电针膝关、委中治疗膝内侧痛的可行性探讨

颜国伟 金 瑛

（浙江中医药大学·杭州 310053）

电针膝关、委中治疗膝内侧痛的可行性探讨

颜国伟 金 瑛*

（浙江中医药大学·杭州 310053）

目的：分析电针膝关、委中治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的可行性。方法：膝关与委中穴所处的解剖位置与膝关节膝内侧位置相近，推测该二穴有治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的可能。通过文献整理、研究退行性膝关节炎的病因病机、膝关与委中穴的特性以及电针法的作用，探讨电针膝关、委中治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的有效性。结果：从理论及临床证据均表明电针膝关、委中可以治疗退行性膝关节炎膝内侧痛。结论：电针膝关、委中可以治疗退行性膝关节炎膝内侧痛，但在今后应加强规范化研究。

电针 膝关 委中 膝内侧

退行性膝关节炎(osteoarthritis,简称OA)是指从关节软骨出现原发性或继发性退行性改变开始,进而累及骨质、骨膜、关节囊,并形成骨质增生,逐渐造成关节破坏,引起膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。该病最常见的临床表现是膝关节局部的疼痛，在国内，曾广南等[1]按照解剖部位较早对膝OA描述了膝关节局部常见的压痛点，发现痛点主要分布在髌尖内侧面、收肌结节、鹅足腱、内侧副韧带、股骨和胫骨内侧髁以及腘窝中央等膝关节内侧处。庞坚等[2]将膝OA位于内侧的压痛点与位于外侧的压痛点的发生频数进行比较，显示膝关节内侧压痛点（鹅足部、内侧关节间隙、股骨内髁、胫骨内髁、腓肠肌内侧头、收肌结节、髌骨内缘）发生的频次明显高于外侧（股二头肌腱、外侧关节间隙、股骨外髁、胫骨外髁、腓肠肌外侧头、髌骨外缘）。随着我国老龄人口数的不断增加，本病的发病率也将随之升高。流行病学调查显示，50%的65岁以上人群、85%的75岁以上人群患有退行性膝关节炎[3]，严重影响患者生活质量，并且将会对家庭及社会造成更大的影响。

作为传统医学的针灸疗法，是一种深具特色的治疗方式，镇痛、消肿见效快，且维持时间长，可减少发作频率及副作用。而选择合适的穴位是针灸疗法的关键，有助于发挥针灸临床更大的疗效，《针灸大成·治症总要》：“两膝红肿疼痛：膝关，委中。”这两个穴位为治疗退行性膝关节炎膝内侧痛提供了一条临床思路。本文就电针膝关、委中的方法治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的可行性探讨如下。

1 退行性膝关节炎发病机制

临床研究资料显示，退行性变的机理是血液循环障碍。血液循环障碍引起的骨内高压是形成膝骨关节炎的重要因素，也是导致本病一系列临床症状如膝痛、休息痛的直接原因。其本质病理变化是骨内静脉瘀滞。骨内静脉瘀滞学说是引起骨内高压的主要机制，而骨内微循环的病理改变是引起骨内高压持续存在的主要原因。例如Borkoes[4]认为血液循环障碍，下肢骨内外静脉瘀滞可致骨内压升高，动静脉压差缩小，营养血管的血流减少，营养障碍可引起骨小梁坏死，坏死骨小梁修复中引起骨硬化，软骨下骨刚度增加，可导致退行性变。静脉回流障碍而致骨内高压诱发膝关节退行性变。孙刚[5]利用结扎一侧股静脉及臀下静脉使后肢静脉血流受阻，股骨、胫骨骨内静脉瘀滞并产生骨内高压，出现早期静脉回流减慢，LOP和关节内压都明显升高，可出现关节软骨的退行性变，晚期骨刺形成。郑召民[6]指出骨关节炎患者骨内高压增高的同时均伴有血液流变学指标的升高，比如全血粘度，血浆粘度的明显增高。

现代医学发现，在退行性膝关节炎患者的滑液中免疫蛋白及补体会增多，并且单核细胞浸润、浆细胞和淋巴细胞也会增多，说明本病患者出现的关节肿胀、疼痛的病因与机体的免疫机制有密切关系。黄剑等[7]通过电针疗法证实针刺可降低关节液中TNF-α及IL-1β的含量，对膝骨关节炎的预防与治疗具有良好的效果。

经研究发现[7-8]，软骨基质的合成和分解代谢是通过细胞因子来维持平衡的，而引起基质溶解的细胞因子，主要包括由细胞介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-a(TNF-a)。在这两种细胞因子的协同作用下，共同加快软骨的吸收，介导骨性关节炎的关节软骨的破坏，从而导致膝痛。

