黄文卫,程立冬,牛洪泉,栾夏刚,王维,唐有玲
糖尿病足(Diabetic Food, DF)是指糖尿病患者因血管病变和(或)远端神经病变引起的足部溃疡、感染及其他组织破坏,其中最常见的是足部溃疡。DF的治疗十分困难,具有较高的致残率和致死率[1],其传统治疗方法主要为内科药物应用和外科清创术,对康复治疗手段关注较少,本研究对糖尿病足患者实施综合康复治疗,观察其疗效。
1.1 一般资料 我科2010年1月~2015年6月收治的糖尿病足患者144例,符合1995年中华医学会糖尿病学会制定的糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准[2];DF的病情分级按Wagner分级法Ⅰ~Ⅳ级[2]。144例患者随机分为2组,①外科组:女29例,男43例;年龄43~69岁;病程15~83d;DF初次治疗13例,复发治疗59例;按Wagner分级法:2级19例,3级25例,4级28例;多重感染65例,其中合并厌氧菌感染26例。②康复组:女27例,男45例;年龄41~69岁;病程15~86d;初次治疗11例,复发治疗61例;Wagner分级:2级21例,3级23例,4级28例;多重感染67例,其中合并厌氧菌感染29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。
1.2 方法 外科组给予基础治疗及外科手术治疗,康复组在此基础上联合康复治疗。 ①运动训练:术后早期因引流装置等限制,主要进行下肢各关节的屈伸运动,每日各关节活动次数500遍/次,每日3次。创面及感染稳定后每日进行2次有氧运动,包括如步行、踏阻力训练器、慢跑等,每次运动时间持续30min,每日2次。同期每日对患者进行一次毕格尔运动法:患者上举双腿至下肢缺血,然后将足下垂至充血,再平放于床上热敷,重复进行约1h。②高压氧舱治疗:氧舱绝对压力0.25MPa,面罩稳压纯氧间断吸入1h,中间每次持续吸入20min,休息5min,分3段时间完成,每日1次,普通患者10次为1个疗程,29例厌氧菌感染患者12次1个疗程,共3个疗程。③超短波治疗:创面无明显渗出时采用波长7.37m、频率50MHz、功率60~80W的超短波治疗,无热量,电极置于伤口敷料表面,每次20min,每日1次,1周为1个疗程,连续进行2个疗程。
1.3 评定标准 手术后40d对2组患者的治疗效果进行评价并比较,①临床疗效[3]:痊愈,创面完全愈合,无明显肢体功能障碍;显效,Wagner分级下降1~2级,创面愈合面积达80%,轻度肢体功能障碍;有效,Wagner分级下降1级,创面愈合50%~80%;无效,Wagner分级无下降,创面愈合低于50%或截趾。②厌氧菌感染控制情况比较。③2组治愈患者清创次数、治疗时间比较。
治疗过程中,外科组有1例患者退出治疗,余71例患者。
治疗后,康复组治疗总有效率明显高于外科组(P<0.05),见表1。康复组中厌氧菌感染治愈率明显高于外科组(P<0.05),见表2。康复组的清创次数少于外科组(P<0.05);康复组治愈患者的平均治疗时间较外科组明显缩短(P<0.05),见表3。
表1 2组临床疗效比较 例
与外科组比较,aP<0.05
表2 2组厌氧菌感染控制情况比较 例
与外科组比较,aP<0.05
组别n清创次数(次)平均治疗时间(d)外科组293.9±0.639.5±9.8康复组382.6±0.6a26.3±5.6a
与外科组比较,aP<0.05
DF是糖尿病患者常见的并发症,下肢血管硬化及微循环障碍引起局部组织缺血和营养障碍,同时糖尿病患者免疫功能低下,足部溃疡易受感染且多难治,部分患者溃疡面积大,累及深部肌肉和骨质,使溃疡治愈更加困难,甚至需要截肢[4],因此早期合理治疗对保存肢体功能十分重要。传统治疗方法首先是应用胰岛素强化治疗控制血糖,改善贫血、低蛋白血症。其次是感染的控制,感染治疗延迟和失败是导致患者截肢的重要原因,合理、及时使用抗生素十分重要,尤其是感染严重的患者不应等到细菌培养结果,早期应用广谱抗生素,以免耽误治疗时机,后期根据细菌培养结果调整治疗方案。改善患肢血供是治疗糖尿病足的关键措施之一,大量研究证实一旦缺血问题解决会加快创面愈合,否则仅依靠单纯的清创换药,伤口愈合十分困难,感染也较难控制,也是导致患者截肢的重要原因[5]。清创对于保证创面愈合、保存患肢十分重要,合并组织坏死、骨髓炎等严重感染的患者单纯应用抗生素治疗,不仅无法控制感染,甚至会进一步恶化[6],必要时应行急诊或反复的多次清创。本组患者根据患者的溃疡面积、深度、坏死及感染情况选择不同的清创方法,注重精准清创,彻底清除感染、坏死组织及死骨。
大量研究证实康复治疗在调节血糖、改善循环、控制感染等方面有重要帮助。有氧运动有利于预防血栓形成,促进机体代谢,改善胰岛素抵抗[7],早期的下肢运动同时有利于促进功能恢复,防止瘢痕挛缩。毕格尔运动法可以促进下肢血管扩张,血流量增加,本研究中康复组选择有氧运动及毕格尔运动法,对于改善患者胰岛素抵抗及患肢血供均有较大帮助,进一步加快了创面的愈合速度。高压氧治疗对于改善组织缺氧有较大帮助,部分糖尿病足患者合并厌氧菌感染,组织氧浓度提高有利于控制厌氧菌感染,本研究中合并厌氧菌感染55例,高达38.2%,通过比较两组厌氧菌感染治疗情况,发现康复组治疗效果优于外科组,其中康复组治愈率高达93.1%,外科组仅有65.4%,进一步证实高压氧对于控制厌氧菌感染有重大价值。乔鸿飞等[8]研究显示超短波治疗可加快糖尿病足的溃疡愈合速度,缩短溃疡愈合时间。
本组通过比较单纯外科治疗和联合康复手段的治疗效果证实,通过联合康复治疗能够显著提高糖尿病足的治疗有效率,同时可减少清创次数,缩短感染控制及治愈时间,明显改善预后。
[1] Rehman MB, Tudrej BV, Boussageon R, et al. Regarding "A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome"[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(1):264-265.[2] 李仕明.糖尿足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J].中国糖尿病杂志,1996,4(1):126-128.
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