宫腔镜在常见宫腔因素不孕不育诊治中的应用

梁 革 综述 农文政 审校

(广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001)

宫腔镜在常见宫腔因素不孕不育诊治中的应用

宫腔内病变是不孕不育主要病因之一，宫腔内病变影响受精卵着床和胚胎发育；宫腔镜是诊断宫内病变的金标准，通过宫腔镜下子宫内膜电切、子宫纵隔切除、宫腔粘连分离术、黏膜下子宫肌瘤切除术等，可提高妊娠率，具有直观、微创、有效、恢复快等优点。本中叙述宫腔镜在不孕不育中的诊治，以有益于不孕不育的临床治疗。

宫腔病变；宫腔镜；不孕不育症；妊娠率

不孕不育的常见原因依次为输卵管因素、排卵障碍及子宫因素，其中宫腔因素占6.9%[1]。常见的宫腔内病变主要有子宫内膜息肉、宫腔粘连、纵隔子宫，其次为慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生症、宫腔内异物、子宫内膜结核等。宫腔镜对子宫腔内病变所致不孕不育的诊治有重要意义，现综述如下。

1 子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是宫腔因素不孕的最常见原因之一，约占31%[1]。其在宫腔表面呈圆形或椭圆形突起、蒂宽窄不一；主要是由子宫内膜增生，内含少量结缔组织、厚壁血管以及内膜腺体组成；其形成与雌孕激素及其受体之间的调节、子宫内膜细胞基因不稳定等因素有关[2，3]。子宫内膜息肉分为功能性息肉、非功能性息肉、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉。

子宫内膜息肉导致不孕与阴道不规则出血有关；同时息肉阻碍精子、受精卵的运输，子宫内膜长期慢性炎症刺激及宫内占位影响胚胎着床，子宫内膜容受性受雌孕激素受体变化的影响[4]等均可影响妊娠。

子宫内膜息肉的主要临床表现为不规则阴道流血、经期延长、经间期点滴出血等。宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准[5]。宫腔镜下子宫内膜息肉呈粉红色、软的赘生物，表面可见内膜腺体，较粗的蒂根部可分叉，细蒂可随膨宫液流动而晃动，为单发或多发。

子宫内膜息肉传统的治疗方法为钳夹法和刮宫法，但操作较盲目，容易漏刮及复发；宫腔镜下息肉电切(teanscervical resection of endometrial polyps，TCREP)定位准确、可位于根部切除，减少子宫内膜不必要的损伤，对宫腔环境恢复、提高妊娠率更有益。Stamatellos等[6]对83例不孕患者比较息肉术后妊娠率，发现术后妊娠率增加与息肉大小、数量、类型无明显关系；朱雪莲[7]报道564例不孕患者中子宫内膜息肉85例，术后1年妊娠率达68.2%；陈玉清等[3]报道在不孕患者中子宫息肉摘除后临床妊娠率大于33.3%，35岁以下患者妊娠率可达50.0%，提示子宫内膜息肉可能是年轻女性不孕的宫腔因素之一，应尽早行宫腔镜检查、处理。临床资料证实切除息肉后总体妊娠率有所提高，具有直观、准确、创伤小、恢复快等优点。

2 宫腔粘连

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是指宫腔肌壁和(或)颈管的全部或部分闭锁。任何原因的宫腔操作都有可能引起宫腔粘连[8]，人工流产术、葡萄胎清宫术、诊刮术、宫腔镜下子宫纵隔及黏膜下肌瘤电切术等多被认为与宫腔粘连有关，其中尤以人流术、产后刮宫术为甚[9]。宫腔粘连分为中央型(中隔型)、周围型、混合型。

IUA主要的临床症状为闭经、月经过少、周期性下腹痛、继发性不孕、反复流产和妊娠并发症等。

通过子宫探针检查、经阴道超声检查、子宫输卵管造影、超声造影术、磁共振等辅助检查可诊断IUA。而目前IUA诊断的金标准是宫腔镜检查[5]，其对粘连的部位、类型、范围可直观判断，漏诊率低。根据欧洲内镜协会[10]的分类标准，宫腔镜下宫腔粘连的分度：Ⅰ度：宫腔内有多处膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形狭窄；Ⅴb度：粘连带致宫腔完全消失。

IUA的治疗目的是改善月经周期、缓解痛经、提高生育率，重点是预防术后的再粘连。对轻度粘连者使用宫腔探针、宫颈扩条、分离铲、活检钳等直接探宫腔分离粘连，对中、重度患者则效果不佳，且并发症多。目前宫腔粘连治疗的首选方法为宫腔镜下粘连分离术(teanscervical resection of adhesions，TCRA)、宫腔镜直视下钝性或锐性机械性分离，根据粘连的分度还可使用环形电极、针状电极等切割粘连带，但切割过深易造成子宫穿孔、热损伤等[8]。术后宫腔放置Foley导尿管、宫内节育器、透明质酸钠等可预防再粘连，也可以行激素周期治疗[11]。据文献报道[12]，对中重度粘连行羊膜移植、干细胞治疗及宫腔置可吸收防粘连膜等治疗有一定疗效。

