经肛辅助下腹腔镜入路实施全直肠系膜切除术的护理配合

施若霖，徐小群，徐昶，许多，宋华羽，倪士昌，叶星照

（温州医科大附属第一医院，浙江 温州 325015，1.手术室；2.肛肠外科）

・护 理 研 究・

经肛辅助下腹腔镜入路实施全直肠系膜切除术的护理配合

施若霖1，徐小群1，徐昶2，许多1，宋华羽2，倪士昌2，叶星照2

（温州医科大附属第一医院，浙江 温州 325015，1.手术室；2.肛肠外科）

目的：探讨超低位直肠癌患者经肛辅助下腹腔镜入路实施全直肠系膜切除术（TME）的护理配合。方法：对64例超低位直肠癌患者行经肛腹腔镜入路实施TME，术前做好心理护理及术前准备，术中严密观察病情变化，分析护理要点，积极做好护理配合。结果：64例患者手术过程顺利，无出现护理相关并发症。结论：优质的手术护理配合可以提高手术成功率，降低并发症的发生率。

经括约肌间切除术；腹腔镜；全直肠系膜切除术；保肛术；手术中护理

sorectal excision，TME）联合肛门内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）在低位直肠癌根治术的基础上，最大限度地保留了括约肌的功能，并正逐步取代传统的、对患者来讲虽保命却是“致残”的Mile’s手术。它避免了永久性结肠造口，大大提高了低位及超低位直肠癌患者的生活质量[3]。但因该手术游离至盆底时位置深，涉及的神经、血管多[4]，经肛门内外括约肌间隙正确入路困难等使得手术时间长、风险大，对手术医师、手术室护士护理配合要求都较高。2014年1月至2016年3月，我院成功为64例超低位直肠癌患者实施腹腔镜TME联合经肛ISR进行保肛，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男43例，女21例，年龄27～70岁。病史1个月至4年。病检报告为中、高分化腺癌55例，低分化腺癌9例。所有标本经冰冻切片和石蜡切片，病理报告环周切缘及远切缘皆为阴性。远切缘距离肿瘤下缘（2.2±1.2）cm。64例腹腔镜TME联合经肛ISR及结肛吻合保肛手术成功，过程顺利，无出现护理相关并发症。平均手术时间（300±32）min，平均出血量（110±56）mL。术后吻合口瘘2例，局部予以0.9%氯化钠溶液加甲硝唑抗炎冲洗治疗后好转；吻合口狭窄7例，其中6例行手法扩肛后纠正，1例行肛门成形术纠正；早期肛门控便功能明显下降，术后6～12个月肛门功能逐渐恢复。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜辅助TME：为患者施行连硬+全身麻醉，采用马镫型气动腿架摆放截石位[5]。行五孔法，建立CO2人工气腹。游离并离断肠系膜下动脉根部、肠系膜下静脉、乙状结肠下动脉。暴露盆腔，悬吊膀胱（男）或子宫（女）。游离直肠前方邓氏筋膜、固有筋膜；根据TME原则，游离全直肠系膜，在预定吻合处裸化直肠。若肿瘤较小，直接拖出肛门外进行离断，后行结肛手工吻合；若肿瘤大，离断直肠肿瘤远端，经腹部切口路径切除直肠癌标本，封闭乙状结肠断端、修整肠系膜，放回腹腔与经肛ISR会合，行结肠肛管手工吻合，选择合适的结肠或回肠行保护性造口。

1.2.2 经肛ISR：显露肛管腔，垂直进入肛门内外括约肌间隙后，封闭直肠出口，根据肿瘤与齿状线的不同距离，行部分、次全或者全部切除肛门内括约肌，保留肛门外括约肌。沿内外括约肌间平面向盆腔方向分离，与腹腔镜TME的手术层面会合，根据肿瘤大小，选择将直肠拉至肛门外或腹部外进行切除，将离断后的乙状结肠拖出肛门外，环状剔除其远端黏膜2 cm，并将去了黏膜的结肠浆肌层向近端翻转成套叠状形成结肠肌袖[6]，与肛门成形。

1.3 结果 64例经肛辅助下腹腔镜入路实施TME的患者手术过程顺利，未出现护理相关并发症。

2 护理

2.1 患者准备 巡回护士于术前1 d访视患者，查阅病历资料，嘱咐其做好肠道准备。耐心介绍腔镜保肛手术的优越性、术中体位、手术过程及术后造口情况，使患者更好地参与并配合手术前准备及术后麻醉复苏，以更好的心态应对手术。手术当日接患者入手术间，在上肢建立静脉通道，协助麻醉医师进行持续硬膜外麻醉及气管插管全身麻醉、中心静脉留置及桡动脉穿刺。

