腹腔镜治疗成人完全性直肠脱垂的术式选择与分析

王庆涛 伍颖君 黄海洋

(广东省江门市中心医院普通外科，江门市 529000)

腹腔镜治疗成人完全性直肠脱垂的术式选择与分析

王庆涛 伍颖君 黄海洋

(广东省江门市中心医院普通外科，江门市 529000)

目的 探讨腹腔镜下治疗完全性直肠脱垂的合理术式及临床效果。方法 13 例完全性直肠脱垂患者，行腹腔镜下手术，包括5例行“T”形补片腹膜后悬吊重建盆底；8例行直肠乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定重建盆底。5例伴有肛门括约肌松弛者同期行肛门环缩。结果 13例均手术成功，平均手术时间(140±30)min；住院时间 7～13 d，平均(10.0±0.5)d。12例患者经12～36个月随访无复发，1例术后3个月轻度复发。复发者术后便秘仍较严重，其余排便正常。结论 腹腔镜手术治疗成人直肠脱垂创伤小，治疗效果确切，但具体术式要具体分析。

腹腔镜；完全性直肠脱垂；直肠补片悬吊固定；直肠切除悬吊固定

直肠脱垂在肛肠疾病中的发病率占0.4%～2.1%，但完全性直肠脱垂临床上并不多见。长期脱垂可致阴部神经损伤而发生肛门失禁。临床上对其治疗方法有多种，目前认为成人完全性直肠脱垂均应手术治疗，腹腔手术疗效明显优于会阴手术。我院普通外科2009年8 月至2014 年1 月共开展腹腔镜下手术治疗完全性直肠脱垂13例，疗效较满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者，均为完全性直肠脱垂，其中男4例，女9例，年龄35～71岁，平均51.2岁；病史3～25年，平均13.5年。所有患者排便时出现不同程度的直肠全层从肛门脱出，呈椭圆形，不能自行回复，均有伴有黏膜糜烂出血、排便不净感、肛门下坠等；均有不同程度便秘。合并肛门括约肌松弛者 5例，合并乙状结肠冗长者9例，合并尿失禁者1例，排尿困难者1例。其中直肠脱垂长度3～5 cm者2例，5～10 cm者9例，10 cm以上者2例。所有患者术前检查均可耐受手术，术前均行钡灌肠检查以确定乙状结肠冗长，结肠镜检查排除肠道器质性病变，行结肠运输试验排除结肠慢传输性便秘。

1.2 手术方法 用气管内插管麻醉。取头低足高截石位。于脐部戳孔建立气腹，压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，沿脐下做1 cm切口为腹腔镜观察孔，分别于左、右麦氏点及右中腹切口作为操作孔。提起乙状结肠和直肠，游离两侧腹膜及盆底腹膜，后方沿骶前间隙向下分离至尾骨水平，前方沿Denonvilllier筋膜间隙向下分离至精囊(阴道后壁)，两侧分离至直肠侧韧带水平。

1.2.1 “T”形补片腹膜后悬吊重建盆底 6 cm×10 cm聚丙烯补片剪成“T”字形。补片置于直肠后方，长轴与直肠长轴一致，横臂朝下方，下缘至肛提肌水平；横臂包绕直肠并与直肠前壁缝合固定，前壁保持开放约2 cm，避免肠腔狭窄；用疝钉将补片上方与骶骨岬前筋膜固定。向上提起直肠至最高处使直肠牵直，原已切开的膀胱(宫颈)处盆底腹膜在反折处以远与直肠壁重新缝合重建盆底，将宽大下垂的直肠前陷凹封闭并提高至距肛缘5～6 cm平面。将两侧盆壁侧腹膜关闭，将补片关闭在腹膜外，将乙状结肠缝合固定在左侧腰大肌筋膜上。

1.2.2 直肠乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定重建盆底 距肛缘7～10 cm切断闭合直肠；左下腹辅助切口提出冗长肠管，直视下处理系膜血管，将冗长乙状结肠及部分直肠切除；镜下行端端吻合。将膀胱(宫颈)处盆底腹膜与直肠前壁重新缝合，抬高直肠膀胱陷凹(或直肠子宫陷凹)，重建盆底；2-0涤纯线将直肠后壁浆肌层缝合固定于骶岬前筋膜上，直肠左侧壁与侧腹膜缝合，将乙状结肠(降结肠)缝合固定于左侧腰大肌筋膜上。

1.2.3 肛门环缩术 分别在膝胸位6点和12点处做小切口显露出肛门环肌，2-0涤纯线在肌间做环状隧道引入，结扎使肛门环缩可容两个半指尖，缝合小切口。

2 结 果

全组手术均成功。手术时间100～180 min，平均(140±30)min；住院时间7～15 d，平均(10±0.5)d。12例患者经12～36个月随访无复发，1例“T”形补片悬吊固定术后3个月轻度复发，复发者术后便秘较严重；1例伴有轻度尿潴留，需定期导尿；其余病例排便正常。无明显吻合口瘘，2例肠切除者术后粘连性肠梗阻，保守治疗好转。无复发者均正常工作。

3 讨 论

3.1 病理改变 成人完全性直肠脱垂并不多见，其主要发病机制普遍倾向于滑动疝学说及肠套叠学说，其他还有盆底组织和肛管松弛无力学说等[1]。直肠脱垂的主要病理学改变包括：①直肠和乙状结肠过于冗长；② Douglas腔过深；③骶骨与直肠分离，缺乏固定；④直肠周围组织松弛，与肛提肌分离；⑤肛门括约肌松弛，内括约肌乏力[2]。