TCRA后受孕率与宫腔粘连程度呈反比关系，即粘连越轻术后受孕率越高，粘连越重，术后受孕率越低[13]。吴琼蔚等[14]报道，TCRA术后宫腔形态、月经量与宫腔粘连范围密切相关；粘连范围越大，恢复越差，但最终的妊娠率与粘连的性质有关系。Rebecca等[15]总结了36篇文献宫腔粘连术后妊娠的情况，术后妊娠率总体约60%；黄露等[16]报道宫腔粘连分离术后妊娠率为51.5%，足月妊娠率34.8%。

3 纵隔子宫

子宫畸形的发生率在妊娠、不孕、反复流产的妇女中分别占4.3%、3.5%、13%；其中纵隔子宫是子宫畸形最常见的类型，约占35%[5]。纵隔子宫系因胚胎发育期间两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成纵隔(中隔)，将宫腔分成两部分，分完全纵隔和不全纵隔。

子宫纵隔导致不良孕产的原因不明，可能由于子宫纵隔使宫腔的正常形态改变，组成纵隔的纤维肌性组织表面内膜腺体分化不良、雌激素受体少等，不适合孕卵着床或使着床处蜕膜化不全，影响胎盘正常发育，导致不孕或流产发生。由于胎盘血供不足、宫腔形态异常，如继续妊娠，胎儿发育也受到影响[17]。

临床上纵隔子宫患者易发生不孕、流产、早产和胎位异常等并发症。子宫纵隔常合并阴道纵隔，经超声、子宫输卵管碘油造影和宫腔镜检查可诊断。宫腔镜下子宫纵隔表现为：①不全纵隔：从宫底发出，宫腔分为两部分，每个宫腔内均可见输卵管开口，中隔下极均在宫颈内口上方了；②完全纵隔：中隔达宫颈外口，但常在宫颈内口上方薄弱处发生左右侧宫腔交通情况。

凡有不良孕产史(包括一次以上的流产、死胎、早产史)的子宫纵隔患者都有手术治疗指征。传统的子宫纵隔手术均需开腹子宫成形术，创伤大、出血多、术后恢复慢，易造成宫腔粘连、盆腔粘连、妊娠子宫破裂等严重并发症。宫腔镜手术是治疗子宫纵隔的金标准[5]，但对不孕的子宫纵隔患者是否适用仍有不同意见[18]。现临床已证实子宫纵隔宫腔镜手术切除(teanscervical resection of septum，TCRS)后均可提高复发性流产患者和不孕患者的受孕率、活胎分娩率，具有简单、微创、出血少、手术时间短、术后恢复快及术后明显改善妊娠结局等优点。黄燕清等[19]报道125例TCRS后复发性流产组的妊娠率、活产率分别为95%、74%，不孕组的妊娠率、活产率分别为68%、67%。冯淑英等[20]报道62例TCRS后流产组活产率85.7%、不孕组活产率69.5%。

TCRS也可导致子宫穿孔、宫腔粘连、产科并发症增加等，术中可行腹腔镜或B超监护下进行，术后采取宫腔放置节育环、宫腔涂抹防粘连凝胶、妊娠期加强产前检查等措施预防并发症。

4 黏膜下子宫肌瘤

子宫肌瘤在不孕症的病因中占5%～10%，但作为不孕的单一因素只占2%～3%；黏膜下子宫肌瘤占所有子宫肌瘤的10%～20%[21]。黏膜下子宫肌瘤改变宫腔形态，影响受精卵的着床，无规律的子宫收缩使精子移动、卵子运输或受精卵着床失败而导致不孕；肌瘤可导致子宫内膜局部出血、感染、内分泌改变，从而使受精卵无法着床及妊娠的终止。

黏膜下子宫肌瘤的常见临床症状有月经过多、月经间期出血、不孕或流产。依据临床表现、超声检查、子宫造影等可诊断，但宫腔镜是诊断的金标准[5]。宫腔镜下子宫肌瘤的色泽为黄色或白色，表面血管清晰、分布规则，用物镜触之，感觉质地坚韧；其分为三型，0型：有蒂子宫肌瘤；Ⅰ型：蒂宽，肌瘤突向肌壁内部分小于50%；Ⅱ型：肌瘤肌壁间突出大于50%。