2.2 手术间及用物准备 手术安排在百级手术间，室温保持在22～26 ℃，湿度40%～60%。准备超高清电子腹腔镜机组1套、腹腔镜TME和经肛ISR 2个无菌手术台。腹腔镜TME的特殊物品如12 mm穿刺器、长超声刀、特制肠钳、10 mm带锁巴克钳、storze钳、5 mm康基持夹器、中号隔绝肿瘤的皮肤切口保护器；经肛ISR的特殊物品如肛门特制单支耳拉钩、双极电凝、短头超声刀。高值耗材物品包括12 mm内镜用切割吻合器和一次性可转弯钉匣、金属钛夹、各种型号可吸收线等。

2.3 巡回护士配合

2.3.1 特色体位管理：低位直肠癌患者处于全麻状态下，肢体肌肉松弛无力，保护性反射消失，长时间手术处于被动性体位安置状态，易造成腓总神经损伤、腘窝神经损伤、下肢静脉血栓、小腿筋膜综合征、术中压疮[7]等相关体位并发症。巡回护士术前应做好专科体位摆放，术中需密切关注手术进程，适时做出体位调整。体位管理注意事项：①术前，将患者置于STERIS手术床上，采用与STERIS手术床匹配的可预防下肢静脉血栓的新型马镫型气动腿架摆放截石位[5]，尾骶部垫凝胶垫，使患者的下肢髋关节屈曲90°、外展30°，双腿的夹角为45°～60°，整个腘窝呈悬空状态。体位妥善安置后释放手柄，自动锁定。②为不影响腹腔镜TME的手术操作，术中双下肢尽量放低接近水平位。③气腹建立以后，为游离乙状结肠创造良好的手术操作空间和视野，将体位调整为头低足高右倾斜坡体位，头部与水平位呈30°[8]。但要注意的是，患者头部不宜过低，背部抬高15°，以防脑循环过度灌注引起其他并发症[9]。④将小肠复位时，体位调为头高脚低斜坡位，头部与水平呈15°。⑤经肛ISR游离直肠，尤其是无人区[10]时，将体位调为高截石位，头低足高，头部与水平呈30°，调节气动腿架的“握-旋”操控手柄将双下肢夹角调整为70°～80°；当游离肛管后方时，取与水平呈0°的截石位。因手术时间长，术前在患者的肩部垫上护肩垫，并用肩托固定，以防术中移位。利用新型马镫性气动脚架的腿靴垫单纯支拖小腿，架空腘窝，对足踝和小腿起到了保温和保护作用，改善了小腿的血液回流。术中根据手术解剖位置的需要，通过调节手柄，实现术中安全灵活调节体位的可能性，64例手术患者无出现神经损伤、静脉血栓、小腿筋膜综合征、压疮等相关并发症。本组患者体位均是术前安放的截石位。

2.3.2 手术参与者站位布局及仪器设备的管理：我们将本组患者手术分为2个部分：腔镜TME和经肛ISR。腔镜TME手术参与者站位：显示器1置于患者两腿之间、主刀站在患者右侧，一助站在患者左侧、扶镜者站在患者头侧，器械护士1站在主刀对侧。超声刀1置于主刀的背部左侧。造瘘过程中：一助站在患者右侧，二助站在患者左侧，器械护士1站在一助对侧。经肛ISR手术参与者站位：主刀和三助坐在患者两腿之间近肛门处，器械护士2坐在主刀右侧。超声刀2置于主刀的左侧。随着手术的进展，手术参与者站位需进行相应地改变。在此过程中，巡回护士应时刻提醒手术台上所有人员严格遵循无菌和无瘤原则，避免因人员调整站位时污染无菌区；当腔镜TME离断直肠肿瘤远端时，若肿瘤较大，需要将移至腹部切口外进行切除，应先暂停气腹机进气，关闭冷光源、显示器、摄像转换器、刻录仪等、并注意保持气腹管、光源线、电凝线、超声刀、双极电刀等手术台上各种导线及管道的无菌及衔接。

