微创钉板系统治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

华　祥,沈　岳，宗兆文，赵玉峰，唐　颖，陈　辉，郭庆山



·论著·

微创钉板系统治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

华祥,沈岳，宗兆文，赵玉峰，唐颖，陈辉，郭庆山

【摘要】目的观察微创钉板系统治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法回顾分析2008年1月～2013年10月收治的61例老年股骨粗隆间骨折患者，男性15例，女性46例； 年龄63～98岁，平均73.3岁。骨折按照AO分型： 31-A1型19例和31-A2型42例。合并内科疾病61例。19例采用经皮加压钢板(PCCP组)固定，42例采用小切口动力髋螺钉(DHS组)固定，术后常规护理并行早期康复训练，观察两组患者手术时间、术中出血量及并发症率。结果PCCP组和DHS组手术时间平均为45.5min和60min，术中出血PCCP组100～150mL，DHS组150～300mL。无严重并发症发生。61例患者均得到随访，时间12～24个月，平均17个月。术后X线片评估均达到或接近解剖复位，术后3个月骨痂生长良好，未出现内置物异常等并发症。根据Harris评分，髋关节功能优良。结论PCCP是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想固定方式之一，而在无法实施PCCP治疗时，小切口置入DHS仍是良好的选择。

【关键词】股骨粗隆间骨折； 螺钉； 钢板； 微创

作者单位： 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心创伤外科

微创手术已成为老年股骨粗隆间骨折重要的治疗手段。笔者2008年1月～2013年10月采用经皮加压钢板(percutaneous compression plate,PCCP)和小切口动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)治疗股骨粗隆间骨折61例，对比两种微创植入钉板系统的治疗效果，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组共61例，男性15例，女性46例； 年龄63～98岁，平均73.3岁。致伤原因： 跌伤53例，道路交通伤6例，坠落伤2例。伤后就诊时间为1～20d。骨折按照AO分型： 31-A1型19例和31-A2型42例。61例均合并内科疾病，其中合并高血压、心血管系统疾病57例，糖尿病23例，脑梗死后遗症2例，肺感染3例，慢性肾功能不全2例。19例采用PCCP固定(PCCP组)，42例小切口DHS固定(DHS组)。

2术前评估与准备

入院后均行患肢持续皮牵引或骨牵引，同时进行详细的体格检查和实验室检查，评估心、脑、肝、肺、内分泌等重要脏器功能，请内科会诊处理并存疾病提高手术的耐受性，请麻醉科、ICU协助围手术期处理。

3手术方法

所有病例均采用局部神经阻滞麻醉，固定患者在牵引床上，髋后部垫高以阻止骨折向后方下沉，在C型臂X线机透视下进行骨折复位，整复后将患肢置外展15°、屈髋10°～15°、稍内旋位以维持骨折复位状态。行PCCP(由意大利OrthopTix Srl公司提供)固定者，第一切口在大腿外侧小粗隆上沿，长约2cm，将钢板连接在导入器上，其锐性下端插入股外侧肌底面直达股骨，C型臂X线机透视下调整钢板使之与股骨干良好贴附。第二切口长约2cm，插入经皮骨钩固定钢板。在股骨颈下缘邻近股骨距植入第一枚股骨颈螺钉，然后通过瞄准装置植入3个骨干自攻螺钉，移除骨钩，植入第二枚股骨颈螺钉，C型臂X线机透视下见位置满意,松开并去除导入器。行DHS(由北京理贝尔公司提供)固定者，先在C型臂X线机透视下置入合适长度的2.5mm导针，自导针上1cm向下做长约4cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，钝性分开部分股外侧肌，用联合绞刀沿导针在股骨颈内开一骨道，置入合适长度髋螺钉，选择3孔接骨板，在切口外垂直骨干方向套入髋螺钉尾端，旋转钢板的同时牵拉切口，套入股外侧肌下至紧贴股骨干，调整位置后拧入其余螺钉和尾帽。活动关节无异常,检查无活动性出血后,冲洗并关闭伤口。

4术后处理

监测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度。当日即鼓励患者行股四头肌锻炼，第2天嘱患者坐起，术后1周下床坐轮椅或在助行器帮助下渐负重，至6～8周根据骨折愈合情况允许完全负重，术后5周内口服利伐沙班10mg/d或皮下注射低分子肝素(克赛40mg/d)。