2 膝关、委中穴的研究及其与膝关节膝内侧的关系

《针灸大成·治症总要》：“两膝红肿疼痛：膝关，委中。”就杨继洲针灸处方膝关、委中进行探讨。腧穴主治受到所属经脉、所处部位等诸多因素的影响，充分考虑到这些因素将有助于提高临床针灸处方选穴配伍的疗效。

从腧穴主治基本特点上说，腧穴主治具有共性和个性的特点，在治疗作用上表现出的近治（局部和邻近）作用、远治作用是所有腧穴都具有的作用，为腧穴主治的共性。《针灸大成》云：“膝关，主风痹，膝内廉痛引髌，不可屈伸……”；“委中者，血郄也。主膝痛……痼疹皆愈。”说明二者主治皆包括膝痛方面，且膝关主治膝内侧痛，委中就穴位位置而言主治腘窝处疼痛。

从经络学说上讲，“经脉所过主治所及”，委中是足太阳膀胱经的合穴，足太阳膀胱经“贯臀，入腘中……”；膝关为足厥阴肝经的穴位，足厥阴肝经“交出太阴之后，上腘内廉……”。该二经分别过腘中与腘内廉，表明该二穴主治与膝内侧部关系比较密切。另外，本病病机为肝肾亏虚，此二穴分别属肝经与膀胱经（与肾经相表里）。此二者均说明它们对治疗本病有一定的临床治疗效果。所以，无论从穴位位置还是经络学说来看，都说明该二穴与腿部关系比较密切，对治疗膝关节内侧病变有一定的疗效。

从解剖学来看，委中位于腘窝正中，腘横纹中点，其下分布有股后皮神经，深层主要是胫神经、腘静脉和腘动脉。膝关位于胫骨内髁的后下方，阴陵泉穴后1寸，腓肠肌内侧头的上部。深部有胫后动脉，布有腓肠内侧皮神经，深层为胫神经。研究表明[9]针刺局部位置可以调节微血管自律运动，改善微循环形态与血流动力学状况，使病灶组织的血氧供应量增加，体液代谢加速，消除局部致痛因子，从而达到镇痛的目的；而神经由神经纤维组成，负责传递兴奋，临床上通过针刺刺激神经干刺激点，产生相应调节机制，消除疼痛，体现针刺近治作用。说明针刺该二穴与膝内侧的联系基础，其所处的解剖位置与膝内侧的对应性决定了具备对膝内侧痛的近治作用。

3 电针作用的相关研究

电针是在传统针刺疗法的基础上发展而来，即在针刺得气的基础上，接通适宜的电流以刺激穴位，来防治疾病的一种疗法，也具有疏通经络、调整阴阳的作用。

电针能够改善局部的血液循环，提高痛阈以缓解疼痛，也可调节机体免疫以改善临床症状[7]，还可通过刺激周围的穴位，促进机体释放内源性吗啡肽等镇痛物质来止痛[10]。有学者[11]利用局部一致性(ReHo)方法研究针刺足三里穴的作用机制发现，针刺信息在大脑感觉和痛觉相关脑区进行汇聚和整合，从而达到镇痛的目的。

临床研究表明，电针亦可通过降低KOA患者血清白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)，提高转化生长因子-e(TGF-e)水平，而起到缓解疼痛等作用[12]。动物研究发现，电针对退变软骨起到一定的保护和促修复作用[13-15]，提高保护性细胞因子的分泌来促进软骨修复。此外，电针还可通过调节5-羟色胺和儿茶酚胺类神经递质的合成、代谢的失衡状态，以减轻关节软骨损伤，缓解膝骨关节炎发生发展时出现的疼痛[16]；使软骨MMP-2、MMP-13、MMP-3下调，软骨降解减少，延缓软骨退变[13-15]；吴明霞等[17]还发现电针后血清能有效抑制调亡调控基因p38、Fas mRNA，降低MAPK信号通路的表达，从而抑制软骨细胞调亡。

4 电针膝关、委中治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的可行性

综上所述，退行性膝关节炎膝内侧痛的基本病理改变主要是血流循环障碍，其本质病理变化是骨内静脉瘀滞，也与免疫机制和细胞因子密切相关。针刺局部位置不仅仅可以改善微循环形态与血流动力学状况，加速机体的血液循环，从而改善气血瘀滞，使气血循环通畅，消除局部致痛因子，达到镇痛作用，也可以通过多个方面来调节人体的免疫机制，对人体的免疫有很好的双向调节作用，进一步缓解患者关节疼痛的症状。电针能加强改善血液循环功能，调节机体的免疫机制，并且降低基质溶解的细胞因子，提高保护性细胞因子的分泌，有效抑制调亡调控基因的表达。因而电针的治疗原理对退行性膝关节炎的病机具备针对性作用。加之膝关、委中穴与膝内侧特殊的解剖学关系，以及其穴位位置、主治、所属经脉与退行性膝关节炎膝内侧的密切关系。电针膝关、委中的方法治疗退行性膝关节炎膝内侧痛是条可行的临床思路。

