社区精神分裂症患者综合性康复干预的效果评价

包炤华

精神分裂症是一种最常见的重性精神疾病，多起病于青壮年，病程迁延，具有高复发和高致残率的特点，给家庭带来沉重的经济和精神负担。现代精神医学认为，精神分裂症的治疗除了控制临床症状、降低复发率外，还应从心理、生理和社会等多方面综合干预，以提高患者生存质量及减轻家庭负担为目标。我国有近800万精神分裂症患者，90%以上都生活在社区，多数患者存在精神病残留症状、认知功能损害和生存质量降低[1-2]，因此探索一个行之有效的社区康复模式是我们面临的艰巨任务。为此，本研究对慢性精神分裂症患者进行“医院、社区、家庭”综合性康复干预模式的对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月～5月纳入无锡市滨湖区蠡湖、雪浪街道在册管理的慢性精神分裂症患者作为研究对象，入选标准：符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(Chinese Classification of Mental Disorder-the third revision，CCMD-3)精神分裂症的诊断标准[3]；年龄18～60岁，病程≥2年，存在部分残留症状或处于部分缓解状态；在社区居住>6个月，有条件接受康复训练和定期随访者；研究对象及监护人均签署知情同意书。排除标准：处于疾病急性发作期，或病情不稳不能配合检查者；精神发育迟滞、痴呆及其他脑器质性疾病或严重躯体疾病者；视力和听力障碍不能交流者；1年内有异地迁移计划者。符合入组标准的患者共104例，随机分为2组各52例，①干预组：男29例，女23例；平均年龄(41.69±9.51)岁；平均病程(9.88±6.27)年；既往曾住院的平均次数为(3.13±1.43)次；抗精神病药物(利培酮等剂量)为(4.93±1.37)mg·d-1；在婚43例，非在婚9例；文化程度：小学1例，初中27例，高中及以上24例；家属关心程度：非常关心25例，一般24例，不关心3例；服药依从性：依从29例，基本依从23例；家庭人均月收入：2000元以下11例，2000元及以上41例。②对照组：男28例，女24例；平均年龄(42.63±9.28)岁；平均病程(10.08±4.85)年；既往曾住院的平均次数为(3.04±1.15)次；抗精神病药物(利培酮等剂量)为(4.96±1.12)mg·d-1；在婚45例，非在婚7例；文化程度：小学3例，初中18例，高中及以上31例；家属关心程度：非常关心24例，一般20例，不关心8例；服药依从性：依从31例，基本依从21例；家庭人均月收入：2000元以下6例，2000元及以上46例。

1.2 方法 入组后，2组患者均给予原有抗精神病药物维持治疗。干预组由无锡市精神卫生中心的医生、护士、职业治疗师、心理治疗师及社区的精防医生、社康护士、社会工作者、家庭成员等组建综合性服务团队，发挥各自优势和功能，实施“医院、社区、家庭”一体化的综合性康复干预模式。具体方法如下：①医院干预：医院主要提供技术力量，由课题组根据患者的具体情况制定个体化的康复计划，包括心理健康教育、认知康复训练、技能康复训练等。心理健康教育：每月1次，每次60min，以集中授课形式，主要讲解疾病知识、药物自我管理、药物不良反应识别、自我权益保护等，要求家属旁听；认知康复训练：采取小组认知康复治疗，每周2次，每次45min。内容包括图案拼凑、数字符号、词汇训练、成语异同比较、言语训练、角色训练及问题解决能力训练等；技能康复训练：根据个体评估情况，选择生活技能训练、社交技能训练、职业功能训练等，并布置家庭作业，每周2次，每次45min。②社区干预：社区主要提供康复场所。社区精防医生和社康护士确保每位患者治疗计划的实施，负责具体协调工作以及患者的药物监管、帮困减免、紧急处置干预等后续跟进服务。③家庭干预：分为前期干预、重点干预和维持干预，每月1次。以集中授课、个别干预和入户相结合的方式，进行家庭集体心理教育，对象为家庭成员(以照料者为主)，内容包括讲授有关精神分裂症的性质和药物知识、看护知识、家庭情感交流及对疾病的干预方法，提高者家庭成员和患的沟通能力及负面情绪的处理能力。对照组提供常规社区卫生服务，纳入重性精神病网络进行规范化管理，建立健康档案，定期随访，根据病情评估指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导，每月组织精神病防治知识健康教育讲座，发放精神科健康教育手册和有关精神疾病的科普书籍等。