3.2 不同术式的利弊 直肠脱垂手术方式众多，手术目的是为了改善直肠脱垂的上述病理变化。传统手术方式主要包括开腹及会阴两大类，经会阴手术虽创伤小，但复发率高，而经腹手术复发率低，但创伤大，两种术式各有利弊[3]。腹腔镜直肠脱垂手术始于1992年，许多研究[4，5]已证实腹腔镜与传统术式的复发率和并发症相当，但术后疼痛、住院时间和肠功能恢复方面前者更有优势。传统术式主要可以概括为直肠悬吊、直肠乙状结肠部分切除、盆底修复、肛门松弛的环缩等。腹腔镜手术的技术及目的与传统手术一致：降低复发率、改善排便能力。本组根据乙状结肠冗长情况确定两种手术方式：无明显冗长者行“T”形补片腹膜后悬吊加重建盆底；有冗长者行直肠乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定加重建盆底。有肛门括约肌松弛者同期行肛门环缩。两种术式根据患者的具体情况最大限度修复直肠脱垂的病理改变，治疗效果较理想。两种术式又各有利弊：补片使直肠与骶骨的粘连固定作用显著，远期效果更佳，但补片为异物，必须置于腹膜外，而且同时行肠切除吻合会极大地增加感染风险，所以适合无明显结肠冗长的患者；直肠切除悬吊固定去除了乙状结肠冗长的病因，降低复发率，但肠切除吻合也增加了术后肠瘘的风险。因此，根据术前及术中探查乙状结肠冗长的情况选择合适的联合术式，是提高疗效、降低术后并发症的保障。

3.3 注意事项 另外术前评估盆腔直肠周围脏器的功能也极为重要。本组一例复发者既往有子宫脱垂行子宫切除病史，伴有排尿困难，回顾病史考虑可能为全盆腔脏器脱垂，而患者术中仅行“T”形补片腹膜后悬吊加重建盆底，术后患者便秘症状没有改善，且排尿困难加重，3个月复查证实有直肠内脱垂复发。故笔者认为直肠脱垂术前行尿动力学检查及妇科检查极为必要，此类患者如同时行前盆及中盆修补手术，术后效果可能更佳。

3.4 术后便秘症状及对策 完全性直肠脱垂患者多数伴有排便异常。直肠脱垂经手术纠正后排粪失禁往往消失，但术后便秘更难治愈，具体原因目前尚不明确。有研究表明[6]，15%的患者在单纯直肠悬吊缝合固定术后出现便秘，50%合并便秘的患者术后便秘症状加重；而直肠固定联合乙状结肠切除术能明显改善便秘的症状，考虑可能与切除了冗长部分乙状结肠有关。所以笔者认为对于术前有较严重便秘症状者，多伴有乙状结肠冗长，应避免行单纯直肠悬吊缝合固定或补片固定，宜选择直肠固定联合乙状结肠切除。另外，游离直肠同时游离侧韧带可能加重术后便秘，考虑与侧韧带外侧的传出神经失神经化有关[6]。因此，镜下游离直肠应保留侧韧带，补片或者直肠系膜均应固定于骶骨岬骶前神经的内侧，避免损伤神经。行补片固定时，需注意在直肠前壁留有1.5～2 cm空隙，防止术后肠梗阻及便秘。

[1] 陈孝平.外科学(上下册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:629-30.

[2] Marvin L Corman.结肠与直肠外科学[M].杜如昱,王彬,汪建平,等译.第5版.北京:人民卫生出版社,2009:441-442.

[3] 叶乐驰,陈 荣,刘长宝,等.腹腔镜改良直肠前切除术治疗成人完全性直肠脱垂[J].中华普通外科杂志,2009,24(7):587-588.

[4] Kessler H, Hohenberger W.Laparoscopic resection rectopexy for rectal prolapse[J].Dis Colon Rectum,2005,48(9):1800-1801.

[5] Auguste T, Dubreuil A, Bost R, et al. Techhical and functional results after laparoscopic rectopexy to the promontory for complete rectal prolapse.Prospective study in 54 consecutive patients[J]. Gastroenterol Clin Biol,2006,30(5):659-663.

[6] 美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会.直肠脱垂诊治指南[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(7):755-757.

Clinical observation of laparoscopic surgery in treatment of total rectal prolapse

WANGQingtao,WUYingjun,HUANGHaiyang

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery in treatment of total rectal prolapse. Methods A total of 13 patients with total rectal prolapse were recruited, 5 cases of them were treated with a T-shape mesh to reconstruct the pelvic floor; the other 8 cases underwent partial resection of rectum and sigmoid colon combined with reconstruction of pelvic floor under the guide of laparoscope. 5 cases accompanied with laxitas of anal sphincter received Thiersch procedure concurrently. Results All the surgery of 13 cases were successfully performed with a average operation time of (140±30) min and a average hospital stay of (10.0±0.5) days (ranged from 7 to 13 days). None patient recurred after a follow-up time of 12 to 36 months,and one of them recurred after 3 months of operation. Conclusion Laparoscopic rectopexy is an effective and satisfactory in treatment of total rectal prolapse.

Laparoscope; Total rectal prolapse; Rectum;Mesh

王庆涛(1972～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：甲状腺、疝、胃肠及肿瘤微创外科。

R 657.19

B

1673-6575(2016)02-0211-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.21

2015-12-07

2016-02-02)