Tell-Show-Do法对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者持续正压通气治疗依从性的影响

李倩，李微

(中国人民解放军总医院第一附属医院急救部，北京 100048)

Tell-Show-Do法对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者持续正压通气治疗依从性的影响

李倩，李微

(中国人民解放军总医院第一附属医院急救部，北京 100048)

目的 探讨讲-示-做（Tell-Show-Do）法对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者持续正压通气治疗依从性的影响。方法选取2013年6月至2015年6月在解放军总医院第一附属医院就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，采用Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表，筛选出100例行持续正压通气治疗的患者参加试验，随机数字表法分为观察组(n=52)和对照组(n=48)。观察组治疗前采用Tell-Show-Do法，对照组采用常规法进行正压通气前治疗介绍。首次就诊后分别记录两组患者Frankl依从性评分和Houpt行为治疗效果评分；开始治疗后1、2、4周复诊时评价患者使用正压通气治疗依从性。结果观察组患者的治疗依从性评分良好者为38例(73.08%)，明显高于对照组的21例(43.75%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的Houpt行为治疗效果良好者为30例(57.69%)，明显高于对照组的16例(33.34%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者开始治疗后1、2、4周时完成正压通气平均时间均长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论Tell-Show-Do法可有效提高阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者正压通气首诊时治疗依从性和复诊后治疗依从性，值得临床推广。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；持续气道正压通气；依从性；行为

睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是临床上常见的睡眠呼吸系统疾病，其症状主要表现为睡眠中出现鼾声，并伴有呼吸暂停和(或)呼吸表浅、夜间反复低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，容易导致心脑血管并发症及其他系统的损害。国外流行病学调查表明OSAS在成人中发病率中占2%～7%[1-2]。研究表明OSAS容易导致全身多器官、多系统疾病，是多种全身疾患的独立危险因素之一[3-4]。因此，如何治疗OSAS，防止由此导致的继发病变就成为临床关注的重点。持续正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治疗中重度OSAS患者的首选方法，规范的CPAP治疗可明显降低心脑血管事件发生率，但OSAS患者对CPAP治疗的依从性、耐受性仍存在较大问题[5]。临床中观察到由于患者对CPAP治疗的抗拒、恐惧、焦虑情绪，容易表现为治疗时敏感性增高和耐受性降低，甚至抗拒治疗等，严重影响诊疗质量和诊疗过程。因此，如何提高OSAS患者使用CPAP治疗的依从性尤为重要。本研究拟采用Tell-Show-Do法对需要CPAP治疗的OSAS患者进行心理行为诱导，探讨Tell-Show-Do法对其治疗依从性的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年6月期间在我院门诊和病房确诊为中重度OSAHS[6][呼吸暂停低通气指数(AHI)≥15次/h]并需行家庭无创通气治疗的患者125例作为研究对象。其中男性82例，女性43例；年龄22～75岁，平均(40.3±10.6)岁。主治医师接诊后将病情及该病的危害详细告知患者，同时采用Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表，对其依从性进行评分，以患者看病过程中的体征为依据，包括6级：0级，自如；1级，不自在；2级，紧张；3级，勉强；4级，恐惧；5级，失控[7]。将1～5级纳入该研究(共100例)，0级剔除。本研究方案获得医院医学伦理委员会批准，所有参加研究者由患者或监护人签署知情同意书。

1.2 分组方法 根据患者初次就诊时等级评分按随机数字表法分为观察组52例和对照组48例，两组患者临床焦虑及合作性评分值经统计学检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)体质量指数Venham评分观察组对照组t值P值52 48 42.1±9.5 40.6±10.4 0.522 0.685 24.1±1.8 23.7±2.0 0.328 0.998 3.20±1.00 3.23±0.97 -0.224 0.821

1.3 Tell-Show-Do行为诱导法

1.3.1 首诊时诱导方法 观察组患者采用Tell-Show-Do法进行行为诱导。具体方法如下：(1)Tell，用通俗易懂，容易理解的语言与患者交流，解释OSAS的病因、危害、使用CPAP治疗的必要性及具体实施方法、患者的配合方式及注意事项等。讲解过程中应态度和蔼，尽量详尽。(2)Show，观看视听资料，让患者观看OSAS发病原因及不及时治疗的危害性，目前治疗方法，同时观看其他患者使用CPAP治疗过程及治疗成功的幻灯片；展示CPAP治疗所需Auto-CPAP呼吸机、面罩等。(3)Do，让患者接触所有治疗物品，并试戴Auto-CPAP呼吸机，体会治疗时感受，并指导正确使用方法及治疗中注意事项等。对照组患者采用常规法，只做普通口头交流后开始进行CPAP治疗。

