包炤华
精神分裂症是一种最常见的重性精神疾病,多起病于青壮年,病程迁延,具有高复发和高致残率的特点,给家庭带来沉重的经济和精神负担。现代精神医学认为,精神分裂症的治疗除了控制临床症状、降低复发率外,还应从心理、生理和社会等多方面综合干预,以提高患者生存质量及减轻家庭负担为目标。我国有近800万精神分裂症患者,90%以上都生活在社区,多数患者存在精神病残留症状、认知功能损害和生存质量降低[1-2],因此探索一个行之有效的社区康复模式是我们面临的艰巨任务。为此,本研究对慢性精神分裂症患者进行“医院、社区、家庭”综合性康复干预模式的对照研究,现报告如下。
1.1 一般资料 选取2014年2月~5月纳入无锡市滨湖区蠡湖、雪浪街道在册管理的慢性精神分裂症患者作为研究对象,入选标准:符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(Chinese Classification of Mental Disorder-the third revision,CCMD-3)精神分裂症的诊断标准[3];年龄18~60岁,病程≥2年,存在部分残留症状或处于部分缓解状态;在社区居住>6个月,有条件接受康复训练和定期随访者;研究对象及监护人均签署知情同意书。排除标准:处于疾病急性发作期,或病情不稳不能配合检查者;精神发育迟滞、痴呆及其他脑器质性疾病或严重躯体疾病者;视力和听力障碍不能交流者;1年内有异地迁移计划者。符合入组标准的患者共104例,随机分为2组各52例,①干预组:男29例,女23例;平均年龄(41.69±9.51)岁;平均病程(9.88±6.27)年;既往曾住院的平均次数为(3.13±1.43)次;抗精神病药物(利培酮等剂量)为(4.93±1.37)mg·d-1;在婚43例,非在婚9例;文化程度:小学1例,初中27例,高中及以上24例;家属关心程度:非常关心25例,一般24例,不关心3例;服药依从性:依从29例,基本依从23例;家庭人均月收入:2000元以下11例,2000元及以上41例。②对照组:男28例,女24例;平均年龄(42.63±9.28)岁;平均病程(10.08±4.85)年;既往曾住院的平均次数为(3.04±1.15)次;抗精神病药物(利培酮等剂量)为(4.96±1.12)mg·d-1;在婚45例,非在婚7例;文化程度:小学3例,初中18例,高中及以上31例;家属关心程度:非常关心24例,一般20例,不关心8例;服药依从性:依从31例,基本依从21例;家庭人均月收入:2000元以下6例,2000元及以上46例。
1.2 方法 入组后,2组患者均给予原有抗精神病药物维持治疗。干预组由无锡市精神卫生中心的医生、护士、职业治疗师、心理治疗师及社区的精防医生、社康护士、社会工作者、家庭成员等组建综合性服务团队,发挥各自优势和功能,实施“医院、社区、家庭”一体化的综合性康复干预模式。具体方法如下:①医院干预:医院主要提供技术力量,由课题组根据患者的具体情况制定个体化的康复计划,包括心理健康教育、认知康复训练、技能康复训练等。心理健康教育:每月1次,每次60min,以集中授课形式,主要讲解疾病知识、药物自我管理、药物不良反应识别、自我权益保护等,要求家属旁听;认知康复训练:采取小组认知康复治疗,每周2次,每次45min。内容包括图案拼凑、数字符号、词汇训练、成语异同比较、言语训练、角色训练及问题解决能力训练等;技能康复训练:根据个体评估情况,选择生活技能训练、社交技能训练、职业功能训练等,并布置家庭作业,每周2次,每次45min。②社区干预:社区主要提供康复场所。社区精防医生和社康护士确保每位患者治疗计划的实施,负责具体协调工作以及患者的药物监管、帮困减免、紧急处置干预等后续跟进服务。③家庭干预:分为前期干预、重点干预和维持干预,每月1次。以集中授课、个别干预和入户相结合的方式,进行家庭集体心理教育,对象为家庭成员(以照料者为主),内容包括讲授有关精神分裂症的性质和药物知识、看护知识、家庭情感交流及对疾病的干预方法,提高者家庭成员和患的沟通能力及负面情绪的处理能力。对照组提供常规社区卫生服务,纳入重性精神病网络进行规范化管理,建立健康档案,定期随访,根据病情评估指导患者服药,向患者家庭成员提供护理和康复指导,每月组织精神病防治知识健康教育讲座,发放精神科健康教育手册和有关精神疾病的科普书籍等。
