张继东教授治疗慢性心衰的经验探析

葛汝青　李卫星



张继东教授治疗慢性心衰的经验探析

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介绍张继东教授治疗慢性心衰的临床经验，导师认为心衰的病机关键为本虚标实，气虚阳衰为本，瘀血水饮为实，提出益气、温阳、活血、利水是治疗慢性心衰的基本治法。通过大量临床观察，导师治疗本病最常用以下三法:益气温阳，佐以活血法;益气养阴，佐以活血法;温阳利水，佐以活血法。临床疗效甚佳。

慢性心衰；名医经验；张继东

慢性心力衰竭，亦称慢性充血性心力衰竭。由于心脏泵血功能障碍，出现心排血量不足，器官、组织的血液灌注减少，肺循环或体循环静脉系统瘀血为特征的临床综合征，为大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因之一。

属于中医学“喘证”“胸痹”“心悸”“怔忡”“水肿”“饮证”“水气”等范畴。临床常表现为胸闷喘憋、乏力气短、心慌，动则加重，甚则端坐呼吸、不能平卧，脘痞腹胀，下肢浮肿，面色紫绀，舌质暗淡，苔白，脉沉无力等。

张继东教授是山东大学齐鲁医院主任医师、博士生导师、杰出学术带头人，曾任中医科主任，山东大学中医研究所所长，是全国第三批及第五批老中医药专家学术继承指导老师，是山东省首批名中医药专家，从事临床工作40余年，治疗慢性心衰经验丰富，疗效显著，笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，体会颇深。现将导师对本病的独特认识和临床经验介绍如下。

1　病因病机

古代医家对该病的认识，散见于各篇中。如《素问·逆调论》云：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。 《金匮要略·水气》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”， 《金匮要略·痰饮》云：“膈间之饮，其人喘闷，心下痞坚，面色黧黑”。

本病多表现为本虚标实、虚实夹杂的病理变化，其本于心气虚损，渐及心阳，导致心气心阳俱虚。随着病情进展，进而损及脾肾，出现心脾阳虚或心肾阳虚。标实则为瘀血水饮，瘀血、水饮为疾病过程中的病理产物，心气心阳俱虚则鼓血无力，致使血行迟缓而形成瘀血；气阳俱虚则水液失于温化输布，停蓄体内而为水饮。气虚阳衰、瘀血、水饮是为病机关键，故益气、温阳、活血、利水是治疗慢性心衰的基本治法。不论是否有气虚、阳虚之症，均宜益气温阳。大量的临床实践证明，中药治疗慢性心衰可以明显改善患者症状，提高心功能，减少西药的应用。

2　辨证施治

导师临证多年，通过大量临床观察，治疗本病最常用以下三法，临床疗效甚佳。

2.1益气温阳，佐以活血法此法适用于气阳虚衰、瘀血阻络的患者。多见于慢性心衰早期，证见胸闷气短，心悸乏力，畏寒肢冷，或口唇紫绀、下肢水肿，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉沉细或细涩或结代。治疗宜益气温阳，兼以活血，方用保元汤合血府逐瘀汤加减，药用：黄芪、人参(或党参)、肉桂、丹参、川芎、益母草、茯苓等。

若阳虚甚者，肉桂易制附子；若兼有胸部刺痛、血瘀甚者，加桃仁、红花、延胡索；下肢浮肿者，加冬瓜皮、车前子、大腹皮、猪苓、泽泻等；大便稀脾阳虚者，加炒白术、炒薏苡仁；胸闷脘痞、夜间阵发性呼吸困难，咳吐痰沫，兼有痰湿者，加温胆汤。若患者证见心悸气短，两颧暗红，右胁下癥瘕，下肢浮肿，唇青舌紫，脉沉涩或结代，是气虚血瘀、水饮内停之证，多见于风心病右心衰患者，可于上方再加用活血利水之品，如桃仁、红花、三七粉、泽兰、车前子、牛膝、猪苓、泽泻等。

现代研究表明，益气、温阳具有强心作用，可以增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能；活血可改善血液流变学状态，降低前负荷。黄芪益气升阳利水，为治疗心衰常用之品；人参大补元气，人参皂苷能明显提高心肌细胞耐缺氧能力[1]；附子，补肾阳益心火，小剂量具有强心及改善心室重构的作用[2]；肉桂，益火散寒，温运气血，有扩张血管作用[3]；丹参改善微循环，可解除肺血管痉挛，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量[4]；川芎有防止心肌细胞肥大的作用[5]；益母草有强心、增加冠脉血流量的作用[6]。