2.3.3 围术期保温：全身麻醉的麻药作用、术前皮肤较大区域的消毒、手术时间长、术中大量冷液体的输入、腹腔冲洗液的灌洗[11]、压缩后且低于室温未经加热的CO2在体内大面积扩散等因素均能使患者在腹腔镜手术过程中体温明显下降，应针对不同的因素进行相关的护理干预，因此，我们在术中采取了相对全面的保温措施：①术前和术后执行各项操作时，注意给患者及时加盖保暖，尽量减少暴露的面积。②在麻醉诱导和皮肤消毒之前、手术结束后麻醉复苏前将室温调节至24～26 ℃，手术开始后，将室温调节为22～24 ℃，相对湿度40%～60%。③所有输入患者体内的液体及腹腔灌洗液（灭菌注射用水和0.9%氯化钠溶液）、肠道稀碘伏冲洗液均置于温箱中，加热至37 ℃左右后方可使用。④采用强力空气保温毯给皮肤进行适度的加温，手术过程中应用鼻咽体温监测管持续监测患者体温，并据此调节室温、暖风机的温度，使患者体温维持在36～37 ℃。⑤围术期在患者肩膀处垫上棉肩垫进行保暖。⑥腹腔镜较长时间气腹状态下，术中采用德国WOLF 3OL全自动灌注CO2气腹机或STORZ CO2气腹机，可自动将CO2气体加温至体温温度[12]，能在手术全过程中起到预防术中体温下降及术后寒战发生的作用。

2.3.4 严密观察术中情况：由于入选病例手术时间较长，术中患者容易因水、电解质及酸碱平衡失调发生并发症，导致安全隐患增加[12]，应严密关注患者心率、血压、氧饱和度、尿量等指标，遵医嘱调整输液量，输液速度应维持在4～8 mL/（kg・h），避免因输液过快造成患者急性心力衰竭。轻度的低温会降低血小板功能和凝血物质活性，会激活血纤维蛋白溶解作用系统，从而导致出血时间延长。腹腔镜较长时间气腹状态下，术中应做好凝血功能的监测。术中进行全直肠系膜游离时易伤及输尿管，应当及时观察尿液的色、质、量，如若发现异常，应立即告知手术者。密切关注手术进程，手术台旁应时刻备有足够的腔镜纱条和金属钛夹，以备手术台上应急之需。

2.3.5 用物清点：巡回护士与2个器械护士分别在手术开始前、切口关闭前后、手术结束后畅点腔镜纱条、纱布、缝针、腔镜手的术常规及特殊器械，尤其注意其小配件。经肛ISR由于会用到大量可吸收线，应督促器械护士严格做好缝针的管理，规避风险。

2.4 腹腔镜TME洗手护士的配合

2.4.1 建立气腹：递10 mm Trocar置入脐孔切口，其内放置预热的镜头，探查腹腔。在左锁骨中线平脐水平、右锁骨中线平脐水平、Mc Burney点、耻骨联合上约3 cm处递11号尖刀片分别作10、5、12、10 mm的切口，置入相应大小的Trocar，递7号慕丝线大三角针将Trocar固定于皮肤上，其内置入超声刀、特制肠钳、STORZE钳、10 mm带锁巴克钳等腔镜手术器械进行操作。

2.4.2 游离全直肠系膜至盆底：递腔镜纱条入12 mm Trocar内，加之右倾体位可有效预防牵出盆腔至右侧腹的小肠左滑，创造乙状结肠良好的手术操作空间和视野。待进入正确的Toldt间隙后，进行逐渐游离，递金属钛夹和超声刀分别夹闭离断肠系膜下动脉根部、高位结扎肠系膜下静脉、乙状结肠下动脉。递可吸收线薇乔1-0VCP358吊拉直肠膀胱腹膜反折处（男）/子宫（女），以更好地暴露盆腔组织。根据TME原则，一般按照先右侧后左侧的顺序游离全直肠系膜至盆底，递超声刀、STORZE钳游离直肠前方Denonvilliers筋膜和固有筋膜、侧方和后方包绕全直肠的系膜直至肛提肌，协助医师保护骶前静脉丛和前列腺神经血管束。

2.4.3 较小肿瘤组织的切除：若肿瘤组织小，可直接拉出肛门进行离断，做结肛手工吻合。

2.4.4 较大肿瘤组织的切除：为了避免恶性肿瘤挤压，递美外12 mm内镜用切割吻合器及一次性可转弯钉匣离断直肠肿瘤远端。递弹性爪钳抓取近端离断的直肠并锁定。根据患者自身条件，递23号刀片切开预造口位置，严格遵循无瘤原则，递皮肤切口保护器外翻嵌入正常组织，递卵圆钳将肿瘤及临近肠段通过这个预造口的腹部切口提出腹腔外，递短头彭氏电刀修整肠系膜。递大直11号刀片离断直肠肿瘤。递碘伏棉球消毒肠管，递7号慕丝线大圆针闭合肠管置入腹腔。

2.4.5 腹腔冲洗：取出切口保护器，递7号手套包套切口，递剪刀剪开手套的中指，置入相应Trocar，递7号慕丝线大三角针将该Trocar固定于手套中指上，重新建立气腹。协助使用温热灭菌蒸馏水及0.9%氯化钠溶液先后冲洗盆腹腔。