1.3 评定标准 评估人员由4位精神科主治医师组成，均经过培训和一致性检验，且对患者的分组情况不知情。所有患者在入组前1周内及研究结束后1周内完成评定。①阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[4]：由阳性症状、阴性症状和一般精神病理3个因子组成，按1～7级评分，最高分210分，总分越高，反映病情越严重。②华文认知能力量表(Chinese Cognitive Ability Scale，CCAS)[5]：该量表由我国心理学家程灶火教授编制的本土化智力测验，分别测量工作记忆、学习能力、推理能力、加工速度、空间建构和计算能力，根据相应的智商转换表，获得言语智商、操作智商以及总智商，总分86分以上为正常，得分越低，认知功能损害越严重。③精神分裂症患者生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)[6]：包括心理社会、精力/动机、症状/副作用3个因子，按0～5分6级评分，按公式换算成0～100分，得分越低，提示生活质量越好。④家庭负担会谈量表(the Family Interview Schedule，FIS)[7]： 分经济负担、家庭日常生活干扰、家庭娱乐活动影响、家庭关系影响、家庭成员躯体健康与心理健康6个因子，按0～2分3级评分，分数越高，表明负担越重。⑤复发率与再住院率：复发指症状加重需调整药物剂量或住院等；再住院标准：因复发住院时间≥1个月。

2 结果

与治疗前比较，干预组1年末PANSS、SQLS总分及各因子分、FIS总分均明显降低(P<0.05，0.01)、CCAS总分及各因子分均明显增高(P<0.05，0.01)；对照组PANSS总分及精神病理因子分、SQLS症状/副作用因子分明显下降(P<0.05，0.01)，其他各评分指标较前无明显变化。组间比较，1年末，干预组PANSS总分及阴性因子分、SQLS总分及心理社会、精力/动机因子分、FIS总分明显低于对照组(P<0.05，0.01)、CCAS操作因子分明显高于对照组(P<0.05)。治疗前后干预组SQLS量表分差值与PANSS总分、阴性因子分、一般精神病理因子分差值呈显著正相关(r=0.230～0.408，均P<0.05)、与CCAS量表分、言语因子分、操作因子分差值呈显著负相关(r=-0.287～-0.479，均P<0.05)。见表1、2。

2组患者在为期1年的随访中均无1例脱落。干预组复发5例、住院1例，复发率9.62%，再住院率1.92%；对照组复发8例、住院3例，复发率15.38%，住院率5.77%，2组复发率及住院率比较差异均无统计学意义。

表1 2组患者干预前后各量表评分比较 分，

与干预前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

表2 干预组治疗前后SQLS量表差值与PANSS、CCAS量表差值的相关性(r)

项目阳性症状阴性症状一般精神病理PANSS言语操作CCASSQLS0.1840.3690.2300.408-0.287-0.479-0.392 心理社会0.0740.2190.0400.189-0.165-0.320-0.135 精力/动机0.1290.1580.1180.207-0.202-0.261-0.210 症状/副作用0.0050.0400.0460.011-0.074-0.077-0.051

3 讨论

本研究结果显示，“医院、社区、家庭”一体化的综合性康复干预模式能明显改善社区精神分裂症患者病情，尤其是能改善阴性症状和促进认知功能的康复，提高患者的生存质量、减轻家庭负担。有文献报道，病情缓解出院1年以上未给予社区康复的精神分裂症患者复发率为20%～70%[8]，本研究结果显示，干预组和对照组复发再住院率均低于报道水平，组间比较差异无统计学意义，说明两种治疗模式在控制病情方面效果相当。

