仝小林教授从肾辨治抑郁症病案举隅

武梦依　赵锡艳　田佳星

100053　北京，中国中医科学院广安门医院内分泌科(武梦依、赵锡艳、田佳星)；北京中医药大学[武梦依(硕士研究生)、赵锡艳(博士研究生)、田佳星(博士研究生)]



仝小林教授从肾辨治抑郁症病案举隅

武梦依赵锡艳田佳星

100053北京，中国中医科学院广安门医院内分泌科(武梦依、赵锡艳、田佳星)；北京中医药大学[武梦依(硕士研究生)、赵锡艳(博士研究生)、田佳星(博士研究生)]

【摘要】当代社会抑郁症已位列高发疾病之一，中医药凭借其多途径、多靶点、多层次的治疗优势，在抑郁症的治疗中占据一席之地。中医医师多按郁证辨证，惯从肝论治抑郁症。仝小林教授另辟蹊径从肾论治抑郁症，采用补肾阳之法，“益火之源以消阴翳”，多用淫羊藿、巴戟天、主方二仙汤治疗。本文详实记载了两则病例，病例一患者抑郁情绪兼见怕冷20年，五诊次中主方涉及黄芪桂枝五物汤、知柏地黄丸、黄连温胆汤、交泰丸、二仙汤。病例二患者产后抑郁症合并糖尿病，涉及主方为酸枣仁汤、二仙汤、知柏地黄丸。两则病例资料全面记录详实，突出体现仝教授补肾阳消阴翳以治疗抑郁症之特色。

【关键词】抑郁症；补肾阳；淫羊藿；二仙汤

现今社会，抑郁症的发病率呈现逐年攀升。现代医学理论中抑郁症病因十分复杂，涉及遗传、生物化学、心理社会环境等多种因素，其发病机制也处于假说阶段[1]。在中国传统医学领域中，对于抑郁症的认识起源于秦汉，发展于唐宋，完善于金元，鼎盛于明清[2]。现代抑郁症的临床症状与中医古籍中记载的百合病、郁证、癫证、脏躁、奔豚气、梅核气等有诸多相似之处，现临床多按“郁证”辨治，从肝论治抑郁症是其常规治法。仝小林教授另辟蹊径从肾论治抑郁症，采用补肾阳之法，“益火之源以消阴翳”，多用淫羊藿、巴戟天，方剂多用二仙汤。疗效显著，现分享病例两例，资料全面且记录详实，供同道参考。

1病案一

患者，女，52岁，2014年9月9日，初诊于中国中医科学院广安门中医院内分泌科仝小林教授门诊。身体质量指数(body mass index, BMI)：29.7。主诉：抑郁情绪20年，怕冷25年。刻下症见：心情抑郁，纠结难定，眠差，有效睡眠时间每日3~4小时，梦多；怕冷，夏天仍需两床棉被；常有心慌气短，四肢乏力，胸部憋闷，时伴有头痛；进食无食欲，小便黄，大便可，平素血压、血糖偏低。舌红，苔薄黄腻，底瘀，脉沉滑。处方：黄芪30 g、川桂枝30 g、白芍30 g、炙甘草15 g、鸡血藤15 g、葛根30 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、酸枣仁30 g、生姜30 g、大枣5枚，28剂水煎服，每天1剂，两次分服，午饭后晚睡前各一次。

分析：处方以黄芪桂枝五物汤为主方，益气温经、通络散寒。配伍鸡血藤15 g加强活血通络作用；配合葛根30 g可升阳生津，缓解患者血压、血糖偏低的症状；另加淫羊藿15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g以滋补肝肾温煦肾阳，“益火之源以消阴翳”，仝教授认为抑郁症中医病机关键在于机体阳气不足，则阴霾笼罩精神不振，肾为诸阴诸阳之本，若肾阳不足则一身阳气不振，则形神俱颓。因此仝教授提出扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除，予以淫羊藿为治疗抑郁情绪的要药；辅以失眠要药酸枣仁30 g以安神敛志助眠、生姜大枣以调和营卫，固护脾胃。

二诊：2014年10月21日，服药一月，刻下症见：恶寒怕风症状好转70%，抑郁情绪明显好转，睡眠好转，有效睡眠时间6小时左右，口干喜热饮，偶有心慌气短，心前区隐痛，纳呆，不思饮食，胃脘以及胁肋胀闷，伴有隐痛，呃逆，大便稍干，1~2日一次。舌细颤，苔黄腻，底瘀。

