正中神经电刺激治疗意识障碍患者有效性的Meta分析

杨春生，陈祢，王宝兰

有研究表明[1-2]，患者意识障碍持续的时间越长，预后越差，康复所需时间越长。如果意识障碍的持续时间超过12个月，这种状态通常被认为是不可逆的，治疗不能促进恢复或改善功能[3]。在临床实践中，重症监护医师面临是否继续治疗的伦理问题[4]。因此,如何缓解家庭、社会和医务工作者的压力，促进意识障碍患者早日恢复，减少并发症的发生，提高其生存和生活质量，具有重要的现实和社会意义。正中神经电刺激(Median nerve electrical stimulation，MNES)是一种无创、操作简单、费用低廉的周围神经低频电刺激疗法，由于MNES技术开展时间不长，处于探索与发展阶段，能否取得较常规治疗较好的疗效仍值得商榷。为此，本研究系统评价国内外有关MNES技术的临床研究，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①研究类型：随机对照试验，无论是否采用分配隐藏和盲法。文种限中、英文。②研究对象：选择各种原因(包括颅脑损伤、脑血管病等)所致意识障碍患者，性别、年龄不限，发病1个月内，生命体征平稳，无其它重要脏器功能衰竭，格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)<11分，病患家属同意使用正中神经电刺激治疗[5-13]。排除标准为孕妇及植入各种起搏器、有频发性心律失常者及有癫痫病史者[5-13]。

1.2 方法 ①检索策略：计 算 机 检 索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、VIP和 WanFang Data数据库，手工检索新疆医科大学图书馆相关图书、期刊，此外，还采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相关文献的全文，同时追溯纳入文献的参考文献，以获取以上检索中未发现的相关信息，全面收集有关经正中神经电刺激治疗意识障碍患者的有关文献。计算机检索英文检索词包括 median nerve、median nerves、nervus medianusta、electric stimulation、electrical stimulation、stimulation、consciousness、disturbance of consciousness、conscious disturbance。中文检索词包括正中神经、电刺激、意识障碍。②文献筛选、资料提取与质量评价：按预先制定的纳入与排除标准筛选文献，由 2名研究者独立阅读所获文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文，以确定其是否符合纳入标准，如遇分歧则通过讨论或提交第三方裁决。资料提取内容包括：一般信息，题目、作者、发表日期及文献来源；研究特征，研究对象的一般情况，包括平均年龄、性别和治疗前平均GCS评分；临床结局指标，第1、第2、第4周GCS评分，治疗结束后苏醒率。采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：随机方法是否正确；分配隐藏；是否采用盲法，如对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价等；结果数据的完整性；是否选择性报道结果。是否存在其他偏倚，如基线是否可比，是否存在利益相关等。③治疗：2组均采用常规治疗(包括常规手术、药物治疗、胃肠营养、防治并发症及常规的康复治疗)。观察组加用正中神经电刺激技术；将电极放置在右侧或双侧腕关节掌面的正中神经位置，电流强度10～20 mA，频率40～70 Hz，1次/d，30min～8 h/次，持续7～30d，以观察到刺激时患者手指轻微收缩即可[5-13]。

1.3 统计学分析 采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析，对于连续性变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时采用均数差为效应分析统计量，当结果测量采用不同的度量衡单位时采用标准化均数差为效应分析统计量；分类变量采用危险比为效应分析统计量。所有效应分析结果均给出其 95%CI。异质性检验采用I2检验，当各研究结果间同质性较好(P≥0.1、I2≤50%)时，采用固定效应模型进行 Meta 分析；各研究结果间异质性较大(P<0.1、I2>0.5)时，分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行分析。若研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行Meta 分析。当Meta分析结果中差异性检验结果P<0.05时，为2组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1378篇，经逐层筛选后，最终纳入9 篇文献[5-13]，共计768例患者。