精神分裂症康复的最终目的是让患者融入并参与社会生活，因此考察某种社区康复模式是否有效的指标除了评估复发率、再住院率外，还包括其对认知功能、生活质量、家庭负担的影响[9]。国外从20世纪70年代就开展不同社区治疗模式的研究来改善精神疾病患者的结局，其中综合性康复干预是在大量实践中建立的积极有效的模式，并为WHO认可[10]。Kopelowicz等[11]开展了包括药物治疗、技能训练、家庭心理教育、积极的社区治疗，发现可以减少阴性症状，改善认知功能、增加就业机会和预防复发。傅伟忠等[12]的社区综合康复研究显示，有效的社区康复提高了患者对药物治疗的依从性，降低复发率和致残率，促进家庭职能的恢复。马佳妮等[13]的研究显示，精神康复引入社区康复机构后，融入到日间康复课程中对患者康复是有利的。本研究显示，随访1年末干预组PANSS总分、阴性症状因子分均明显低于对照组，CCAS操作分高于对照组，差异具有统计学意义，表明综合性干预通过认知康复训练、技能康复训练以及患者家属共同参与的心理健康教育，改善了患者的阴性症状及认知功能。阳性症状、阴性症状及认知功能损害是精神分裂症的三大核心症状，后两者是慢性精神分裂症致残的主要原因，且随着病程的迁延逐渐加重。国内徐文炜等报道[14]，认知康复能改善精神分裂症患者的智能及执行功能，苏雅芳等报道[15]，职业技能训练能改善精神分裂症患者IQ及执行能力。本研究干预组通过专业治疗师，对患者进行系统的认知康复训练，提高了患者记忆、注意能力和抽象思维能力，同时个体化的技能康复训练，增强了患者的主动性和积极性，改善了患者孤僻、被动、退缩为主的阴性症状。 另一方面，积极性社区干预通过对家庭成员的心理健康教育，家属自身的心理健康水平和应激能力得到提高，并增强了对症状的识别和应对技能，家庭成员之间的关系更加缓和，从而给患者提供了良好的生活环境及家庭支持系统，促进了患者的全面康复。

影响精神分裂症患者生存质量的因素有许多，如家庭支持系统、既往职业、临床症状、认知损害程度等[16]。本研究结果显示，传统社区精神卫生服务主要通过定期随访、监管患者服药和健康宣教及心理支持等措施，有效的预防了精神分裂症的复发，但对患者的生活质量和社会功能无明显改善。而干预组通过1年的综合性康复措施，患者生活质量和社会功能得到了明显的提高，相关分析显示，干预组SQLS量表治疗前后分数差值与PANSS总分、阴性症状因子、一般精神病理因子分数差值呈显著正相关、与CCAS总分、言语因子、操作因子分差值呈显著负相关，说明患者的生存质能随着临床症状和认知功能的改善而改善，并且与阴性症状的关系比阳性症状更为密切，与国内外研究结果一致[17-18]。精神分裂症所造成的疾病负担是多层次的，除了经济负担外，还包括对家庭带来的精神负担，被认为是“最昂贵”的精神疾病[19]。 本研究对照组虽然有效的降低了复发率和再住院率，但与治疗前比较， FIS评分无明显变化，可能因为患者的阴性症状、认知功能受损，影响家庭成员之间的沟通，加重家属尤其是主要照料者的心理负担有关，以后可以扩大样本量再进行相关研究，以了解样本量对研究结果有无影响。

综上所述，“医院、社区、家庭”综合性康复模式整合了专科医院、社区卫生和家庭资源，为慢性精神分裂症患者提供的高质量的服务，弥补了传统社区卫生服务由于基层医生缺乏专业技术人员，而只能以监管服药为主的弊端。因此建议在条件地区进行积极性推广。

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