2.4.6 术毕检查及造瘘：将近端结肠下拨至肛管处，检查肠管无扭转，无明显张力，为肛门切口处做结肛手工吻合、肛门成形做准备。协助医师检查腹腔内无活动性出血，递引流管1根至骶前。递可吸收线进行肠造瘘。递常规可吸收线关闭腹部切口。

2.5 经肛ISR洗手护士的配合

2.5.1 显露肛管腔：递34 mm直径的扩肛器进行扩肛，递碘伏冲洗液冲洗肛管及肛门，显露肛管腔。

2.5.2 切开肛管黏膜：递7号慕丝线大圆针荷包状缝合封闭肿瘤远端，递微量肾上腺素注入直肠黏膜，根据肿瘤与齿状线距离的关系，对于肿瘤下缘距齿状线＞2 cm、1～2 cm、＜1 cm者，递组织剪、双极电凝，分别在距离肿瘤最远端2 cm处、在齿线下缘、在齿线以下（保证肿瘤远端切缘1 cm左右）做切口切开肛管黏膜[13]。

2.5.3 肛门内外括约肌间的处理：沿着内外括约肌之间的间隙向后上游离至肛直肠环上缘，递可吸收线连续锁边缝合肛管口侧切缘以封闭直肠出口，进行肛门内括约肌部分、次全或全部切除，保留肛门外括约肌。

2.5.4 末端直肠系膜的处理：末端直肠系膜按照直肠两侧方-后方-前方的顺序进行游离。①直肠两侧方：递自制的单支耳肛门拉钩和双极电凝，沿肛提肌表面和直肠系膜之间的自然间隙向盆腔方向进行分离。②直肠后方：递超声刀，沿着自然腔隙继续游离，并离断肛尾韧带。③直肠前方：递神经镊、超声刀离断直肠尿道肌，游离邓氏筋膜前后叶。注意保护walsh束，沿内外括约肌间平面向盆腔方向分离与腔镜腹部手术分离层面会师。

2.5.5 结肛吻合：递稀释碘伏液冲洗术野，若肿瘤较小，直接拖出肛门外，递剪刀和大直血管钳进行离断，递可吸收线与肛门外括约肌缝合。若肿瘤大，经腹部切口路径切除直肠癌标本，递大三角7号慕丝线闭合肠管后置入腹腔内重新充气，送至盆腔，检查肠管无扭转，无明显张力，远端拉至肛门外，修整乙状结肠残端。递半环肛门缝扎器（美国强生公司生产用于PPH术）及特制单支耳拉钩、可吸收线将结肠肛管做手工吻合。碘伏水冲洗创口，递肛管1根起支撑及引流作用。

3 小结

腹腔镜TME联合经肛ISR保肛术因跨越多专科且解剖较复杂、手术范围大、时间长，对巡回护士和器械护士的护理专业技能要求较高，需要专业护士与手术医师长期合作，才能达到默契配合，灵活应对的效果。巡回护士应合理布局仪器设备的摆放位置，时刻提醒手术人员，尤其针对需行多次换位人员，严格遵循无瘤[14]、无菌原则。做好围术期患者保温和体位管理，利用马镫型气动腿架实现术前和术中安全、灵活、轻松地摆放体位。密切关注手术进程，预防各种并发症的发生，台旁备好应急用物，以备不时之需。器械护士应对手术组织解剖、手术步骤了然于心、熟悉各种腔镜器械的拆装和性能，密切关注手术进程，预见性地准确传递器械，积极与术者沟通、灵活配合，缩短手术时间，因肛门处操作所需缝针多，需要严谨地做好缝针的管理。巡回护士和器械护士都应具备良好的应急能力，一旦发生紧急情况，应做出快速正确的应急反应。然而，因为该手术存在视野“盲区”，尤其当游离直肠前壁无人区[9]时，医师在一小段时间内有时仍需蹲位操作，造成操作不适感，如何做到器械和体位的改进仍有待研究。

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（本文编辑：吴昔昔）

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10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.017随着直肠癌临床实践和基础研究的推进及微创技术的发展，对距肛缘＜5 cm的低位直肠癌手术治疗观念已逐渐改变[1]。直肠癌的保肛手术不再受肿瘤与肛缘距离的限制，而更取决于肛门外括约肌是否受肿瘤侵犯[2]。全直肠系膜切除术（total me

2016-06-02

施若霖（1986-），女，浙江温州人，护师。

徐小群，副主任护师，Email：754892055@qq.com。