1.3.2 复诊时诱导方法 观察组患者采用Tell-Show-Do法进行行为诱导具体方法。Tell：用尊重和理解的态度，用易于理解的语言与患者交流，了解家庭CPAP治疗情况，并对此次复诊的治疗内容和配合事项告知患者。Show：观看视听资料，让患者再次观看不遵从医嘱的危害和不良后果的PPT照片。Do：让患者自己进行CPAP治疗，同时再次指出治疗过程中的缺陷及不足，指出需要改进的地方，详细回答患者所提出的所有问题。对照组患者只做常规解释。

1.4 评价方法

1.4.1 治疗过程依从性评定 首诊治疗结束时，主治医师和配合护士组成的医疗小组采用Frankl治疗依从性量表评价患者的配合程度，采用Houpt行为量表评价治疗完成情况。

1.4.2 医嘱依从性评定 于采用CPAP治疗后第1、2、4周复诊时评价患者院外医嘱依从性，从使用CPAP治疗依从性、每日使用CPAP治疗时间两方面评价。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，两组患者首诊时Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分、医嘱依从性评分变化采用秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受试者就诊情况 观察组50例患者完成了4周的评价检查，失访2名；对照组45例患者完成4周的评价，失访3例。失访原因是首诊后拒绝治疗。受试者总流失率为5.00%(5/100)，其中观察组为3.85% (2/52)，对照组为6.25%(3/48)。

2.2 两组患者Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分比较 观察组依从性(1～2分)和行为治疗效果较差(1～3分)例数均低于对照组，观察组依从性评分良好(4分)和行为治疗效果良好(6分)例数均高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者首诊时Frankl治疗依从性评分比较[例(%)]

表3 两组患者首诊时Houpt行为治疗效果评分比较[例(%)］

2.3 两组患者的医嘱依从性比较 观察组开始治疗后1、2、4周时平均每日使用CPAP治疗时间均长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。两组患者治疗四周后Frankl治疗依从性比较见表5。观察组依从性(1～3分)低于对照组，而依从性评分良好(4分)例数均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者CPAP平均每天治疗时间比较(±s，h)

表4 两组患者CPAP平均每天治疗时间比较(±s，h)

组别观察组对照组t值P值例数50 45 1周4.73±1.87 2.34±1.56 1.987 0.025 2周5.56±2.01 3.03±1.65 0.965 0.001 4周8.85±2.89 4.01±1.68 0.543 0.000

表5 两组患者治疗4周后Frankl治疗依从性评分比较[例(%)]

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是临床常见的睡眠相关性疾患，容易出现夜间反复低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱发生，导致心脑肺血管并发症及其他系统的损害。流行病学调查发现国外30～60岁人群中24%的男性和9%的女性有睡眠呼吸暂停现象，其中9%的男性和4%的女性达到了中等以上程度，在某些特定人群(如老年人、高血压、冠心病、肥胖症等)发病率更高[8]。国内相关研究表明，伴有嗜睡症状OSAS在成年人中的患病率为3%～5%[9]。OSAS与临床常见的高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂异常、脑血管疾病等密切相关，OSAS可导致并促进一系列疾病的发生，若不尽早有效控制，将对患者造成严重损伤[10-13]。近年来关于OSAS的诊断治疗均成为医学研究重点之一。目前OSAS治疗包括病因治疗、一般治疗、手术治疗、无创气道正压通气(CPAP)治疗等方法。其中CPAP是目前治疗中、重度OSAS患者的首选方法，自20世纪80年代初CPAP首次用于OSAS治疗后，逐渐推广应用于临床，并获得良好的近期、远期疗效。CPAP尤其适用于不适合手术和经手术、减肥等治疗效果不佳的患者。我国2011年修订版的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》明确指出，无创气道正压通气治疗是成人OSAS患者的首选治疗方法[6]。

