冲击波联合综合康复治疗对下肢烧伤后增生性瘢痕的疗效观察

廖曼霞，曹海燕，易先锋, 王俊，廖麟荣

烧伤后增生性瘢痕与挛缩畸形是常见的后遗症[1]，在临床上需及时对烧伤后的增生性瘢痕进行综合康复治疗[2]。近期，国外学者利用体外冲击波疗法(shockwave therapy, SWT)治疗烧伤后的创面及增生性瘢痕有明显的改善[3-8]，本研究采用冲击波疗法结合综合康复治疗来处理国人下肢烧伤后增生性瘢痕，并评估瘢痕、疼痛、关节活动度、肌力及步行能力，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2014年6月来广东省工伤康复医院烧伤整形科住院部的32例下肢烧伤患者，随机分为2组各16例，观察组：男11例，女5例；平均年龄(33.4±2.7)岁；平均病程(5.9±4.2)个月；烧伤面积：13%～62%；烧伤程度：深Ⅱ度7例，Ⅲ度9例。对照组：男12例，女4例；平均年龄(34.7±2.3)岁；平均病程(6.3±3.8)个月；烧伤面积：10%～56%；烧伤程度：深Ⅱ度8例，Ⅲ度8例。2组患者性别、年龄、病程、烧伤面积、烧伤程度等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组进行常规综合康复治疗：①加压疗法：采用高弹纤维材料，根据患者的体形及肢体大小量身定做，分别在两侧边缘缝上拉链置于瘢痕上扣紧，配戴前应保持皮肤的清洁，每天配戴持续至少23h。②音频电疗法：将8cm×10cm的2个电极，置于增生性瘢痕处，电流强度为患者的感觉阈,频率2000Hz，20min/次。③运动治疗：主要进行主动、被动运动、牵引和肌力训练，40min/次。④作业治疗：包括下蹲、站起等下肢的治疗性作业活动，20min/次，以上治疗均1次/d，6次/周。观察组在上述的常规综合康复治疗的基础上，增加冲击波疗法，所有患者均使用瑞士产MP100弹道式体外冲击波治疗仪进行治疗。患者的冲击波治疗均由一名经专业培训、有冲击波疗法2年以上经验的物理治疗师进行。患者首先选取舒适体位，按照冲击波设备的手册确定好下肢烧伤患者的部位治疗频率为15Hz，功率3.0bar，冲击2000次，每周1次[3-5]。

1.3 评定标准 ①温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[9]：包括瘢痕的色泽、厚度、血管分布及等软度4个指标，总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。②疼痛目测类比评分法(Visual Analog Scale, VAS)：0 分表示无痛; 10 分表示最痛的感受。③关节活动度范围(Range of Motion, ROM)：在标准体位下，严格按照测试规程来测试患者的膝关节屈曲、踝关节背屈和跖屈的主动ROM。④等速肌力测试：使用美国产的等速肌力测试装置(BIODEX system-3)，分别对患者双侧膝关节伸展和屈曲肌群进行测试，每块肌群均3次，在测试前该让患者进行热身运动，并讲解测试内容及目的，然后用60°/s的角速度进行测试，测试结果取3次的平均值，然后除以患者的体重来进行标准化。⑤6min步行能力测试(6-Minute Walk Test, 6MWT)：在平坦的地面标出一段长为30.5m(100英尺)的直线距离作为测试场地，患者在期间往返进行，根据患者自身平常步行速度进行，计算其在6min以内的步行距离。

2 结果

治疗12周后，2组患者的VSS评分、VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组VSS评分更低于对照组(P<0.05)。2组患者的ROM、膝关节伸展、屈曲肌群等速肌力和6MWT步行距离均较治疗前明显增加(P<0.05)，而治疗后2组之间VAS评分、ROM、等速肌力和6MWT距离则均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组VSS、VAS、ROM、等速肌力、6MWT评定比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

3 讨论

本研究结果初步证明冲击波疗法联合综合康复治疗能在一定程度上改善下肢烧伤后增生性瘢痕的情况，有一定临床疗效。其可能的原因是本研究所采用的体外冲击波疗法具有独特治疗作用、治疗特点与优势。冲击波，本质上是属于一种特殊形式的声波，其原理主要是利用中、低能量冲击波产生的生物学效应来治疗疾病，包括骨组织及肌肉系统疾病[10]、烧伤等[3-8]。在本研究所有患进行冲击波治疗后，均未诉说任何不适。当冲击波进入烧伤患者的皮肤后，其所接触的介质不同，如脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等，在不同性质组织的界面处会产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力及压应力，这是冲击波疗法独特的治疗特点之一。本研究患者的烧伤深度为深Ⅱ°～Ⅲ°，即患者的部分或全程表皮、真皮及皮肤附件烧伤受损，从而形成增生性瘢痕。在这种情况下，本研究所应用的冲击波所产生的这些拉应力，可以达到一定程度上的松解瘢痕组织间的作用[3-5]。另外，本研究所采用冲击波治疗所产生的压应力，可能可以促使瘢痕的细胞发生弹性变形，从而在一定程度治疗烧伤后增生性瘢痕。