黏膜下子宫肌瘤的传统治疗方法为腹式子宫肌瘤挖除或子宫切除术，创伤大、出血多、恢复慢，且子宫形成瘢痕造成再妊娠并发症发生率高。目前宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除(teanscervical resection of myoma，TCRM)已成为治疗黏膜下子宫肌瘤的首选方式[21]，具有创伤小、子宫浆膜层完整、减少盆腔粘连等优点，有利于术后妊娠。TCRM后可口服雌激素促进创面内膜增生，减少宫腔粘连，但如肌瘤残留应慎用；也可安放宫腔支架、放置Foley导尿管等避免宫腔粘连。文献报道[22，23]，TCRM后妊娠率显著升高，与正常宫腔相似。

5 子宫内膜炎

宫腔操作、生殖道感染甚至生殖道隐匿性感染可引起慢性子宫内膜炎，其为盆腔炎性疾病的一种病理改变，可以造成不孕和流产。慢性子宫内膜炎患者局部炎性渗出阻碍了精子运输或孕卵着床；病原体还可诱发免疫反应，杀灭和吞噬精子，同时干扰正常胚胎和子宫内膜的组织相容性，从而影响孕卵的着床和胚胎发育。该病临床症状不明显，可伴随盆腔痛、功能失调性子宫出血、白带异常等；在不孕患者行IVF-ET前宫腔镜检查诊断率达15%，多次移植失败者发生率达到42%[21]。

慢性子宫内膜炎宫腔镜诊断依据是：子宫内膜间质水肿、局灶或弥漫性充血，偶尔见到子宫内膜微小息肉。子宫内膜病检有中性粒细胞和浆细胞即可诊断。慢性子宫内膜炎目前无有效的治疗方法，可给予广谱抗生素治疗1～2周，或结合中医、中药治疗，部分患者可行宫腔镜下局部病灶切除术，有望收到良好的效果、提高妊娠率。

6 子宫内膜增生症

子宫内膜增生症是无排卵性功血的一个病理类型，分为单纯性增生、复杂性增生和不典型增生，其与子宫内膜长期受雌激素刺激、无孕激素对抗有关。最常见的临床症状为不规则阴道流血、经量时多时少、周期不定，甚至大出血，并伴有不孕等。子宫内膜增生症根据病史、体格检查、血液化验、尿妊娠试验、盆腔B超、诊断性刮宫、子宫内膜活检、宫腔镜检查等可诊断，宫腔镜下见子宫内膜呈蜂窝状改变是典型表现。

子宫内膜增生症的主要治疗方法是激素调节，如药物治疗效果不佳可行宫腔镜下子宫内膜电切术(teanscervical resection of endometrium，TCRE)或子宫切除术。有生育要求的子宫内膜增生症患者行部分内膜电切，术后继续药物治疗，电切深度为子宫内膜功能层约2～3 mm，术后可改善宫腔环境，提高妊娠率[24]。

7 子宫内膜结核

子宫内膜结核常由肺、肠、肠系膜、腹膜等器官结核引起，病原菌多为人型结核杆菌。子宫内膜的结核病变破坏宫腔环境，阻碍受精卵着床和发育，或因输卵管侵犯致堵塞造成不孕。一般临床症状不明显，多以不孕就诊，其次为盆腔痛、全身状况差等为主要表现。子宫内膜结核早期内膜充血或溃疡，可出现月经过多；晚期子宫内膜受损，功能层被破坏，导致月经稀少或闭经。宫腔镜下子宫内膜结核表现：早期子宫内膜薄，宫腔表面出现黄白色的浅表糜烂，血管呈放射性，输卵管开口变形；晚期宫腔重度粘连或宫腔四壁充满灰白色的结节，为结核肉芽肿。一旦诊断明确，应积极抗结核治疗；抗结核治疗后，如宫腔粘连可行TCRA，但子宫内膜结核治疗后再妊娠的文献报道较少。

8 宫腔内异物

宫腔内异物常见为节育器残端、片段、尾丝、胎骨、手术缝线等遗留宫腔，导致子宫不规则出血、经期延长、腹痛、闭经、不孕等症状。宫腔异物导致子宫内膜无菌性炎症反应，类似于宫内节育器的作用，从而影响精子输送和孕卵着床而致不孕。

怀疑宫腔内异物者，可经B超、X线检查诊断，但有漏诊。宫腔镜是宫腔内异物诊治的首选方法[25]。传统的宫腔异物取出法是盲取，无法直视异物的位置、形态、是否有嵌顿等，异物取出常不完整；宫腔镜检查则能直接观察宫腔、子宫内膜、异物形态、数量、部位及有无嵌顿等情况，可准确操作，避免损伤子宫内膜及血管。