国外众多研究显示，规范的CPAP治疗可明显降低心血管事件发生率，有效控制血压及炎症标记物等指标以改善生存质量[14-15]。因此治疗关键在于如何做到“规范性”，目前临床观察到大多数OSAS患者对CPAP治疗的依从性、耐受性及有效性仍存疑问，导致此类患者在CPAP治疗过程中依然存在诸多问题亟待解决。OSAS患者往往存在一系列的心理功能紊乱，主要原因是由于夜间睡眠质量下降，出现明显嗜睡、疲劳感、注意力不集中和记忆力下降，继而产生一系列的躯体并发症和心理功能紊乱。国外研究发现OSAS患者中抑郁发生率高达5%～63%，国内为32.5%～48%，焦虑发生率为11%～70%[16-18]。同时，OSAS患者还表现更多的疑病、癔症、掩饰等人格特点和较少的焦虑和社会内向特点[19]。OSAS患者初诊时因从未接触过呼吸机，或受统观念的影响，多数患者认为只有危急病重或濒死者才使用呼吸机，因而得知自己要使用呼吸机时，多数存在抵制、焦虑、恐惧心理，进而加重心理负担，不利于治疗，也大大削弱治疗效果。本研究中采用Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表进行评定，发现绝大多数患者存在一定问题，这也佐证了OSAS患者本身常常存在一系列的心理问题。OSAS使用CPAP治疗离不开患者的配合，特别是对于初次使用者尤其重要，良好的治疗开端将对后续的治疗依从性起到相当重要的作用，患者心理问题可能影响到治疗行为的实施，治疗中依从性不高将严重影响诊疗方案完整落实。本研究采用Tell-Show-Do法行为诱导后，观察组患者首诊时Frankl和治疗依从性Houpt行为治疗效果评分均高于对照组患者，说明Tell-Show-Do诱导技术可有效提高OSAS患者使用CPAP首次治疗依从性，同时对后期的治疗依从性产生良好的促进作用。

院外CPAP是OSAS患者主要的治疗方式，因此院外CPAP治疗依从性高低是治疗效果能否保证的最关键因素。本研究在初诊时采用Tell-Show-Do诱导技术干预患者依从性；在复诊时仍坚持应用，以期望达到持续干预效果。干预中使用通俗易懂的言语沟通，观看包括Auto-CPAP呼吸机的介绍、日常维护和注意事项及院外遵从医嘱的原因及不遵从的后果等内容的视听资料；详细介绍并教会患者自己使用Auto-CPAP呼吸机，有效增强了患者的执行认知能力。故本研究观察组佩戴Auto-CPAP呼吸机时间明显长于对照组。

综上所述，Tell-Show-Do是一种有效的行为管理技术。采用Tell-Show-Do法，对OSAS患者进行行为诱导，可明显增加OSAS首次就诊的依从性，提高患者使用Auto-CPAP呼吸机平均时间，提高患者治疗依从性。有利于提高治疗效果，减缓或防治一系列并发症，具有一定的临床应用价值。

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Influence of Tell-Show-Do method on compliance to continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

LI Qian,LI Wei.Emergency Department,the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Beijing 100048,CHINA

Objective To evaluate the influence of Tell-Show-Do method on the compliance to continuous positive airway pressure(CPAP)treatment in the patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).MethodsAmong theOSAS patients in the FirstAffiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's LiberationArmy from June 2013 to June 2015,100 patients were screened out for participating in the experiment by adopting the Venham clinical levels of anxiety and cooperative behavior rating scale.The patients were randomly divided into observation group(n=52)and control group(n=48)and were all treated by CPAP.Before treatment,the observation group adopted Tell-Show-Do method,while the control group applied conventional treatment options.The Frankl compliance score and Houpt score after the first visiting were recorded in the observation and control groups.The treatment compliance of appliance wearing was evaluated after 1,2,4 weeks of treatment.ResultsThe number of cases with Frank score of 4 points in the observation group was significantly higher than that in the control group[38(73.08%)vs 21(43.75%),P＜0.05].The number of cases with Houpt behavior score of 6 points in the observation group was significantly higher than that in the control group [30(57.69%)vs 16(33.34%),P＜0.05].The treatment time at 1,2,4 weeks in the observation group were significantly longer than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe Tell-Show-Do method can effectively improve the treatment compliance at first visiting and subsequent visiting in the patients with OSAS treated by CPAP.It has great clinical application value and is worth promotion.

Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS);Continuous positive airway pressure(CPAP);Compliance;Behavior

R472.9

A

1003—6350（2016）12—2050—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.058

2015-09-20)

李倩。E-mail：docter7@yeah.net