其次，压力疗法是临床康复中常用的治疗增生性瘢痕的有效手段之一[11]。压力衣可直接对增生性瘢痕进行加压，使瘢痕局部的毛细血管受压萎缩、数量减少和内皮细胞破碎等，从而造成瘢痕组织局部的缺血、缺氧，从而减少胶原形成，促进胶原分解，使螺旋状胶原束变为平行排列，更接近皮肤正常弹性。但是，压力衣需由具有经验的作业治疗师为每位烧伤患者量身定做，一些基层医院可能尚未开展此项技术；而且，压力衣需要患者每天持续穿戴23h以上，部分患者由于烧伤后产生较为严重的瘙痒，可能难以持续接受。故本研究亦提示，在烧伤后增生性瘢痕的临床康复治疗中，可利用冲击波疗法联合压力疗法等综合康复治疗对进行有效处理烧伤后增生性瘢痕。

另外，需要注意的是本研究中两组患者的VAS评分、ROM、等速肌力和6MWT距离仅与治疗前比较有显著统计学差异；但是，组间进行比较时则无统计学意义。这可能与本研究存在以下几点不足有关：首先是研究对象，虽然在开始治疗前，2组患者的烧伤面积大小、烧伤程度和烧伤时间等均无明显统计学差异；但是，由于不同研究对象的烧伤部位不一样，可能还是会一定程度上影响研究结果。如非关节部位烧伤后的瘢痕增生，对于患者的关节功能影响相对比较小；而靠近关节部位的烧伤后瘢痕增生，则对关节功能的影响相对较大。在未来的研究中，如果能选择特定的烧伤部位，例如膝部、踝足部和手部烧伤等来进行冲击波疗法相关的研究，其结果可能更具有可比性。另外，国外学者报道冲击波对于伴有创面的增生性瘢痕亦存在显著疗效，非常值得研究[4]。此外，对于冲击波治疗的参数及治疗频率问题[12]，由于每位患者烧伤后瘢痕增生的实际面积亦不一样，并且不同患者瘢痕增生的厚度亦可能不同。故按照本研究所采用的治疗参数进行治疗，其在单位瘢痕面积上的冲击波治疗量完全不一样，其治疗反应亦可能不一致。所以，未能有效进行治疗质量控制亦是本研究的不足之处。未来的研究可以首先应用软组织超声波测量，确定每位烧伤患者的增生性瘢痕的厚度[13]，然后可根据其厚度进行分组研究。最后，本研究仅纳入下肢烧伤伴有增生性瘢痕的患者进行研究，故本研究结果仅适用于推广到下肢烧伤患。

综上所述，本研究初步证明冲击波疗法联合常规的综合康复治疗对于下肢烧伤后增生性瘢痕有一定的临床疗效，主要表现为患者的VSS评分有显著统计学意义。同时，本研究还提示了冲击波疗法在烧伤患者中应用是安全的，值得在临床上推广应用。但是，其治疗机制及最佳冲击波治疗方等仍需进一步研究。

[1] Friedstat JS, Hultman CS. Hypertrophic burn scar management: what does the evidence show? A systematic review of randomized controlled trials [J]. Ann Plast Surg，2014，72(6):S198-S201.

[2] Esselman PC, Thombs BD, Magyar-Russell G, et al. Burn rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil. 2006，85(4):383-413.

[3] Meirer R, Kamelger FS, Piza-Katzer H. Shock wave therapy: an innovative treatment method for partial thickness burns [J]. Burns. 2005，31(7):921-922.

[4] Ottomann C, Stojadinovic A, Lavin PT, et al．Prospective randomized phase Ⅱ Trial of accelerated reepithelialization of superficial second-degree burn wounds using extracorporeal shock wave therapy [J]．Ann Surg, 2012,255(1) : 23-29．

[5] Arnó A, García O, Hernán I et al. Extracorporeal shock waves, a new non-surgical method to treat severe burns [J]. Burns. 2010，36(6):844-849.

[6] Fioramonti P, Cigna E, Onesti MG, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the management of burn scars [J]. Dermatol Surg，2012，38(5):778-782.

[7] Goertz O, von der Lohe L, Lauer H, et al. Repetitive extracorporeal shock wave applications are superior in inducing angiogenesis after full thickness burn compared to single application [J]. Burns，2014，40(7):1365-1374.

[8] Goertz O, Lauer H, Hirsch T, et al. Extracorporeal shock waves improve angiogenesis after full thickness burn [J]. Burns，2012，38(7):1010-1018.

[9] 刘海兵,唐丹,曹海燕,等。温哥华瘢痕量表的信度研究[J]. 中国康复医学杂志, 2006,3(3)：14-15.

[11] 燕铁斌,常华. 体外冲击波在骨关节疾患中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(11):699-700.

[10] 李曾慧平,冯蓓蓓,李奎成. 烧伤后增生性瘢痕压力治疗及相关研究[J]. 中华烧伤杂志, 2010,26(6): 411-415.

[11] Reichenberger MA, Keil H, Mueller W, et al. Optimal timing of extracorporeal shock wave treatment to protect ischemic tissue [J]. Ann Plast Surg. 2011，67(5):539-544.

[12] 邓建林,李建新,申美平,等. 烧伤后期关节处的瘢痕康复与残创防治[J]. 实用医学杂志, 2005,21(20):2281-2281.