分析：患者怕冷情况明显好转，抑郁情况好转，处方在原方基础上，将黄芪增至60 g；加大补气力度乘胜追击，增强阳气温煦推动作用，彻底消除怕冷症状，同时条畅气机运行，协同淫羊藿加强“以消阴翳”作用；加枳术丸：枳实15 g、炒白术30 g，促脾胃运化，条畅气机运行，增强患者食欲。

三诊：2015年1月6日，服药一月后，停药一月余，症状出现反复并加剧，现症见：怕冷又怕热，失眠，口服氯硝西泮片可睡2~3小时，多梦，噩梦，醒后疲惫，幻视幻听、被迫害妄想症，自觉头重脚轻心前区不适，口服硝酸甘油以及速效救心丸不缓解，氯硝西泮有效，大便日一次，成形，小便可，夜尿1～2次，食欲差。苔黄腻，底瘀，脉沉略弦，稍缓。处方：黄连9 g、肉桂3 g、知母15 g、盐柏15 g、生地黄15 g、酸枣仁45 g、首乌藤15 g、枳实15 g、竹茹15 g、三七粉分冲3 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g。

分析：此诊患者失眠较重，辨为心肾不交，痰热扰心证，主方知柏地黄丸、黄连温胆汤、交泰丸。患者气机不畅，气郁而化热，故怕冷怕热交替，知母、盐柏、生地黄是知柏地黄丸的主药，滋阴补肾，平衡气机寒热；舌苔黄腻，纳呆无食欲，说明患者脾虚运化不良，虚而生痰，痰热而扰心困脾，黄连、枳实、竹茹是孙思邈《千金要方》中黄连温胆汤的主药，化痰开窍，治疗失眠；黄连配合肉桂为交泰丸，交通心肾，调衡阴阳共济水火，治疗失眠；另配伍酸枣仁、首乌藤两味失眠之要药，清肝热安神定志，合力以治失眠，必有收效；患者病情年久未愈，气机不畅血瘀已成，舌底瘀滞，加三七粉活血祛瘀；淫羊藿、巴戟天滋补肾阳，壮命火以消阴翳，为仝小林教授治疗抑郁症的要药。

四诊：2015年2月2日，服药一月，睡眠改善五成，乏力缓解。现症见：抑郁近来发作频繁，症状严重，心神不宁，脾气差，心情不顺时嗳气打嗝，持续数小时，八年来该症状始终未缓解，自觉委屈，喜悲伤欲哭，绝望感，有三次自杀未遂史，五心烦热，燥热难耐，服用六味地黄丸方可入睡，自行放血后有所缓解，怕冷较一年前减轻八成，食欲改善二成，大便可，日一次。舌红，苔黄腻，底瘀。处方：黄连9 g、枳实15 g、竹茹30 g、清半夏30 g、胆南星15 g、仙茅30 g、仙灵脾15 g、郁金9 g、酸枣仁30 g。

分析：此诊患者抑郁情绪加重，辨证为痰热扰心，肾阳不足，治法为化痰开窍、温补肾阳，主方为黄连温胆汤，二仙汤。黄连、清半夏、枳实、竹茹为黄连温胆汤主药，患者舌红苔黄腻，说明痰热内扰心神，黄连温胆汤化痰开窍，配合失眠要药酸枣仁清心安神，且清半夏用至30 g也可起到安神作用；胆南星加强豁痰开窍的作用，加大化痰之力，痰清而热消，上扰之虚火而终灭，失眠得治。配伍二仙汤：仙茅30 g、仙灵脾15 g、温肾阳、补肾精、泄肾火，滋补生殖之肾，予以阳光，以消阴翳，是仝小林教授治疗抑郁症的主方，另有报道，二仙汤加减治疗女性更年期综合征机理是调节性激素雌二醇、促黄体生成激素、促卵泡激素，进而调节下丘脑—卵巢—垂体轴之间的平衡，该患者年龄52岁，正处于围绝经期综合征的高发期，故补充雌激素对于病情的治疗十分关键，二仙汤的运用一箭双雕；郁金清心疏肝，对于肝气的疏导、心情的条畅作用明显。