2.2 纳入研究的基本特征见表 1

表1 纳入研究的基本特征

纳入研究治疗前GSC评分观察组对照组干预措施观察组对照组结局指标Cooper[5]5．83±1．727．00±0MNES+常规治疗常规治疗a、b、c徐平[6]6．85±1．646．94±1．77MNES+常规治疗常规治疗a、b、c徐彬彬[7]6．45±1．646．54±1．77MNES+常规治疗常规治疗a、b、c封苏平[8]6．53±1．646．55±1．45MNES+常规治疗常规治疗a、b、c黄强[9]6．23±1．716．27±1．83MNES+常规治疗常规治疗a、谢瑛[10]6．76±1．696．93±1．07MNES+常规治疗常规治疗a李成宇[11]6．85±1．546．98±1．87MNES+常规治疗常规治疗a于洋[12]6．02±1．986．15±1．85MNES+常规治疗常规治疗a、cLei[13]6．27±4．326．31±4．31MNES+常规治疗常规治疗a、b、c

a.格拉斯评分；b.苏醒人数；c.手术人数

2.3 纳入研究的偏倚风险评估结果见图 1

图1 纳入文献偏倚风险的评估

2.4 Meta分析结果 ①治疗1周后2组GSC评分比较:共纳入6个研究，采用随机效应模型进行Meta分析，观察组GSC评分优于对照组[MD=2.24，95%CI(1.47，3.01)，P<0.01]。②治疗2周后2组GSC评分比较：共纳入3个研究，采用固定效应模型进行Meta分析，治疗2周后，观察组GSC评分优于对照组[MD=1.40，95%CI(0.64，2.16)，P<0.01]。③治疗4周后2组GSC评分比较：共纳入4个研究，采用固定效应模型进行Meta分析，观察组GSC评分优于对照组[MD=2.17，95%CI(1.56，2.78)，P<0.01]。④治疗后苏醒率比较：共纳入4个研究，采用固定效应模型进行Meta分析，治疗后，观察组苏醒率优于对照组[RR=1.43，95%CI(1.20，1.72)，P<0.01]。见图 2～5。

图2 治疗1周后2组GSC评分比较的 Meta 分析

图3 治疗2周后2组GSC评分比较的 Meta 分析

图4 治疗4周后2组GSC评分比较的 Meta 分析

图5 2组治疗后苏醒率比较的 Meta 分析

3 讨论

意识障碍的病因较多，见于各年龄组，男女间发病率无显著差异，预后很不确定，影响因素复杂，与患者的发病时间、年龄、体质、早期干预方法及程度、损伤部位、程度等有一定关系。虽然目前的治疗方法很多，但是还没有一种特异性的治疗能在短时间内恢复患者的感知能力，而且很多方法停留在动物实验阶段。Cooper等[14]认为MNES具有促醒作用，机制为：①增加双侧脑血流量，改善脑缺血半影区的血液供应，促进休止的神经元恢复正常；②增强脑电活动，外周电刺激的传入使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态；③直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质；④影响神经递质的分泌。DeFina等[15]研究发现MNES有助于增加大脑氧灌注和血脑屏障通透性，另外还能增强皮质间神经递质的稳定性，促进深昏迷患者的觉醒。而且正中神经电刺激不影响患者的监护治疗，无加重颅脑损伤的危险，无严重的不良反应，操作简单，费用低廉[9]，携带方便，因此适合在基层医院应用。

本系统评价的局限性：①多数纳入研究未描述随机方法，未采用盲法和对分配方案进行隐藏，存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性；②尽管各研究均有严格的纳入与排除标准，但纳入患者基线情况存在不一致，是导致异质性的重要原因，因此可能影响Meta分析结果的可靠性；③仅纳入中、英文文献，缺乏灰色文献，存在发表偏倚的可能性较大。研究结果显示，观察组和对照组接受治疗1、2、4周后，2组的GCS评分及治疗后的苏醒率均有提高，观察组提高更明显，与对照组同期比较，差异均有统计学意义，正中神经电刺激治疗意识障碍是有效可靠的。但现有证据都是基于常规治疗的基础之上，缺少单纯正中神经电刺激治疗的研究，干扰因素较多，而且受纳入研究的质量和数量限制，上述结论尚需今后开展更多高质量、大样本、设计严格的 RCT 进行验证，以便为其临床应用提供更可靠的证据。

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