急性未分化白血病1例

陈阳，施益芬，陈莉莉

（1.台州市第一人民医院 血液内科，浙江 台州 318020；2.温州医科大学附属第一医院 血液内科，浙江温州 325015）

・个 案 报 告・

急性未分化白血病1例

陈阳1，施益芬2，陈莉莉1

（1.台州市第一人民医院 血液内科，浙江 台州 318020；2.温州医科大学附属第一医院 血液内科，浙江温州 325015）

急性未分化白血病；诊断；病例报告

急性未分化白血病（acute undifferentiated leukemia，AUL）在2008年版WHO《造血与淋巴组织肿瘤分类》中属于系列不明的急性白血病[1]，被认为是未分化造血干细胞克隆扩增和成熟停滞的结果。AUL临床罕见，原始细胞无髓系分化的形态特征，不表达任何的髓系和淋系特异性标志，临床表现缺乏特异性，无统一的治疗方案，预后较差。为提高AUL的诊疗水平，现将台州市第一人民医院血液内科收治的1例病例报告如下，并结合相关文献进行分析。

1 临床资料

患者，男性，45岁，有“高血压”病史20余年，不规律服药控制血压。因“乏力20 d，发热1 d”于2015年8月4日入住我院。患者入院前体温最高39.0 ℃，在当地诊所予药物退热治疗，体温下降后再次升高。外院血常规检查提示白细胞升高明显，血红蛋白和血小板数显著减少，故来我院就诊，拟“血象异常待查”收入我科。入院查体：体温38.1℃，脉搏137次/min，呼吸22次/min，血压121/65 mmHg，急性病容，皮肤巩膜无黄染，睑结膜苍白，齿龈无出血增生，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤无瘀点瘀斑；胸骨压痛阴性，两肺未闻及啰音，心律齐，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及；四肢活动正常，下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞72.9×109/L，淋巴细胞12%，中性粒细胞2%，血红蛋白58 g/L，血小板22×109/L，原始细胞86%。出凝血功能正常。胸腹部CT平扫未见异常。心电图、心脏超声正常。骨髓细胞学检查：有核细胞数量明显增多，粒/红比为0.29/1.0；镜下可见一类原始细胞，约占93.0%，形态类似急淋，胞体圆形或类圆形，胞浆量少到中等，隐约有少量细小紫红色颗粒，核类圆形，染色质疏松细致，核仁1至数个；粒系、红系增生受抑制；细胞化学染色：PAS少量阳性，POX、NAP、NBE均阴性。流式细胞学免疫分型：原始幼稚细胞群占93.7%，其免疫表型为CD34部分阳性，HLADR阳性，CD56少量阳性；CD33阴性，CD13阴性，MPO阴性，CD14阴性，CD64阴性，CD117阴性，胞膜CD3阴性，胞内CD3阴性，TDT阴性，CD5阴性，CD2阴性，CD4阴性，CD7阴性，CD79a胞内表达阴性，CD19阴性，CD123阴性。染色体核型：46，XY[20]。白血病融合基因（30种）阴性；FLT3基因ITD突变阴性。结合骨髓形态学和流式细胞免疫表型最终诊断为AUL。2015年8月13日开始IA+CTX+VP方案（去甲氧柔红霉素10 mg静滴第1天至第4天，阿糖胞苷200 mg静滴第1天至第7天，环磷酰胺0.4 g静滴第1天至第4天，长春地辛4 mg静滴第1天、第8天，地塞米松5 mg静滴第1天、第8天）化疗。2015年8月25日复查骨髓：原始细胞约占82.0%；流式细胞学：原始细胞群占77.7%。血常规：白细胞0.2×109/L，血红蛋白51 g/L，血小板15×109/L。2015年9月8日给予患者MA方案（米托蒽醌10 mg静滴第1天至第3天，阿糖胞苷200 mg静滴第1天至第7天）化疗，2015年10月4日改用FLAG方案（氟达拉滨50 mg静滴第1天至第5天，阿糖胞苷2 g静滴第1天至第5天，G-CSF 300 μg皮下注射）化疗。2015年11月25日复查骨髓：有核细胞增生活跃，原始细胞占9%，POX阴性。2015年11月26日开始第2次FLAG方案化疗。患者目前仍存活，等待造血干细胞移植。