2.2益气养阴，佐以活血法此法适用于气阴两虚、瘀血阻络的患者，多见于轻度左心衰早期，证见胸闷心悸，气短乏力，动则加重，汗出口干，五心烦热，舌质红，苔少或薄黄，脉细数。方用生脉散合血府逐瘀汤加减，药用：黄芪、党参、麦冬、五味子、玉竹、丹参、赤芍、当归、茯苓等。

若心烦失眠者，加莲子心、炒酸枣仁；浮肿者，酌加冬瓜皮、大腹皮、车前子、猪苓、泽泻等；左心衰伴有血压高者，多兼有阴虚阳亢之证，症伴头晕头胀、腰酸乏力、舌红、脉细弦，可于上方中加入滋阴潜阳之品，如生地黄、白芍、牛膝、天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎等；肺心病右心衰患者易兼肺部感染而出现发热、咳嗽、咳吐黄痰，可于上方中加入金银花、黄芩、知母、浙贝母、瓜蒌、枇杷叶等清热化痰之品。

现代研究表明，麦冬可以稳定细胞膜，具有正性肌力作用[7]；五味子，敛肺气，纳肾气，有增强心血管系统张力，直接兴奋呼吸中枢的作用[8]；玉竹能增强心肌收缩力，改善心肌舒张功能[9]。

2.3温阳利水，佐以活血法此法适用于心肾阳虚、水饮瘀血内停的患者。多见于慢性心衰晚期，证见患者稍动即心悸气短，喘促不能平卧，疲乏无力，畏寒肢冷，下肢水肿或出现腹水，小便短少，舌紫黯，苔白润，脉沉细弱。治宜温阳利水、佐以活血，方用五苓散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，药用：熟附子、桂枝、黄芪、人参(或党参)、白术、白芍、茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子、车前子、泽兰、陈皮等。

若气喘甚者，加炒紫苏子、苦杏仁；水肿甚者，酌加冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、五加皮；若患者病情突然加重，出现心悸气喘，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝，此为心衰重症、心阳欲脱，治疗当回阳救逆，急予参附汤、参附注射液或中西医结合救治。

3　临证体会

益气、温阳、活血、利水是治疗慢性心衰的基本治法。益气与温阳法往往同时并用，慢性心衰以气虚阳虚为本，气与阳的关系极为密切，气虚进一步发展则为阳虚，故临床上益气与温阳常常同时并用。本病虽然大都表现为阳虚证象，但实则气阳俱虚。因此，治疗用药不仅温阳补阳，还应同时益气，多温阳益气并用。若阳虚明显，则温阳为主，益气为辅，益气以助阳。益气药常用人参、黄芪，党参药力缓和，不及人参，人参的强心作用较强，并有抗心肌缺血的作用。温阳药常用制附子、肉桂，以制附子为主。

慢性心衰患者大都兼有瘀血，活血化瘀为常用之法，但因本病以气阳虚衰为主，故一般以活血为辅。张仲景《金匮要略》云：“血不利则为水”，《血证论》也指出：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，所以活血也可以利水，故老师处方几乎均用活血药辅助，常用丹参、红花、赤芍、益母草、泽兰、车前子、牛膝等。

慢性心衰患者均有不同程度的水肿尿少，所以利水消肿也为常用之法。因水肿尿少多为阳气不足所致，故治以温阳利水、佐以益气。温阳利水常用真武汤、五苓散、五皮饮等加减。又因本病常反复应用利水之品，故又要防止利水而伤阴，可酌加白芍、生地黄、麦冬等养阴之品，这是慢性心衰治疗过程中应当特别注意的问题。

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Discussion on Experience of Professor Zhang Jidong in the Treatment of Chronic Heart Failure

GE Ruqing1LI Weixing2

(1.Cardiovascular Department, Anqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Anqiu 262100，China;2.Department of Orthopedics, Anqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Anqiu 262100，China)

This paper introduced the clinical experience of Professor Zhang Jidong in treating chronic heart failure. Professor Zhang thinks that the pathogenesis of the disease is root deficiency and branch excess, root deficiency refers to yang qi deficiency, branch excess refers to blood stasis and water stops, so the basic treatment of chronic heart failure is tonifying qi, warming yang and circulation of blood and water. Through a large amount of clinical observation, treatment of the disease most commonly used the following three methods: benefiting qi and worming yang accompanied with promoting blood circulation, supplementing qi and nourishing yin accompanied with promoting blood circulation, and warming yang to promote diuresis accompanied with promoting blood circulation. The clinical curative effect is significant.

Chronic heart failure; Experience of famous doctor; Zhang Jidong

1.山东省安丘市中医院心内科(安丘 262100)2.山东省安丘市中医院骨科(安丘 262100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.019

1003-8914(2016)-18-2645-03

(本文校对：宋延芝2016-2-22)