5观察指标

统计手术时间(从切开皮肤到缝合完成)、失血量和术后6个月内的并发症(肺感染、静脉血栓形成、心血管及泌尿系统并发症等)，放射学评价骨折愈合情况。

结果

本组61例均得到随访，时间12～24个月，平均17个月。手术时间PCCP组平均为45.5min(40～75min)，术中出血约105.5mL(80～150)mL ，DHS组平均约60min(55～90min)，术中出血约165.5mL(150～300)mL。术后当日疼痛者应用静脉镇痛泵治疗并于24h后去除，均再无明显疼痛发生，无感染或血肿发生，1例深静脉血栓形成，积极治疗后治愈，切口均I期愈合。术后当日放射学评估均达到或接近解剖复位，术后3个月复查49例达临床愈合，6例因骨痂生长少，需额外限制负重2～4周，未发现螺钉切割、断钉、松动等并发症。按照Harris髋关节评分(Harris hip score)评估髋关节功能： 优39例，较好9例，良13例。

典型病例： 病例1，患者女性，92岁，平地滑倒导致髋部肿胀疼痛。诊断： (1) 右股骨粗隆间骨折(AO 31-A2.3型)； (2) 重度骨质疏松症； (3) 冠状动脉硬化性心脏病(慢性心肌缺血、频发室早)； (4) 高血压病Ⅲ级； (5) 慢性肾脏病。伤后第2天手术，取股外侧上段2个2cm长切口，置入PCCP钢板(图1a)。术中出血80mL，术后肢体无肿胀，复查X线片示复位满意，钢板位置标准(图1b)，1周后在助行器保护下行走，术后3个月评估髋关节功能恢复优。

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图1a.经股外侧小切口插入钢板; b.髋部正位片示复位及钢板位置良好

病例2,患者女性，77岁。诊断： (1) 左股骨粗隆间骨折(AO 31-A2.1型)； (2) 双膝关节重度骨性关节炎； (3) 高血压病Ⅲ级(极高危)； (4) 重度骨质疏松症。入院后予下肢皮牵引，完善术前检查和评估，在局部神经阻滞麻醉下行小切口DHS内固定术(图2a)，骨折复位良好(图2b)，术后3个月评估髋关节功能恢复优。

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图2a.股外侧小切口长约4cm，置入DHS钢板； b.术后髋部正位片，示骨折解剖复位，钢板螺钉位置良好

讨论

老年股骨粗隆间骨折的治疗仍然是个棘手问题，骨折的同时多有较多、较重的并存疾病[1]，非手术治疗卧床时间长、并发症多、死亡率高，故目前多主张内固定治疗，以降低死亡率和减少髋内翻及肢体缩短的发生。传统内固定手术方法创伤大，出血多，髋部骨折微创治疗技术因出血少、术后疼痛轻、并发症低、功能恢复快等优点，近年来在现代创伤骨科中发展迅速，使改善患者术后生理状态，降低围术期并发症和死亡率成为可能[2]。

手术治疗粗隆间骨折的主要目的，是通过使骨折端解剖或近似解剖复位以重建静力稳定性，恢复髋部功能[3]。重建稳定性有赖于内植物稳定，比较好的内植物和内固定方式应该在提供良好的稳定性、减少临床失败率的同时，能够通过微创的手术方式减少失血、感染和其他伤口问题[4-5]。

DHS是最常用的粗隆间骨折内植物，甚至一度被作为治疗的“金标准”。常规手术过程中需要将股外侧肌切开约10cm，切口大，出血多，组织损伤重，常加重老年并存疾病。本组手术中本着微创操作的理念，通过4cm长小切口旋转插入钢板，创伤小，出血少(150～300mL)。手术操作简便，时间短，本组平均约60min，能达到早期功能锻炼的目的，康复快，并发症少。在未开展PCCP手术的医院或针对低收入群体，小切口DHS内固定具有一定的参考价值。动力髋螺钉最常见的失败原因是螺钉切割股骨颈；在股骨颈内的单螺钉也不能提供足够的旋转稳定性；外侧皮质上的开口较大使应力集中，可能会导致外侧皮质骨折和大转子明显移位；过大的螺钉滑动还可能导致骨折远端内移，甚至在负重时塌陷。这些并发症可能不会明显影响骨折治疗，但在行走和康复训练过程中会产生明显的疼痛。

PCCP在20世纪90年代后期由以色列骨科医师Gotfried推广应用[6]，是一个双轴线、小侵入的内植物，有2个平行股骨颈螺钉，可以承受较高的旋转暴力，提供旋转稳定性，由于螺钉直径较小使外侧皮质得到保护，可有效防止骨折移位并能允许立即完全负重[5]。PCCP的植入采取了经皮微创技术，能够有效保护骨折端血运，防止骨折断端血肿丢失，明显减少出血，减轻软组织损伤，降低术后疼痛和死亡率，术后疼痛较小，康复锻炼时间较早[7]。术中仅采用2个2cm的切口，出血80～150mL，平均手术时间45.5min，近似其他作者报告的结果[8]。在临床应用中，笔者发现该方法操作比较简单，学习曲线短，经过少量手术病例的实践，即可被主治医师甚至是高年住院医师掌握，几乎不需要额外的学习培训过程，易于在各级医院推广应用。