2 讨论

AUL为临床罕见的一类白血病，病例报道少，流行病学特点不详。本病的细胞形态学及细胞化学均无系列分化特征，不表达淋系或髓系特异性抗原。形态学不易分辨，易误诊为急性淋巴细胞白血病。1986 年Raghavachar等[2]提出的AUL诊断标准为：无髓系分化的形态学特征，细胞化学PAS、MPO、NSE阴性，不表达T细胞抗原和B细胞抗原，且cIg表达阴性。2008年版WHO《造血与淋巴组织肿瘤分类》中，AUL被归类为系列不明的急性白血病，并指出白血病细胞一般表达1种某类造血系列膜抗原，缺乏CyCD3 和MPO等T系和髓系特异性标记，无CD19强表达或CyCD22和CyCD79a等B系特异性标记，同时也缺乏巨核细胞和浆细胞样树突细胞等系列特异性标记。原始细胞常表达HLA-DR、CD34和（或）CD38，TDT亦可阳性，未发现有特异的遗传学异常[3]。本次报道的患者临床表现为乏力和发热，血常规提示白细胞增多，伴有贫血和血小板减少，与其他类型的白血病相比临床表现无明显特异性。目前AUL无标准治疗方案。2013年袁芳芳等[4]报道了2例AUL患者，1例患者给予羟基脲片2.0 g口服，每日2次及静脉滴注地塞米松10 mg连续7 d，并联合柔红霉素20 mg 1次，1周后患者病情加重死亡；另1例患者采用DHA方案（柔红霉素+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）化疗，骨髓复查未缓解，后序贯CHAG预激方案化疗。近期张前鹏等[5]报道的2例AUL，1例患者予DAVP方案化疗后骨髓完全缓解，后继续予DAVP方案和HAVP方案化疗，骨髓复查仍维持完全缓解状态；另1例患者行IDA+ FLAG方案化疗，后未再治疗，随访到第6个月时死亡。1992年Von Lindern等[6]在一位AUL患者中鉴定出了SET基因，后有学者发现其与AUL发病相关[7]。SET可以抑制DNA去甲基酶（demethylase）的活性，引起DNA甲基化水平的上升而诱发转录沉默[8]。而5-阿扎胞苷作为DNA甲基化抑制剂已被用于治疗某些恶性血液病。2016年Veronika等[9]报道了1例高剂量化疗难治的AUL儿童经5-阿扎胞苷单药序贯半相合造血干细胞移植后获得了持续缓解。结合本病例，患者首次治疗采用了兼顾髓系和淋系白血病的IA+CTX+VP方案，骨髓未能缓解，后又使用了复发难治AML的FLAG方案治疗，骨髓达到未缓解，提示本病化疗疗效差，需要探索新的治疗药物和方法。

既往形态学FAB分型是急性白血病的基本诊断方法，但有其局限性，特别是对那些形态学和细胞化学表现不典型的病例，随着科学技术的迅速发展，目前已进入了形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学的综合诊断时代。对于AUL应进行全面详尽的各系造血细胞抗原检测，进一步探寻细胞起源和分子生物学发病机制，研究更加有效的治疗方案。

[1]SWERDLOW S H, CAMPO E, HARRIS N L, et al.WHO classifi cation of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M].4th.Lyon: IARC, 2008: 150.

[2]RAGHAVACHAR A, BARTRAM C R, GANSER A, et al.Acute undifferentiated leukemia: implications for cellular origin and clonality suggested by analysis of surface markers and immunoglobulin gene rearrangement[J].Blood, 1986, 68(3): 658-662.

[3]张之南, 郝玉书, 赵永强, 等.血液病学[M].2版.北京: 人民卫生出版社, 2011: 743-744.

[4]袁芳芳, 魏旭东, 尹青松, 等.急性未分化型白血病二例[J].中华血液学杂志, 2013, 34(7): 625.

[5]张前鹏, 韩永胜, 皖湘.急性未分化白血病2例并文献复习[J].安徽医药, 2016, 20(2): 350-351.

[6]VON LINDERN M, VAN BAAL S, WIEGANT J, et al.Can, a purative oncogene associated with myeloid leukemogenesis, may be activated by fusion of its 3’ half to different genes: Characterization of the set gene[J].Mol cell Biol, 1992, 12(8): 3346-3355.

[7]ADACHI Y, PAVLAKIS G N, COPELAND T D.Identifi cation and characterization of SET, a nuclear phosphoprotein encoded by the translocation break point in acute undifferentiated leukemia[J].Biol Chem, 1994, 269(3): 2258-2262.

[8]CERVONI N, DETICH N, SEO S B, et al.The oncoprotein Set/TAF-1 beta, an inhibitor of histone acetyhransferase, inhibits active demethylation of DNA, integrating DNA methylation and transcriptional silencing[J].J Biol Chem, 2002, 277(28): 25026-25031.

[9]VERONIKA P, SAJAD K, GIORGI B, et al.5-Azacitidine monotherapy followed by related haploidentical hematopoietic stem cell transplantation achieves durable remission in a pediatric patient with acute undifferentiatedleukemia refractory to high-dose chemotherapy[J].Pediatr Blood Cancer, 2016, 63(6): 1111-1112.

（本文编辑：丁敏娇）

R511

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.018

2016-08-09

国家自然科学基金资助项目（81502793）；温州市科技局科研基金资助项目（Y20150034）。

陈阳（1987-），男，安徽芜湖人，住院医师，在职硕士生。

陈莉莉，主任医师，Email：15105868468@163.com。