1.3 评定标准 评估人员由4位精神科主治医师组成,均经过培训和一致性检验,且对患者的分组情况不知情。所有患者在入组前1周内及研究结束后1周内完成评定。①阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]:由阳性症状、阴性症状和一般精神病理3个因子组成,按1~7级评分,最高分210分,总分越高,反映病情越严重。②华文认知能力量表(Chinese Cognitive Ability Scale,CCAS)[5]:该量表由我国心理学家程灶火教授编制的本土化智力测验,分别测量工作记忆、学习能力、推理能力、加工速度、空间建构和计算能力,根据相应的智商转换表,获得言语智商、操作智商以及总智商,总分86分以上为正常,得分越低,认知功能损害越严重。③精神分裂症患者生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[6]:包括心理社会、精力/动机、症状/副作用3个因子,按0~5分6级评分,按公式换算成0~100分,得分越低,提示生活质量越好。④家庭负担会谈量表(the Family Interview Schedule,FIS)[7]: 分经济负担、家庭日常生活干扰、家庭娱乐活动影响、家庭关系影响、家庭成员躯体健康与心理健康6个因子,按0~2分3级评分,分数越高,表明负担越重。⑤复发率与再住院率:复发指症状加重需调整药物剂量或住院等;再住院标准:因复发住院时间≥1个月。
与治疗前比较,干预组1年末PANSS、SQLS总分及各因子分、FIS总分均明显降低(P<0.05,0.01)、CCAS总分及各因子分均明显增高(P<0.05,0.01);对照组PANSS总分及精神病理因子分、SQLS症状/副作用因子分明显下降(P<0.05,0.01),其他各评分指标较前无明显变化。组间比较,1年末,干预组PANSS总分及阴性因子分、SQLS总分及心理社会、精力/动机因子分、FIS总分明显低于对照组(P<0.05,0.01)、CCAS操作因子分明显高于对照组(P<0.05)。治疗前后干预组SQLS量表分差值与PANSS总分、阴性因子分、一般精神病理因子分差值呈显著正相关(r=0.230~0.408,均P<0.05)、与CCAS量表分、言语因子分、操作因子分差值呈显著负相关(r=-0.287~-0.479,均P<0.05)。见表1、2。
2组患者在为期1年的随访中均无1例脱落。干预组复发5例、住院1例,复发率9.62%,再住院率1.92%;对照组复发8例、住院3例,复发率15.38%,住院率5.77%,2组复发率及住院率比较差异均无统计学意义。
表1 2组患者干预前后各量表评分比较 分,
与干预前比较,aP<0.05,bP<0.01;与对照组比较,cP<0.05,dP<0.01
表2 干预组治疗前后SQLS量表差值与PANSS、CCAS量表差值的相关性(r)
项目阳性症状阴性症状一般精神病理PANSS言语操作CCASSQLS0.1840.3690.2300.408-0.287-0.479-0.392 心理社会0.0740.2190.0400.189-0.165-0.320-0.135 精力/动机0.1290.1580.1180.207-0.202-0.261-0.210 症状/副作用0.0050.0400.0460.011-0.074-0.077-0.051