本组手术病例，高度重视各种并存疾病的治疗和并发症的预防，采用术前、术后多学科联合诊疗的综合方案，更关注患者的全身状态和各个脏器功能的维持和调节，比较有效和全面。1例深静脉血栓形成积极治疗后好转，未出现其他严重并发症。笔者认为，为降低术中风险，高龄患者应尽量缩短麻醉时间和手术时间，与之相比，骨折的解剖复位并不是最重要的，本组病例并未过多浪费时间在解剖复位上。

本组病例的治疗结果表明，PCCP手术具有切口小、出血少、手术时间短、术后功能恢复好等特点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想固定方式之一，尤其适用于有较多较重并存疾病的老年患者。而目前仍然不能完全否定DHS的传统治疗地位，在无法实施PCCP治疗时，小切口置入DHS仍然是一个良好的选择。治疗粗隆间骨折的髓内植入物也是临床常用的方法，但越来越多的作者认为，髓内固定使组织损伤较重(扩髓)，出血较多，输血率相对较高[9-10]，因此，髓内固定的手术过程不能被看作是“真正的微创”，至少在老年骨质疏松病例，其与PCCP哪种具有更多的优势仍需要进一步的临床比较和验证。

因此，对于股骨粗隆间骨折，只要本着微创治疗的整体观念，可以结合现有医疗条件、患者个性化特点等综合考虑，不必一味追求新颖、高精尖的内固定器械或手术方法。

参考文献：

[1] Morris AH,Zuckerman JD.National consensus conference on improving the continuum of care for patients with hip fracture[J].J Bone Joint Surg,2002，84A:670-674.

[2] Guo QS,Shen Y,Zong ZW,et al.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures: a prospective randomized study[J].J Orthop Sci,2013,18(6):977-986.

[3] Parker MJ.The management of intracapsular fractures of the proximal femur[J].J Bone Joint Surg,2000,82(7):937-941.

[4] Brandt SE,Lefever S,Janzing HMJ,et al.Percutaneous compression plating (PCCP) versus the dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures: preliminary results[J].Injury,2002,33(5):413-418.

[5] Janzing HM,Houben BJ,Brandt SE,et al.The Gotfried percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures: minimal invasive treatment reduces operative time and postoperative pain[J].J Trauma,2002,52(2):293-298.

[6] Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):490-495.

[7] Matot I,Oppenheim-Eden A,Ratrot R,et al.Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia[J].Anesthesiology,2003,98(1):156-153.

[8] Peyser A,Weil Y,Brocke L,et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2005,36(11):1343-1349.

[9] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,2001,15(6):394-400.

[10] Dujardin FH,Benez C,Polle G,et al.Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive static nail in fractures of the trochanteric area: preliminary results[J].J Orthop Trauma,2001,15(6):401-406.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical observation of femoral intertrochanteric fractures treated with the minimally invasive screw plate system in the elderly

HUAXiang,SHENYue,ZONGZhao-wen,ZHAOYu-feng,TANGYing,CHENHui,GUOQing-shan

(Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of minimally invasive internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. MethodsSixty one elderly patients from Jan.2008 to Oct.2013 were included in the study,including 15 males and 46 females with an average age of 73.3(63-98) years. According to AO classification,19 were Type 31-A1 and 42 were 31-A2. All cases were associated with medical diseases. Ninteen cases were treated with PCCP,42 cases with DHS through small incision. Routine nursing and early recovery exercise were carried out. ResultsThe average surgical time for PCCP and DHS was 45 minutes and 60 minutes,respectively,and the perioperative blood loss ranged from 100mL to 150mL in the PCCP group and 150mL to 300mL in the DHS group. No severe complications were recorded. X-ray radiograph showed that anatomic or near anatomic reduction of the fracture was achieved. The functional recovery was excellent or good. ConclusionUsing percutaneous compression plating in the treatment of elderly intertrochanteric fractures is an ideal method of fixation. While PCCP is impracticable,the percutaneous fixation with DHS is still a good choice.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; screw; plate; minimally invasive

(收稿日期：2014-11-02； 修回日期： 2015-05-04)

通讯作者：郭庆山，E-mail:dr.guoqingshan@163.com

基金项目：国家科技支撑计划(2012BAI11B01)；国家科技惠民计划(2013GS500101)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.003

文章编号：1009-4237(2016)02-0072-03