五诊：2015年3月31日，心情抑郁、燥热、怕冷基本消失，现症见：生气劳累后左胸闷痛或放射痛，服用硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸等无效，服用安定可缓解，入睡难，多梦，醒后疲劳，易醒，易怒，记忆力缓解五成，生气时嗳气，持续0.5~1小时，仍有怕风易感冒，纳差改善五成，乏力，大便日1~2次，质黏，色黑绿，小便调，夜尿1~2次，经期错后11天。苔薄黄腻，底瘀，脉细弦，尺肤汗。处方：黄连9 g、枳实15 g、竹茹30 g、清半夏30 g、胆南星15 g、黄芪15 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、郁金9 g、酸枣仁30 g、首乌藤15 g、远志30 g。

分析：患者情况好转明显，基本守方，多梦、醒后疲劳，当属心累者，治法当清心化痰，故此诊中加入首乌藤与远志，安神定志，除梦醒神。

按此患者门诊资料详实，随诊及时，治疗配合，以怕冷、失眠、抑郁为主进行治疗，前二诊次怕冷明显，主方为黄芪桂枝五物汤，配合淫羊藿巴戟天温补肾阳；三诊失眠明显，主方为黄连温胆汤、交泰丸、知柏地黄丸，配合三七粉消久病之血瘀；淫羊藿巴戟天消抑郁之阴翳。四诊五诊抑郁加重，主方为黄连温胆汤和二仙汤，清痰热补肾阳。辨证准确，靶向治疗，见效明显。

2病案二

患者，女，31岁，曾在仝师门诊就诊糖尿病，后因怀孕停药，2015年1月18日来诊，诉刻下症：产后情绪烦躁、悲伤欲哭、欲睡而不得眠、纳差，1月10日月经来潮，量少色黑、大便2~3日一行，稀溏、足跟痛、易发作低血糖一周可达2~3次。实验室检查：糖化血红蛋白:7.1%，空腹血糖：18.81，餐后两小时血糖：17.76。现用药：诺和灵早18 iu午14 iu晚16 iu、长秀霖睡前11 iu。脉弦、苔白腻、舌质偏红。处方：酸枣仁30 g、知母15 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、仙茅15 g、首乌藤15 g、盐柏15 g、竹叶15 g、生姜3片，晚饭后睡前各服用一次。

分析：当今社会，产后抑郁的发病率持续攀升，主因产后身体状况以及社会关系、家庭环境短时间内发生剧烈变化，根据研究[3]报道，产后抑郁症的自然发生率可达13.0%。此患者本诊次辨证为肝血不足虚烦内扰，主方为酸枣仁汤合二仙汤，酸枣仁汤是失眠的靶方，酸枣仁用至30 g具有可观的治疗失眠的疗效，配合首乌藤15 g，加强敛神安眠之效；二仙汤补肾阳益命火，益火之源以消阴翳，改善患者抑郁的现状；黄柏15 g、竹叶15 g清热滋阴，平缓控制血糖。

二诊：3月25日复诊，情绪烦躁减轻80%，但血糖控制不佳。刻下症：失眠，时有盗汗烦热，阵发性巅顶疼痛，纳可，易饥饿，近一月低血糖2~3次，低血糖发作时无明显症状，大便较干，3~4日一行，脚趾发麻发木，套袜感。用药同前未变。实验室检查：糖化血红蛋白：8.2%，空腹血糖：19.62，餐后两小时血糖：18.01。苔黄腻，底红，脉细弦偏数。处方：酸枣仁30 g、知母30 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、仙茅15 g、首乌藤15 g、盐柏15 g、竹叶15 g、黄连15 g、赤芍30 g、生黄芪30 g、炒白术9 g、枳实9 g、生姜3片。

分析：患者抑郁情绪好转，血糖控制不佳且低血糖状况加重，辨证以及主方未变，加补中益气汤。加黄连、赤芍控制血糖，黄芪、炒白术、枳实合补中益气汤之意，升阳举陷治疗低血糖。

三诊：5月25日复诊，服上方2月余，近两月出现两次无症状型低血糖，停经近50余天，情绪烦躁缓解80%，现偶有轻度抑郁，足趾套袜感未见，纳眠可，大便2~3天一行，质不干，小便无泡沫，夜尿1次。实验室检查：糖化血红蛋白：7.5%，空腹血糖：23，餐后两小时血糖：22.83，C反应蛋白：102。患者炎性C反应蛋白升高，故上方加白鲜皮30 g、苦参9 g，低血糖症状缓解，故去生黄芪、炒白术、枳实。