宫腔镜下取出异物(teanscervical resection of uterine foreign body，TCRF)时需注意异物的纵轴与子宫纵轴一致，以免损伤造成宫颈管、宫腔粘连；如异物嵌顿入子宫肌层或浆膜层时，需在B超或腹腔镜监护下取出；术后雌孕激素人工周期治疗，促进损伤的子宫内膜修复。莫璐等[26]报道宫腔镜异物取出12例，6例有生育要求者术后4例成功妊娠。

随着妇科微创技术的发展，宫腔镜已经成为了宫腔内病变诊治的首选，其具有微创、有效、快速、恢复快、创伤小等优势。明确宫内病变的诊断并及时治疗，可改善宫腔环境，提高不孕不育患者的妊娠率，故对不孕不育妇女应加强宫腔镜检查和治疗，发挥宫腔镜技术在不孕不育诊治中的重要作用。

[1] 杨 年,廖 治.宫腹腔镜诊治不孕症845例的应用及结局分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(5):380-382.

[2] 郭 春,黄 薇.子宫内膜息肉与不孕[J].实用妇产科杂志,2009,25(9):526-528.

[3] 陈玉清,唐教清,黄孙兴,等.子宫内膜息肉对不孕患者临床妊娠的影响[J].中山大学学报(医学科学版),2013,34(6):906-910.

[4] Rackow BW,Jorgensen E, Taylor HS.Endometrial polyps affect uterine receptivity[J].Fertil Steril, 2011,95(8):2690-2692.

[5] 夏恩兰.妇科内镜学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2001:100-107.

[6] Stametellos I,Apostolides,Stamatopoulos P,et al.Pregnancy rates after hysteroscopic ppolypectomy depending on the size or number of the polyps[J].Arch gynecol Obstet ,2008,277(5):395-399.

[7] 朱雪莲.宫腔镜诊治子宫内膜息肉合并不孕症85例临床分析[J].海南医学,2010,21(17):85-86.

[8] 康美花,田春芳.宫腔粘连的临床研究进展[J].医学综述,2011,17(9):1350-1353.

[9] Gaya SA, Adamu IS, Yakasai IA,et al.Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital,Kano,Nigeria[J].Ann Afr Med,2012,11(2):65-69.

[10]Orhue AA,Aziken ME,Igbefoh JO.A comparision of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J].Int J Gynaecol Obstet,2003,82(1):49-56.

[11]牟晓玲.戊酸雌二醇在宫腔粘连中的治疗作用[J].中国妇幼保健,2010,25(9):1274-1275.

[12]Gargett CE, Ye L. Endometrial reconstruction from stem cells[J].Fetril Steril,2012,98(1):11-20.

[13]王宝金,申爱荣,杨淑玲,等.宫腔镜切除术治疗宫腔粘连316例疗效分析[J].郑州大学学报(医学版),2010,45(4):672-674.

[14]吴琼蔚,谢晖亮,马成斌,等.宫腔粘连767例临床分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(5):354-357.

[15]Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):555-569.

[16]黄 露,黄 婷.66例宫腔粘连分离术对其妊娠结局及相关因素探讨[J].中国医药指南,2013,11(6):179-180.

[17]Pace S,Cipriano L,Pace G,et al.Septate uterus:reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2006,33(2):110-112.

[18]Zikopoulos KA,Kolibianakis EM,Tournaye H,et al. Hysteroscopic septum resection using the Versapoint system in subfertile women[J].Reprod Biomed Online,2003,7(3):365-367.

[19]黄燕清,龙奇达,杜苗苗,等.宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠结局[J].广东医学,2013,34(19):2967-2968.

[20]冯淑英,陈湘云,陈 勍,等.子宫纵隔切开术治疗纵隔引起的流产与不孕疗效比较[J].中国内镜杂志,2005,11(9):967-969.

[21]马彩虹,杨 艳.宫腔病变与不孕症[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(9):703-707.

[22]马 宁,夏恩兰.宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕229例生殖预后分析[J].山东医药,2012,52(12):31-33.

[23]杨 菁,尹太朗,徐旺明,等.宫腔镜诊治宫腔内因素不孕不育的价值[J].武汉大学学报(医学版),2006,27(5):674-677.

[24]沈树娜,张 琳,王 辉.宫腔镜在子宫内膜增生症所致不孕患者中的应用[J].中国优生优育,2012,18(3):141-142,145.

[25]杨海峰.流产后胎儿骨骼残留宫腔致继发不孕症的诊治[J].中国中医药咨讯,2010,2(10):213-214.

[26]莫 璐,林 秀,檀大羡.宫腔镜宫内异物取出术12例临床分析[J].中国临床新医学,2011,4(5):453-455.

梁革(1968～)，女，本科， 副主任医师，研究方向：妇科微创肿瘤。

梁 革 综述 农文政 审校

(广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001)

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1673-6575(2016)02-0226-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.26

2015-11-23

2016-01-20)