手术联合康复治疗对糖尿病足的疗效分析

黄文卫，程立冬，牛洪泉，栾夏刚，王维，唐有玲

糖尿病足(Diabetic Food, DF)是指糖尿病患者因血管病变和(或)远端神经病变引起的足部溃疡、感染及其他组织破坏，其中最常见的是足部溃疡。DF的治疗十分困难，具有较高的致残率和致死率[1]，其传统治疗方法主要为内科药物应用和外科清创术，对康复治疗手段关注较少，本研究对糖尿病足患者实施综合康复治疗，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2010年1月～2015年6月收治的糖尿病足患者144例，符合1995年中华医学会糖尿病学会制定的糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准[2]；DF的病情分级按Wagner分级法Ⅰ～Ⅳ级[2]。144例患者随机分为2组，①外科组：女29例，男43例；年龄43～69岁；病程15～83d；DF初次治疗13例，复发治疗59例；按Wagner分级法：2级19例，3级25例，4级28例；多重感染65例，其中合并厌氧菌感染26例。②康复组：女27例，男45例；年龄41～69岁；病程15～86d；初次治疗11例，复发治疗61例；Wagner分级：2级21例，3级23例，4级28例；多重感染67例，其中合并厌氧菌感染29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 外科组给予基础治疗及外科手术治疗，康复组在此基础上联合康复治疗。 ①运动训练：术后早期因引流装置等限制，主要进行下肢各关节的屈伸运动，每日各关节活动次数500遍/次，每日3次。创面及感染稳定后每日进行2次有氧运动，包括如步行、踏阻力训练器、慢跑等，每次运动时间持续30min，每日2次。同期每日对患者进行一次毕格尔运动法：患者上举双腿至下肢缺血，然后将足下垂至充血，再平放于床上热敷，重复进行约1h。②高压氧舱治疗：氧舱绝对压力0.25MPa，面罩稳压纯氧间断吸入1h，中间每次持续吸入20min，休息5min，分3段时间完成，每日1次，普通患者10次为1个疗程，29例厌氧菌感染患者12次1个疗程，共3个疗程。③超短波治疗：创面无明显渗出时采用波长7.37m、频率50MHz、功率60～80W的超短波治疗，无热量，电极置于伤口敷料表面，每次20min，每日1次，1周为1个疗程，连续进行2个疗程。

1.3 评定标准 手术后40d对2组患者的治疗效果进行评价并比较，①临床疗效[3]：痊愈，创面完全愈合，无明显肢体功能障碍；显效，Wagner分级下降1～2级，创面愈合面积达80%，轻度肢体功能障碍；有效，Wagner分级下降1级，创面愈合50%～80%；无效，Wagner分级无下降，创面愈合低于50%或截趾。②厌氧菌感染控制情况比较。③2组治愈患者清创次数、治疗时间比较。

2 结果

治疗过程中，外科组有1例患者退出治疗，余71例患者。

治疗后，康复组治疗总有效率明显高于外科组(P<0.05)，见表1。康复组中厌氧菌感染治愈率明显高于外科组(P<0.05)，见表2。康复组的清创次数少于外科组(P<0.05)；康复组治愈患者的平均治疗时间较外科组明显缩短(P<0.05)，见表3。

表1 2组临床疗效比较 例

与外科组比较，aP<0.05

表2 2组厌氧菌感染控制情况比较 例

与外科组比较，aP<0.05

组别n清创次数(次)平均治疗时间(d)外科组293.9±0.639.5±9.8康复组382.6±0.6a26.3±5.6a

与外科组比较，aP<0.05

3 讨论

DF是糖尿病患者常见的并发症，下肢血管硬化及微循环障碍引起局部组织缺血和营养障碍，同时糖尿病患者免疫功能低下，足部溃疡易受感染且多难治，部分患者溃疡面积大，累及深部肌肉和骨质，使溃疡治愈更加困难，甚至需要截肢[4]，因此早期合理治疗对保存肢体功能十分重要。传统治疗方法首先是应用胰岛素强化治疗控制血糖，改善贫血、低蛋白血症。其次是感染的控制，感染治疗延迟和失败是导致患者截肢的重要原因，合理、及时使用抗生素十分重要，尤其是感染严重的患者不应等到细菌培养结果，早期应用广谱抗生素，以免耽误治疗时机，后期根据细菌培养结果调整治疗方案。改善患肢血供是治疗糖尿病足的关键措施之一，大量研究证实一旦缺血问题解决会加快创面愈合，否则仅依靠单纯的清创换药，伤口愈合十分困难，感染也较难控制，也是导致患者截肢的重要原因[5]。清创对于保证创面愈合、保存患肢十分重要，合并组织坏死、骨髓炎等严重感染的患者单纯应用抗生素治疗，不仅无法控制感染，甚至会进一步恶化[6]，必要时应行急诊或反复的多次清创。本组患者根据患者的溃疡面积、深度、坏死及感染情况选择不同的清创方法，注重精准清创，彻底清除感染、坏死组织及死骨。

大量研究证实康复治疗在调节血糖、改善循环、控制感染等方面有重要帮助。有氧运动有利于预防血栓形成，促进机体代谢，改善胰岛素抵抗[7]，早期的下肢运动同时有利于促进功能恢复，防止瘢痕挛缩。毕格尔运动法可以促进下肢血管扩张，血流量增加，本研究中康复组选择有氧运动及毕格尔运动法，对于改善患者胰岛素抵抗及患肢血供均有较大帮助，进一步加快了创面的愈合速度。高压氧治疗对于改善组织缺氧有较大帮助，部分糖尿病足患者合并厌氧菌感染，组织氧浓度提高有利于控制厌氧菌感染，本研究中合并厌氧菌感染55例，高达38.2%，通过比较两组厌氧菌感染治疗情况，发现康复组治疗效果优于外科组，其中康复组治愈率高达93.1%，外科组仅有65.4%，进一步证实高压氧对于控制厌氧菌感染有重大价值。乔鸿飞等[8]研究显示超短波治疗可加快糖尿病足的溃疡愈合速度，缩短溃疡愈合时间。

本组通过比较单纯外科治疗和联合康复手段的治疗效果证实，通过联合康复治疗能够显著提高糖尿病足的治疗有效率，同时可减少清创次数，缩短感染控制及治愈时间，明显改善预后。

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