从患者角度考虑，电针也可使针刺效应更接近病所，针感更强，达到更佳效果，患者依从性更高，且电针的作用大小可调节，可根据个体差异调节，安全性高，几乎无副作用，患者易于接受。

5 结语

退行性膝关节炎膝内侧痛临床较常见，西医治疗常用的非甾体解热镇痛药，可引起消化功能异常，发疹，水肿等不良反应，长期服用可引起胃炎、胃溃疡加重。手术治疗上有膝关节清理术、截骨术、人工关节置换治疗等,但因其有明显的肾脏、胃肠道副作用以及感染、假体的寿命、假体的松动和机体的排异反应等,故在一定程度上限制了它们的应用。玻璃酸钠、臭氧关节腔内注射、激光、电疗、红外线、磁疗等，这些治疗取效虽较快,但一旦暂停治疗后容易复发,远期效果不理想。中医源远流长，运用中医治疗退行性膝关节炎己有相当长的历史，针灸疗法的效果尤为突出，因而选穴及穴位上的治疗方法成了治疗效果的关键。选穴配伍精当，可尽可能最大程度发挥针灸的临床疗效。膝关、委中穴配合来源于杨继洲针灸处方，有较高的临床参考价值。从本病的病机来看，膝关、委中穴从以上论述各方面都与该病有着密切关系，其主要作用就是活血通络，达到通则不痛的目标。从本病的病理特点，电针对其治疗具备的针对性来考虑，运用电针的方法，适度刺激膝关、委中穴的治疗方法可缓解膝内侧的疼痛。此外，该法安全性高，可提高患者的依从性，值得深入研究。因而探讨电针膝关、委中治疗退行性膝关节炎膝内侧痛的可行性具有一定科学意义，相信通过研究者的努力可以给患者提供一种安全性高、疗效好、副作用小的临床防治方法，不论对患者家庭、社会抑或中医药研究本身，都具有重要意义。

[1] 曾广南,冯沃君,胡永祥,等.膝关节退行性骨关节炎常见压痛点的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(11):18-20.

[2] 庞坚,石瑛,曹月龙,等.基于聚类分析的膝骨关节炎压痛点分布规律研究[J].中国骨伤,2014,27(1):21-24.

[3] Hunter DJ.Insights from imagine on the epidemiology and patho- physiology of osteoarthritis[J].Radiol Clin North Am,2009,47(4):539-551.

[4] Brookes M.The vascular faton in osteoarthritis surg. Gunec Obster,1996，123:1255.

[5] 孙刚.骨内静脉瘀滞骨内高压在骨关节炎发病中的作用初探[J].中华骨科杂志,1991,11(5):374.

[6] 郑召民.骨内高压和活血化瘀[J].中国中医骨伤科,1994,2(3):43.

[7] 黄剑,卓廉士,彭志莲,等.电针对家兔膝骨关节炎模型液中IL-1β和TNF-α的影响[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(3):17-21.

[8] 命杰,明顺培.针刀疗法对兔膝骨关节炎关节液中IL-1、1β、L-6、TNF-a水平的影响[J].中国中医骨伤科杂志,2002,10(4):15-18.

[9] 李婵,胡忠根.人体解剖结构与针刺镇痛研究[J].医学综述,2012,18(8):1230-1232.

[10] Ahsin S, Saleem S, Bhatti AM, et al. Clinical and endocrinological changes after electro -acupuncture treatment in patients with osteoarthritis of the knee[J].Pain,2009,147(1-3):60-66.

[11] 段小慧,刘波,陈俊,等.利用局部一致性方法对针刺足三里穴后脑效应的研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2012,10(1):10-12

[12] 吉玲玲.针灸对膝骨关节炎患者血清细胞因子影响的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2012.

[13] 李卫平,胥方元,蹇睿,等.电针对实验性兔膝骨关节炎模型白细胞介素-1β和基质金属蛋白酶-1表达的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(2):139-142.

[14] 包飞,孙华,吴志宏,等.针刺对膝骨关节炎大鼠软骨基质金属蛋白酶及其抑制剂表达的影响[J].中国针灸,2011,31(3):241-246.

[15] 蹇睿,胥方元,李卫平,等.电针对兔膝骨关节炎软骨细胞基质金属蛋白酶-13表达的影响[J].中国康复医学杂志,2011,26(9):799-802.

[16] 稽波,郭长青,钟鼎文,等.针刀松解法与电针对膝骨关节炎大鼠中枢啡肽类物质影响的比较研究[J].上海中医药大学学报,2011,25(4):83-85.

[17] 吴明霞,李西海,李俐,等.电针后血清对TNF-a诱导凋亡软骨细胞MAPK信号通路的影响[J].福建中医药.2012，42（6）：43-45.

（2016-06-23 收稿）

衢州市中医院·324002