部最近，有利于低位可控性排尿［5］。⑥乙状结肠一般都存在一个自然折曲，折曲的顶点位于骶骨岬处，故折叠形成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻台，手术时间明显缩短。

MainzⅡ式贮尿囊手术将乙状结肠对系膜缘剖开，切断了环肌和斜肌，削弱了肠壁收缩力。“N”形折叠将不同方向的肠壁重新组合，使收缩力互相抵销，防止高压波产生，提高顺应性，使囊内压力较低且相对稳定，避免了因肠道收缩产生的尿失禁。肠壁组合使肠袢板块更宽大，形成的囊腔更近似球体，故容积较大，压力较低［6］。本组患者术后随访可蹲式排尿4～8次/天，夜间1～3次/天，尿控效果好，无尿失禁。

输尿管在乙状结肠粘膜下有2～3cm隧道与原输尿管进入膀胱的结构相似，肠壁间隧道并非越长越好，否则易造成对输尿管的压迫，且与结肠蠕动方向一致，抗返流功能可靠，能有效保护上尿路功能。

尿瘘多与吻合口血供差、引流管压迫或手术中过度刺激肠道有关。手术中肠系膜要有足够的长度以免张力过大，影响血供；操作要轻柔，以免血管蒂的损伤，形成血栓，在做成储尿囊后，应仔细检查储尿囊的血循环情况，对疑有血供不佳处，要及早做切除等处理；输尿管支架管术后2周拔除，可以保证顺利度过术后吻合口水肿期；术后补充足够的热量和蛋白，以防止营养不良所致的吻合口瘘。输尿管支架管脱落，黏液堵塞、感染也是重要原因。术后要牢靠固定引流管防止脱落，密切观察引流情况，发现引流不畅时及时处理。尤其当盆腔引流量突然增多时，要警惕尿瘘的发生。术后疑有尿瘘，应做X线储尿囊造影，以了解漏尿位置和程度。轻微尿瘘，可保守治疗，多可愈合，愈合困难和较严重的尿瘘须及早再次手术治疗。

理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使患者过着接近正常的生活。Mainz II技术相对简单，术后近期并发症少，特别适宜于膀胱肿瘤位于颈口、有前列腺浸润且肛门括约肌正常的患者。MainzⅡ型膀胱术利用肛门括约肌控制排尿，对女性患者更符合生理性排尿。手术相对简单，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术时间明显缩短，创伤小。减少了逆行感染机会［7］。无肾功能损害及高氯性酸中毒等并发症，尿控效果好，术后病人不须带尿袋或粪袋，也不需为自己反复插管导尿，提高了患者术后的生活质量，被患者和医生广泛接受，是一种快速、安全并简单易行的尿流改道方法。术后远期新膀胱的功能还需更多的积累病例进一步观察。

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A,etal.Cancer statistics,2012[J].CA Cancer JClin,2012,62(1):10-29.

[2]Kaufman DS,Shipley WU,Feldman AS.Bladder cancer[J].Lancet, 2009,374(9685):239-249.

[3]Stein R,HohenfellnerM,Pahernik S,etal.Urinary diversion-approach⁃esand consequences[J].Dtsch Arztebl Int,2012,109(38):617-622.

[4]李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理[M].北京:人民卫生出版社,2004:306.

[5]刘春晓,徐少波,徐亚文,等.腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术(附7l例报告)[J].中国微创外科杂志,2008,4(8): 289-291.

[6]岑松,森义则,蔡德海,等.阑尾输出道的Mainz可控膀胱术[J].中华泌尿外科杂志,1999,6(20):323.

[7]Zhvania G,Mshvildadze SH,Managadze G,etal.Resultsof radical cys⁃tectomywith MainzpouchⅡdiversion(single institution experience)[J]. Georgian Med News,2012,10(211):7-13.

A

1004-2725（2016）12-0929-03

730900甘肃 白银，白银市第一人民医院/兰州大学附属白银医院男科

柴克强，E-mail：312306379@qq.com