本研究结果显示,“医院、社区、家庭”一体化的综合性康复干预模式能明显改善社区精神分裂症患者病情,尤其是能改善阴性症状和促进认知功能的康复,提高患者的生存质量、减轻家庭负担。有文献报道,病情缓解出院1年以上未给予社区康复的精神分裂症患者复发率为20%~70%[8],本研究结果显示,干预组和对照组复发再住院率均低于报道水平,组间比较差异无统计学意义,说明两种治疗模式在控制病情方面效果相当。
精神分裂症康复的最终目的是让患者融入并参与社会生活,因此考察某种社区康复模式是否有效的指标除了评估复发率、再住院率外,还包括其对认知功能、生活质量、家庭负担的影响[9]。国外从20世纪70年代就开展不同社区治疗模式的研究来改善精神疾病患者的结局,其中综合性康复干预是在大量实践中建立的积极有效的模式,并为WHO认可[10]。Kopelowicz等[11]开展了包括药物治疗、技能训练、家庭心理教育、积极的社区治疗,发现可以减少阴性症状,改善认知功能、增加就业机会和预防复发。傅伟忠等[12]的社区综合康复研究显示,有效的社区康复提高了患者对药物治疗的依从性,降低复发率和致残率,促进家庭职能的恢复。马佳妮等[13]的研究显示,精神康复引入社区康复机构后,融入到日间康复课程中对患者康复是有利的。本研究显示,随访1年末干预组PANSS总分、阴性症状因子分均明显低于对照组,CCAS操作分高于对照组,差异具有统计学意义,表明综合性干预通过认知康复训练、技能康复训练以及患者家属共同参与的心理健康教育,改善了患者的阴性症状及认知功能。阳性症状、阴性症状及认知功能损害是精神分裂症的三大核心症状,后两者是慢性精神分裂症致残的主要原因,且随着病程的迁延逐渐加重。国内徐文炜等报道[14],认知康复能改善精神分裂症患者的智能及执行功能,苏雅芳等报道[15],职业技能训练能改善精神分裂症患者IQ及执行能力。本研究干预组通过专业治疗师,对患者进行系统的认知康复训练,提高了患者记忆、注意能力和抽象思维能力,同时个体化的技能康复训练,增强了患者的主动性和积极性,改善了患者孤僻、被动、退缩为主的阴性症状。 另一方面,积极性社区干预通过对家庭成员的心理健康教育,家属自身的心理健康水平和应激能力得到提高,并增强了对症状的识别和应对技能,家庭成员之间的关系更加缓和,从而给患者提供了良好的生活环境及家庭支持系统,促进了患者的全面康复。
影响精神分裂症患者生存质量的因素有许多,如家庭支持系统、既往职业、临床症状、认知损害程度等[16]。本研究结果显示,传统社区精神卫生服务主要通过定期随访、监管患者服药和健康宣教及心理支持等措施,有效的预防了精神分裂症的复发,但对患者的生活质量和社会功能无明显改善。而干预组通过1年的综合性康复措施,患者生活质量和社会功能得到了明显的提高,相关分析显示,干预组SQLS量表治疗前后分数差值与PANSS总分、阴性症状因子、一般精神病理因子分数差值呈显著正相关、与CCAS总分、言语因子、操作因子分差值呈显著负相关,说明患者的生存质能随着临床症状和认知功能的改善而改善,并且与阴性症状的关系比阳性症状更为密切,与国内外研究结果一致[17-18]。精神分裂症所造成的疾病负担是多层次的,除了经济负担外,还包括对家庭带来的精神负担,被认为是“最昂贵”的精神疾病[19]。 本研究对照组虽然有效的降低了复发率和再住院率,但与治疗前比较, FIS评分无明显变化,可能因为患者的阴性症状、认知功能受损,影响家庭成员之间的沟通,加重家属尤其是主要照料者的心理负担有关,以后可以扩大样本量再进行相关研究,以了解样本量对研究结果有无影响。
综上所述,“医院、社区、家庭”综合性康复模式整合了专科医院、社区卫生和家庭资源,为慢性精神分裂症患者提供的高质量的服务,弥补了传统社区卫生服务由于基层医生缺乏专业技术人员,而只能以监管服药为主的弊端。因此建议在条件地区进行积极性推广。
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