四诊：7月27日复诊：心烦抑郁消失，双足大趾发木，近一月2~3次发作低血糖，近一月全身泛发白癜风，纳眠可，小便调，夜尿1次，大便2~3次，便不干，行经三天，量少色黑，无血块无痛经。实验室检查：糖化血红蛋白：7.3%，空腹血糖：15.11，餐后两小时血糖:17.56。处方：盐柏15 g、知母30 g、生地黄30 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、白蒺藜15 g、白芷15 g、白花蛇舌草15 g、赤芍30 g、黄芪30 g、当归15 g、生姜15 g。

分析：辨证为阴虚火旺，命门火衰，主方为知柏地黄丸合二仙汤。黄柏、知母、生地合知柏地黄丸之意，清热补肾滋阴，调态以稳定改善患者抑郁情绪；二仙汤补肾阳，阴阳双补，阻断复发之源；白蒺藜、白芷、白花蛇舌草治疗白癜风。

按此患者病例详实，随诊及时，记录了产后抑郁症的发病以及治疗全过程，主方为酸枣仁汤、二仙汤、知柏地黄丸，中途出现频发低血糖，加用补中益气汤，疗效显著。二仙汤补肾阳益命火，知柏地黄丸滋肾阴壮肾水，从肾而论阴阳双补，再一次证明了抑郁症的治疗核心可以为肾，不再单论肝。

3讨论

朱丹溪提出“六郁”，即气血湿痰食火郁，而气郁为诸郁之首。肝属木，主疏泄，主动主升，喜条达而恶抑郁，为一身气机枢纽，故郁证的主要病位在于肝。现多数医师也以肝气郁结为主要病机进行抑郁症的辨治，临床常用方剂为逍遥散、柴胡舒肝散、四逆散等疏肝解郁方。肾为一身阳气之根，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”阳气之重要，正在于此。“水火者，阴阳之征兆也”，抑郁症之一系列淡漠、抑郁、功能低下等表现正符合阳虚证候；肾藏精、主髓，为作强之官，主司思想、意识、运动、感觉等功能，抑郁症的精力减退，认知迟钝，感觉异常，失眠健忘等均符合肾虚症状；肾为肝之母，肾阳亏虚，不足以鼓动肝气升发，疏泄失司而致气机郁结，加重情志抑郁，诱发抑郁症诸症更加显著[4]。并且，有现代研究[5]证明，肾阳虚证会出现下丘脑—垂体—肾上腺轴功能紊乱；同时有近年来研究[6]提示，下丘脑—垂体—肾上腺轴功能紊乱可影响单胺类神经递质水平，是抑郁症发病的核心机制；这进一步印证了肾阳虚证与抑郁症之间的密切联系。

本文详细记载了两则病例，辨证不同、治法不同、用药不同，唯以运用补肾阳起阴霾治法相同，以此说明仝小林教授从肾论治抑郁症之法，以供同道参考。

参考文献

[1]徐春燕.中药复方治疗抑郁症的临床研究[D].北京:北京中医药大学,2013:8-12.

[2]唐启盛.抑郁症中医学认识的历史沿革[J].北京中医,2007,26(3):131-134.

[3]徐风森,刘建新,张淑萍,等.干预措施对产后抑郁症发病的影响[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):724-726.

[4]江泳,江瑞云,陈建杉.论肾阳虚与抑郁症发病的关联性[J].四川中医.2009,27(8):30-31.

[5]沈自尹.肾阳虚证的定位研究[J].中国中西医结合杂志,1997,17(1):50-51.

[6]王秀卿,黄庆军.下丘脑-垂体-肾上腺轴在抑郁症发病中的作用[J].现代中西医结合杂志,2004, 13 (10): 1383-1385

(本文编辑： 蒲晓田)

(收稿日期：2015-10-25)

【中图分类号】R277.7

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.028

作者简介:武梦依(1991- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：糖尿病以及并发症的防治。E-mail:wmy0114wyl@163.com通讯作者： 田佳星(1987- )，2014级在读博士研究生。研究方向：糖尿病以及并发症的防治。E-mail:tina_yai@126.com